文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘 鋒

楊杰孚教授主持學(xué)術(shù)講座

第32 屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)（GW-ICC 2021） 暨亞洲心臟病大會(huì)2021，10月27日—31日以線上會(huì)議形式在北京舉行，本屆長(zhǎng)城會(huì)開設(shè)了34 個(gè)直播頻道，涵蓋了高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）、心血管影像、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域的精彩學(xué)術(shù)內(nèi)容。中國工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所所長(zhǎng)韓雅玲教授在開幕致辭中表示，長(zhǎng)城會(huì)已經(jīng)從最初百人的介入培訓(xùn)會(huì)議發(fā)展成為覆蓋亞太、享譽(yù)全球的萬人學(xué)術(shù)盛會(huì)，從單一學(xué)科發(fā)展為多學(xué)科融合的綜合性醫(yī)學(xué)盛宴，從單一的傳統(tǒng)會(huì)議發(fā)展為集合網(wǎng)絡(luò)直播、多媒體互動(dòng)、數(shù)字化管理為一體的立體會(huì)議，長(zhǎng)城會(huì)在我國心血管領(lǐng)域乃至國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中樹立起了獨(dú)具一格的“長(zhǎng)城豐碑”。

心衰因其高患病率、 高死亡率、高醫(yī)療負(fù)擔(dān)已成為我國的重要的公共健康問題之一，北京大學(xué)及北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授、北京醫(yī)院心內(nèi)科首席專家楊杰孚教授在長(zhǎng)城會(huì)上做了題為“中國心力衰竭流行病學(xué)、病因及診療現(xiàn)狀”的學(xué)術(shù)報(bào)告。楊杰孚教授強(qiáng)調(diào)，我國心衰發(fā)生率居高不下，心衰患者的治療現(xiàn)狀與指南推薦存在較大差距，心衰防控仍面臨巨大的挑戰(zhàn)，要通過加強(qiáng)心衰中心建設(shè)來提高心衰防控防控水平，推動(dòng)分級(jí)診療“落地”。

穩(wěn)步推進(jìn)心衰中心建設(shè)

楊杰孚教授首先介紹說，我國心衰發(fā)生率居高不下，25 歲以上患病率達(dá)到1.1%，心衰患者總數(shù)超過1200 萬，其中射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者占比較大。射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）、HFpEF的病因、合并癥和臨床特征有所不同，老年心衰淀粉樣變發(fā)生率高，常常誤診或漏診。造成我國心衰患病率高的原因多樣，主要病因?yàn)楦哐獕杭肮谛牟?，人口老年化的加劇、龐大的心衰高危人群、心肌埂死救治能力不足，以及?duì)慢性腎病患者、高血壓患者、糖尿病患者、心肌梗死患者如果不進(jìn)行早期干預(yù)，最終都可能發(fā)展成為心衰。

楊杰孚教授介紹，“中國心衰中心注冊(cè)研究”分析了我國心衰患者的病因、并發(fā)癥、臨床特點(diǎn)及治療情況，發(fā)現(xiàn)了真實(shí)世界臨床實(shí)踐與指南推薦之間的差距，為改善我國心衰防治提供參考。研究發(fā)現(xiàn)，中國住院心力衰竭患者LVEF 平均為 （46±14）%，HFpEF 占43%，HFrEF 占35%，HFmEF 占22%。中國住院心衰患者平均年齡（67.9±13.6）歲，高于China-HF 的64.8 歲，老年心衰患者超過四分之三，80 歲以上高齡心衰患者占21.8%。中國住院心力衰竭患者的病因主要為高血壓和冠心病，瓣膜性心臟病比例較低，擴(kuò)張型心肌病比例與China-HF 相似。HFrEF 組主要病因?yàn)楣谛牟?，?7.8%，高血壓占47.1%，擴(kuò)張型心肌病占31.4%；HFpEF 患者合并高血壓者較多，與國外研究結(jié)果相似；冠心病在HFmEF 組中最為常見，因此對(duì)HFmEF 患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈疾病篩查具有重要意義。

