韋小見， 王澤宇， 邱福平， 王志鋼， 趙曉龍， 陳德建

江北人民醫(yī)院 骨科，江蘇 南京 210048

脛骨近端骨折約占脛骨干骨折的5%，與遠(yuǎn)端骨折相比，脛骨近端骨折尤其是移位骨折，多伴隨軟組織、血管損傷，治療難度更大[1]。近年來，臨床對(duì)骨折患者皮膚軟組織及骨血運(yùn)重要性的認(rèn)知逐漸提高，使髓內(nèi)釘在脛骨近端骨折中的應(yīng)用日益廣泛[2-3]。本研究旨在比較髓內(nèi)釘聯(lián)合小鋼板與阻擋釘治療脛骨近端骨折的骨折愈合與下肢力線恢復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江北人民醫(yī)院自2018年6月至2020年6月收治的106例脛骨近端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確外傷史，經(jīng)X線顯示脛骨近端骨皮質(zhì)不連續(xù)，并可明確骨折類型與移位情況；術(shù)前膝關(guān)節(jié)正常，無脛骨畸形；單側(cè)骨折，骨折發(fā)生在1周內(nèi)；年齡18～60歲，可耐受手術(shù)；完成12個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折或有下肢骨折手術(shù)史者；伴骨筋膜室綜合征、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；骨骺未閉合或髓腔狹小無法使用髓內(nèi)釘者；要求保守治療者；伴精神性疾病及惡性腫瘤者；手術(shù)禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各53例。A組：男性30例，女性23例；平均年齡(38.68±5.29)歲；骨折時(shí)間(2.11±0.82)d。B組：男性28例，女性25例；平均年齡(37.39±5.44)歲；骨折時(shí)間(1.98±0.76)d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組采取髓內(nèi)釘聯(lián)合小鋼板治療。A組患者全身麻醉，取仰臥位，將患側(cè)臀部墊高。于小腿近端內(nèi)后側(cè)骨折部位做長(zhǎng)度6 cm左右的切口，逐層切開使骨折斷端顯露，避免大范圍剝離骨膜，可辨明骨折復(fù)位解剖關(guān)系即可。直視下復(fù)位，將預(yù)先塑形的重建鎖定接骨板(5～6孔、3.5 mm)置于脛骨后內(nèi)側(cè)，依次擰入單皮質(zhì)鎖定螺釘，透視確定復(fù)位及固定情況后關(guān)閉切口。于髕前下入路，正中位置將髕韌帶劈開，清理髕下脂肪墊使脛骨平臺(tái)斜坡得以顯露，透視下定位進(jìn)釘點(diǎn)(軟骨前中線、略高于脛骨結(jié)節(jié))。沿導(dǎo)針方向開孔，將擴(kuò)髓長(zhǎng)導(dǎo)針插入后逐級(jí)擴(kuò)髓，順導(dǎo)針置入合適的髓內(nèi)釘，使髓內(nèi)釘尖部盡量接近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，完成交鎖釘交鎖、安裝尾帽，生理鹽水沖洗后留置引流管，逐層縫合切口。B組采取髓內(nèi)釘聯(lián)合阻擋釘治療。B組患者全身麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)臀部。正中位置將髕韌帶劈開，清理髕下脂肪墊使脛骨平臺(tái)斜坡得以顯露，透視下定位進(jìn)釘點(diǎn)。沿導(dǎo)針方向開孔，插入手指復(fù)位器，對(duì)斷端正側(cè)位進(jìn)行透視觀察，根據(jù)內(nèi)外、前后成角情況移除手指復(fù)位器并在恰當(dāng)位置鉆入克氏針(2.5 mm)作臨時(shí)阻擋釘，手指復(fù)位器再次插入并透視，調(diào)整阻擋釘位置，后續(xù)操作同A組。兩組患者術(shù)后均抬高患肢，結(jié)合切口引流情況，采用頭孢一代抗生素24～48 h預(yù)防感染。第2天，拔除引流管，拍攝患側(cè)脛骨全長(zhǎng)前后位及側(cè)位X線影像。術(shù)后3 d，復(fù)查X線影像，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行患膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周傷口拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、耗材費(fèi)用、住院時(shí)間)、術(shù)后1個(gè)月的下肢力線(側(cè)方移位、前后移位、冠狀面成角、矢狀面成角)、骨折恢復(fù)情況(下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間)、術(shù)后1年的患肢優(yōu)良率，以及不良事件發(fā)生情況。采用Freedmanand Johnson法測(cè)量脛骨冠狀面上的內(nèi)外翻畸形及矢狀面上的前后成角畸形。以冠狀面、矢狀面上成角>5°判定為復(fù)位不良[4]。骨折愈合的臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]：無局部壓痛與叩擊痛；無局部異常活動(dòng)；下肢不扶拐可連續(xù)步行至少3 min；X線影像示骨折線模糊，可見連續(xù)骨痂且骨小梁通過骨折線。于隨訪1年后采用Johner-Wruhs評(píng)分評(píng)估兩組患者患肢功能情況，包括骨折愈合情況、血管損傷情況、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 A組患者的手術(shù)時(shí)間短于B組，切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、耗材費(fèi)用及住院時(shí)間均多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者下肢力線比較 A組患者術(shù)后1個(gè)月的側(cè)方移位、前后移位、冠狀面成角、矢狀面成角均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者骨折恢復(fù)情況比較 兩組患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者功能恢復(fù)比較 A組：優(yōu)34例，良15例，中4例。B組：優(yōu)30例，良16例，中7例。A組、B組患者術(shù)后1年的患肢優(yōu)良率分別為92.45%(49/53)、86.79%(46/53)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 A組：3例畸形愈合，1例感染。B組：1例畸形愈合，2例骨折不愈合，2例內(nèi)固定物斷裂，1例感染。A組、B組患者不良事件發(fā)生率分別為7.55%(4/53)、11.32%(6/53)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