研究顯示，我國住院心衰患者HFpEF 組和HFmEF 組的靜脈正性肌力藥物使用比例不高，分別為15.6%和20%，應(yīng)當(dāng)引起重視。心衰患者的治療現(xiàn)狀與指南推薦存在較大差距，雖然β 受體阻斷劑及RAAS 抑制劑使用率顯著增高，但劑量變?。蝗┕掏荏w阻斷劑使用率偏高，心率偏快，患者再住院率高，心衰患者的非藥物(ICD、CRT/D)比例很低，我國心衰防控仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。

楊杰孚教授強(qiáng)調(diào)，要通過心衰中心建設(shè)來推動(dòng)心衰防控和分級(jí)診療，心衰中心建設(shè)的目的是提高各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生的心衰診治水平，建立心衰分級(jí)防控體系，促進(jìn)不同醫(yī)院間心衰診療的“同質(zhì)化”，建立醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。我國自2017年開始籌建心衰中心，4年來用指南、制度、國家文件、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、流程等，正在逐步構(gòu)建起全國心衰一體化防控體系，有力提升了我國心衰規(guī)范診療水平。

楊杰孚教授介紹，2017年7月—12月，心衰中心認(rèn)證委員會(huì)成立，同年制定了《心衰中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》。2018年1月—12月，第一批50 家單位通過認(rèn)證授牌，15 家心衰中心示范基地獲得授牌，第二批次48 家單位通過認(rèn)證授牌，中國心衰中心地圖重磅發(fā)布。2019年1月—12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《心力衰竭分級(jí)診療技術(shù)方案》，全年兩批次共117 家心衰中心及35 家基層心衰中心通過認(rèn)證授牌，中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)正式發(fā)布心衰中心標(biāo)準(zhǔn)版/基層版建設(shè)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，中國心衰中心聯(lián)盟成立。2020年1月—12月，心衰中心心衰質(zhì)控平臺(tái)、 隨訪小程序上線，《中國心衰中心質(zhì)控指標(biāo)和考核辦法（第一版）》發(fā)布，心衰中心地市級(jí)聯(lián)盟建設(shè)啟動(dòng)，全年兩批次共112 家心衰中心及65 家基層心衰中心通過認(rèn)證授牌。2021年1月—5月，24 個(gè)心衰中心地市級(jí)聯(lián)盟建設(shè)啟動(dòng)，《中國心力衰竭診斷與治療質(zhì)量評(píng)價(jià)和控制指標(biāo)專家共識(shí)》發(fā)布，心衰中心再認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，心衰中心再認(rèn)證工作正式啟動(dòng)，《中國心衰中心數(shù)據(jù)管理辦法》發(fā)布，85 家單位通過第七批次心衰中心認(rèn)證。

楊杰孚教授介紹，在心衰中心認(rèn)證專家委員會(huì)的指導(dǎo)和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和共同努力下，截至2021年8月，心衰中心共完成7個(gè)批次的認(rèn)證工作，目前共有注冊(cè)建設(shè)單位1746 家，其中通過認(rèn)證512 家，示范基地50 家，成立了23個(gè)省級(jí)聯(lián)盟和十余個(gè)地市級(jí)聯(lián)盟，同時(shí)心衰中心正在積極推進(jìn)質(zhì)控工作。2021年心衰中心將繼續(xù)圍繞體系拓展、加強(qiáng)質(zhì)控、分級(jí)診療、培訓(xùn)建設(shè)、健康教育等多方面開展工作，讓心衰中心建設(shè)成果惠及更多地區(qū)和患者。

最新ESC 心衰指南解讀

2016年以來國內(nèi)外心衰領(lǐng)域研究獲得了很多新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在8月27日舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，正式頒布了診斷和治療急性和慢性心力衰竭的最新更新版ESC 心衰指南 （簡(jiǎn)稱“新指南”），新指南同時(shí)在《歐洲心臟雜志》上發(fā)表，新指南的發(fā)布受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。新指南更新的主要內(nèi)容包括：重新定義了HFmrEF；對(duì)HFrEF 簡(jiǎn)化了治療策略，并提出根據(jù)不同表型即不同病因和合并癥進(jìn)行治療；對(duì)急性心衰提出了新的分類和治療策略，同時(shí)根據(jù)最新的研究證據(jù)分別在藥物治療和器械治療等方面進(jìn)行了更新。

楊杰孚教授介紹，新指南首先對(duì)HFmrEF 的定義進(jìn)行了更新。2016年ESC 指南首次將LVEF 40%～49%的心衰定義為射血分?jǐn)?shù)中間值（mid-range）的心衰（HFmrEF），并指出其臨床特征、病理生理學(xué)特點(diǎn)和治療策略還需進(jìn)一步研究。隨著近年來CHARM、TOPCAT 和PARAGON-HF 研究結(jié)果的公布，新指南將HFmrEF 定義為射血分?jǐn)?shù)輕度下降（mild-reduced）的心衰，治療上更傾向于HFrEF，并首次對(duì)HFmrEF 進(jìn)行了藥物推薦。對(duì)于有充血癥狀和體征的紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFmrEF 患者，利尿劑作為Ⅰ類推薦（C 級(jí)）；能夠改善HFrEF 預(yù)后的ACEI/ARB/ARNI、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑均可考慮用于治療HFmrEF（Ⅱb，C 級(jí)）。

其次，新指南對(duì)HFrEF 治療推薦進(jìn)行了更新。在藥物方面方面強(qiáng)調(diào)藥物治療是HFrEF 的基石，ACEI/ARNI、β 受體阻滯劑、 醛固酮受體拮抗劑仍是治療HFrEF 經(jīng)典基礎(chǔ)用藥。隨著近年來SGLT2i相關(guān)研究的公布，用于糖尿病治療的SGLT2i 正逐漸成為治療心力衰竭和腎臟疾病的藥物，EMPEROR-Reduced 和DAPA-HF 研究均顯示，SGLT2i 顯著減少心血管死亡或心衰住院新。新指南建議，無論HFrEF 是否合并糖尿病，除非有禁忌證或不耐受SGLT2i（恩格列凈、達(dá)格列凈）均可應(yīng)用于HFrEF的治療（Ⅰ，A 級(jí)），這也標(biāo)志著心衰治療由“金三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶滤穆?lián)”，同時(shí)SGLT2i 能額外減輕充血癥狀。此外基于VICTORIA 試驗(yàn)結(jié)果，新指南推薦，NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)已經(jīng)接受心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，仍出現(xiàn)心衰惡化的HFrEF 患者可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B 級(jí)）。新指南中提出的HFrEF“新四聯(lián)”方案并未指明這些藥物的應(yīng)用順序，更多強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用。新指南同時(shí)建議應(yīng)根據(jù)不同病因和合并癥選擇合適的治療方案，如根據(jù)是否合并鐵缺乏、腫瘤、糖尿病等提出新的治療決策，在鐵缺乏方面新指南特別推薦所有心衰患者均應(yīng)篩查是否存在鐵缺乏，同時(shí)建議當(dāng)有缺鐵證據(jù)時(shí)應(yīng)考慮靜脈補(bǔ)鐵。