脛骨近端骨折的外側(cè)單一鋼板固定的穩(wěn)定性較差，且易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形；而雙側(cè)鋼板固定需廣泛剝離軟組織，軟組織并發(fā)癥較多。組合式外固定支架固定可適用于Gustilo-AndersonⅡ級(jí)及以上開放性骨折，但術(shù)后針道感染風(fēng)險(xiǎn)較高，而外固定架近端的入點(diǎn)緊鄰關(guān)節(jié)，不利于患者的術(shù)后功能鍛煉[6]。近年來，髓內(nèi)釘在大部分股骨干及脛骨干骨折患者中獲得廣泛應(yīng)用，但對(duì)脛骨近端骨折而言仍有較大挑戰(zhàn)性。國(guó)外研究證實(shí)，髓內(nèi)釘主釘插入位置與骨折端的距離較遠(yuǎn)，減輕了對(duì)骨塊血運(yùn)的影響[7]。髓內(nèi)釘是中心化置入，尤其帶鎖髓內(nèi)釘提高了軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，在生物力學(xué)方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折后因發(fā)生外翻畸形、向前成角畸形的畸形愈合率高達(dá)80%，原因考慮與膝關(guān)節(jié)在高屈曲位時(shí)脛骨近端前側(cè)的髕腱及內(nèi)側(cè)鵝足牽拉有關(guān)，因此在準(zhǔn)確進(jìn)釘后，采用組合固定技術(shù)避免移位和成角畸形成為脛骨近端骨折的首選固定方案[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的手術(shù)時(shí)間短于B組，切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、耗材費(fèi)用及住院時(shí)間均多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？紤]與髓內(nèi)釘固定前對(duì)骨折進(jìn)行了開放直視下復(fù)位并固定有關(guān)，有利于減少透視次數(shù)有關(guān)[10]。髓內(nèi)釘聯(lián)合小鋼板在術(shù)中需額外的切口顯露及內(nèi)固定，會(huì)破壞局部皮膚靜脈，從而影響血液回流，所以術(shù)中失血增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)[11]。而B組由于無需進(jìn)行開放直視下復(fù)位，因此手術(shù)切口減小，手術(shù)創(chuàng)傷減輕，所以阻擋釘?shù)男g(shù)中失血量、住院時(shí)間均較A組降低。在下肢力線方面，髓內(nèi)釘聯(lián)合小鋼板在直視下復(fù)位，通過牽引、翹撥等復(fù)位技術(shù)，恢復(fù)患肢長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)和力線，維持適當(dāng)、穩(wěn)定的固定，因此有利于更好地恢復(fù)解剖力線[12]，最大限度地減少移位和成角。以往研究認(rèn)為，阻擋釘與小鋼板相比的手術(shù)創(chuàng)傷更輕，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)及骨折更快愈合[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者下地行走時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間、骨折骨性愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與髓內(nèi)釘附加小鋼板雖然需要開放復(fù)位，但復(fù)位時(shí)對(duì)骨膜進(jìn)行了充分保護(hù)，且重建鎖定接骨板預(yù)先塑形，可發(fā)揮內(nèi)支架作用，對(duì)骨血運(yùn)的破壞減輕有關(guān)[14-16]。在髓內(nèi)釘插入前關(guān)閉了小鋼板切口，避免了擴(kuò)髓時(shí)產(chǎn)生的骨碎屑及生長(zhǎng)因子的流失，未破壞骨愈合的內(nèi)在因素，與阻擋釘可同視為微創(chuàng)操作，為骨折愈合提供了良好的生物環(huán)境[17-18]，下地行走、完全負(fù)重及骨折愈合時(shí)間均較為接近。兩組患者術(shù)后1年的患肢優(yōu)良率與不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與兩種手術(shù)方案均符合BO原則，且強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)或無創(chuàng)操作，不過分追求解剖復(fù)位，術(shù)中較好地保護(hù)了骨折端軟組織及血供，最大限度地降低了骨折端血管及骨膜損傷有關(guān)[19]。

綜上所述，髓內(nèi)釘附加小鋼板或阻擋釘治療脛骨近端骨折均可使骨折愈合，患肢功能恢復(fù)良好。其中髓內(nèi)釘結(jié)合阻擋釘?shù)馁M(fèi)用更低、住院時(shí)間更短；而髓內(nèi)釘附加小鋼板則可達(dá)到更好的下肢力線恢復(fù)。