第三，在非藥物方面方面，對(duì)于非缺血病因，規(guī)范化藥物治療大于3 個(gè)月，EF 仍低于35%的心衰患者，新指南將ICD 植入推薦級(jí)別由Ⅰ類降為Ⅱa 類。對(duì)竇性心律，LBBB 且QRS130 ～149 ms 的EF 低于35%的患者，CRT 植入推薦級(jí)別也由Ⅰ類降為Ⅱa 類。對(duì)已植入傳統(tǒng)起搏器/ICD，EF 低于35%，心衰標(biāo)準(zhǔn)治療仍有惡化的患者可升級(jí)CRT，推薦級(jí)別由Ⅱb 升為Ⅱa 類。對(duì)藥物治療無效，繼發(fā)性中重度二尖瓣返流，解剖條件合適的部分HFrEF 患者應(yīng)考慮經(jīng)皮緣對(duì)緣二尖瓣修復(fù)術(shù)。對(duì)于陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)與心衰癥狀惡化有明確聯(lián)系的情況下，藥物治療效果欠佳，可考慮導(dǎo)管消融術(shù)來預(yù)防或治療房顫，證據(jù)級(jí)別由Ⅱb 提高至Ⅱa 類。

楊杰孚教授介紹，HFpEF 治療近年來進(jìn)展不多，新指南強(qiáng)調(diào)了應(yīng)重點(diǎn)篩查并治療病因、心血管及非心血管合并癥。但由于新指南頒布早于2021ESC年會(huì)后續(xù)公布的EMPEROR-Preserved 研究，因此對(duì)于HFpEF 的藥物治療SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究結(jié)果顯示，無論是否有糖尿病恩格列凈均可降低心血管死亡和心衰住院，這一發(fā)現(xiàn)堪稱是里程碑式研究，在后續(xù)的DELIVER 研究中達(dá)格列凈能否重復(fù)該結(jié)果值得關(guān)注。

此外，新指南還特別指出應(yīng)在患者出院前評(píng)估容量狀態(tài)并優(yōu)化治療，出院前使用或優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)治療方案并應(yīng)在出院后1～2 周早期隨訪。在心衰的預(yù)防和監(jiān)測(cè)方面，新指南給出了患者自我管理、家庭管理和門診隨訪管理策略，推薦患者參加心衰管理項(xiàng)目來降低心衰入院和死亡率。最后，新指南將急性心衰按4 個(gè)不同臨床表現(xiàn)分為急性失代償性心衰、 急性肺水腫、孤立性右心衰竭及心源性休克，針對(duì)不同類型的心衰推薦了相應(yīng)的管理流程。

聚焦臨床難點(diǎn)問題

心衰患者常合并多個(gè)系統(tǒng)疾病，如各種心律失常、瓣膜病、呼吸睡眠暫停、COPD、 肺動(dòng)脈高壓、糖尿病、腎功能不全等，心衰合并癥不僅在臨床常見且往往處理起來十分棘手。南京市第一醫(yī)院張航教授在題為 “防于無形，制其未亂——心衰患者心臟猝死的預(yù)警與防治”的報(bào)告中介紹，心衰患者年猝死率約為3.3%，如何預(yù)防心衰患者猝死十分重要。張航教授認(rèn)為，應(yīng)對(duì)肥厚型心肌病、心臟結(jié)節(jié)病、 致心律失常性右室心肌病、神經(jīng)肌肉疾病患者進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，改善心功能治療心衰應(yīng)使用利于左室重構(gòu)的藥物或器械。2021年ESC 心衰指南推薦對(duì)于有適應(yīng)證的HFrEF 心衰患者，CRT 植入可作為猝死一級(jí)預(yù)防治療；既往無室性心律失常的非缺血性心肌病患者可考慮心臟再同步起搏（CRT-P）而非心臟再同步除顫（CRT-D）。

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院李廣平教授介紹了運(yùn)用心肌標(biāo)記物聯(lián)合影像學(xué)手段早期預(yù)警免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)心臟毒性。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）是目前非常有前景的抗腫瘤治療藥物之一，但在給腫瘤患者帶來生的希望的同時(shí)臨床必須注意到其心血管毒性。李廣平教授詳細(xì)介紹了ICIs 心血管毒性的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、血清標(biāo)志物、ICIs 心臟毒性致病機(jī)制、ICIs 心臟不良事件的診斷及監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了ICIs 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別和干預(yù)的重要性。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院曹秋梅教授分享了“心力衰竭患者利尿劑抵抗的處理策略”，介紹了容量評(píng)估的規(guī)范流程、利尿劑治療的目標(biāo)、利尿劑抵抗的評(píng)估及處理。曹秋梅教授指出，利尿劑療效評(píng)估應(yīng)監(jiān)測(cè)凈出水量和體重、尿鈉排泄水平等，這有助于發(fā)現(xiàn)利尿劑抵抗和及時(shí)調(diào)整利尿劑治療方案，臨床上應(yīng)先判斷是否為真正的利尿劑抵抗，鑒別是否存在血容量不足、袢利尿劑超過閾劑量、合并腎損傷、使用非甾體消炎藥、低蛋白血癥等情況。

心力衰竭是各種心血管疾病的終末狀態(tài)，除了傳統(tǒng)的藥物治療以外非藥物檢查及治療近年來逐漸受到關(guān)注。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院傅國勝教授介紹了缺血性二尖瓣返流（IMR）合并心力衰竭的評(píng)估和處理策略。傅國勝教授從二尖瓣復(fù)合體的精細(xì)結(jié)構(gòu)、二尖瓣返流分型等基礎(chǔ)知識(shí)開篇，隨后詳細(xì)介紹了IMR 的病因、 流行病學(xué)、 病理生理機(jī)制及診療策略。傅國勝教授指出，急性心梗是IMR重要病因，雖然瓣膜本身未發(fā)生病變，但是缺血導(dǎo)致的心室重構(gòu)及隨后產(chǎn)生的變化將會(huì)影響二尖瓣的結(jié)構(gòu)與功能。傅國勝教授在詳細(xì)解讀了指南中IMR 合并心衰的治療推薦后強(qiáng)調(diào)，需及時(shí)評(píng)估有無再血管化指征，必要時(shí)行外科手術(shù)或介入治療恢復(fù)心肌血運(yùn)，改善心肌缺血，此外需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估是否適合經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。

北京大學(xué)第三醫(yī)院張福春教授介紹了心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)處方，張福春教授指出心力衰竭致殘率、死亡率、再住院率高，給患者健康與社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來很大負(fù)擔(dān)，以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的非藥物治療是慢病管理不可或缺的組成部分。對(duì)心衰患者而言改善生活質(zhì)量是重要的預(yù)后指標(biāo)之一，患者可以耐受的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是重要治療手段，樹立康復(fù)理念對(duì)于心衰綜合管理有重要意義。阜外華中心血管病醫(yī)院張靜教授用精彩的病例分別介紹了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧和（ECMO）的臨床應(yīng)用，經(jīng)皮左室輔助裝置（LVAD）、IMPELLA心室輔助裝置等機(jī)械循環(huán)輔助裝置的工作原理及在重癥心衰患者中的應(yīng)用。

為表彰和鼓勵(lì)2020年在心血管研究領(lǐng)域、控?zé)?、臨床實(shí)踐方面表現(xiàn)突出的個(gè)人和集體，在本屆長(zhǎng)城會(huì)開幕式上，長(zhǎng)城會(huì)候任主席、南京市第一醫(yī)院的陳紹良教授為長(zhǎng)城青年醫(yī)師獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)代表佟偉醫(yī)生頒發(fā)了長(zhǎng)城青年醫(yī)師獎(jiǎng)；長(zhǎng)城會(huì)創(chuàng)始主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院的胡大一教授為董建增教授頒發(fā)了“控?zé)焸€(gè)人先鋒獎(jiǎng)”，為汝陽縣人民政府頒發(fā)了“控?zé)熂w先鋒獎(jiǎng)”；大會(huì)前任主席、天津市胸科醫(yī)院的叢洪良教授為長(zhǎng)城最佳病例獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)選手頒發(fā)了最佳導(dǎo)師獎(jiǎng)、最佳指導(dǎo)教師獎(jiǎng)和最佳病例匯報(bào)獎(jiǎng)。