張 強， 梁國標， 王曉剛， 高 旭， 陳立剛， 于春泳

1.聯(lián)勤保障部隊第九六一醫(yī)院 神經外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經外科，遼寧 沈陽 110016

頸動脈體瘤屬于富血性腫瘤，發(fā)生率較低，在頭頸部副神經節(jié)瘤中占比約60%，以頸部出現無痛性包塊為主要表現，隨著病變組織體積不斷增加，易伴隨血管壓迫及局部神經壓迫等癥狀出現[1-2]。頸動脈體瘤以良性腫瘤為主，惡變率達到5%左右，且頸動脈體瘤一旦破裂出血，會對患者生命安全造成威脅，因此需及時給予治療[3]。外科手術為臨床治療復雜頸動脈體瘤的“金標準”，但復雜頸動脈體瘤所處方位十分特殊，靠近于神經系統(tǒng)，同時包繞著頸動脈組織生長，手術風險較高，手術方案的選擇至關重要[4-5]。2020年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經外科收治了1例主訴頸部包塊的復雜頸動脈體瘤患者，給予頸動脈體瘤切除術治療。現報道如下。

1 典型病例

患者男性，44歲，主訴18 d前于外院體檢時接受頸部超聲檢查，顯示“雙側頸部低回聲包塊，疑頸動脈體瘤”。2020年10月29日，就診于遼陽市第三人民醫(yī)院，經保守治療，行頸部CT血管造影檢查，顯示“雙側頸動脈體瘤(副神經節(jié))”，接受6 d保守治療，順利出院。2020年11月10日，轉至北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經外科一病區(qū)。入院查體：發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、神志清楚、步行正常、語言正常、查體合作。體溫36.6℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓117/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體后發(fā)現瞳孔對光反射正常，頸軟無抵抗，四肢肌力與肌張力均正常，病理反射未引出。輔助檢查：頸部超聲檢查發(fā)現雙側頸部低回聲包塊征象，頸動脈分叉可見回聲不均狀圓形腫物，腫物內血流豐富。進一步展開頸部CT血管造影檢查，發(fā)現雙側椎動脈顱內段走形迂曲，右側纖細。2020年11月10日，局部麻醉下行全腦血管造影術，圖像顯示雙側頸動脈體瘤，左側1.70 cm×1.88 cm，由左側頸外動脈供血，腫物存在造影劑染色；右側2.50 cm×3.40 cm，由右側頸外動脈供血。診斷：雙側頸動脈體瘤，Shamblin分型為Ⅱ型，擬行分期頸動脈瘤體切除術，先切除瘤體小或者癥狀較輕的一側，對側觀察后手術。2020年11月13日，全身麻醉下，行左側頸動脈體瘤切除術，定位患側胸鎖乳突肌前，給予8 cm斜向切口，常規(guī)手術入路(同頸動脈內膜剝脫術)，充分顯露瘤體，術中發(fā)現病變組織與基底部粘連十分緊密，以纖維剪將腫物完全剪除，可見血管破損，取出瘤體，大小1.70 cm×1.88 cm，置入標本袋送檢。以6-0血管縫合線對血管進行縫合，重建頸動脈血管結構，用肝素生理鹽水充分沖洗管腔，取出動脈阻斷夾，見動脈搏動良好，術野下放置引流管，徹底止血，清點器械、紗布、棉片無誤后，使用可吸收線分層連續(xù)縫合頸闊肌，皮內連續(xù)縫合皮膚，術畢。2021年1月27日，全身麻醉下，行右側頸動脈體瘤切除術，操作過程同左側頸動脈體瘤切除術。通過頸動脈體瘤切除術，成功切除瘤體，瘤體送檢后，病理檢查結果顯示為良性。隨訪至今，患者無并發(fā)癥、瘤體無復發(fā)。

2 討論

復雜頸動脈體瘤是發(fā)生于主動脈體、頸動脈體的一種化學感受器腫瘤，瘤體肉眼顯示為紅棕色，以卵圓形或者圓形為主，存在分葉且外有包膜[6]。復雜頸動脈體瘤臨床上較為罕見，以30～40歲人群為主要對象，且女性發(fā)生率高于男性，發(fā)病早期無特異性自覺癥狀，隨著病變組織不斷增大，部分患者會有頸動脈綜合癥出現，并對頸動脈竇造成壓迫感，引起上腹部不適、直立性眩暈等癥狀，若未給予及時處理及治療，易引起嚴重性腦血管合并癥，病死率增加[7-8]。

復雜頸動脈體瘤診治難度較大，因臨床表現與神經鞘瘤、頸部淋巴結腫大、腮源性囊腫及頜下腺囊腫類似，因此術前易出現誤診[9]。有研究表明，復雜頸動脈體瘤患者的病理形態(tài)及其癥狀表現并非完全一致，導致診斷難度增加[10]。本研究所選病例經超聲檢查后，發(fā)現頸部有低回聲包塊出現，頸動脈分叉可見回聲不均，瘤體血運豐富，與頸動脈體瘤的病理特征相符。對于病情復雜者，建議選用股動脈穿刺血管造影進行病情確診[11-12]。

既往研究認為，頸動脈體瘤確診后，需及時進行手術切除治療[13]。在對復雜頸動脈體瘤患者進行治療時，需綜合分析其臨床表現與病情狀況，給予制定個性化手術方案，并對手術難度、術后預后情況及并發(fā)癥發(fā)生風險進行綜合考量[14-15]。有研究顯示，術前對頸動脈體瘤載瘤動脈的栓塞可降低術中出血量，改善手術視野，從而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ級頸動脈體瘤的手術切除，減少術中血管重建可能及手術并發(fā)癥[16]。本研究病例的Shamblin分型為Ⅱ型，瘤體體積較大，部分包繞頸動脈組織，且與頸動脈粘連，同時是雙側頸動脈體瘤，因此制定手術方案時，擬行分期頸動脈瘤體切除手術，先將體積較小且癥狀較輕的左側瘤體切除，隨訪觀察右側瘤體情況，判斷是否存在神經損傷。確定術后無異常后，2021年1月27日，全身麻醉下，給予右側頸動脈體瘤切除術，手術已順利完成，術后有壓力感受器衰竭綜合征出現，經過積極處理后，癥狀已恢復，頸動脈瘤成功切除，頸動脈通暢良好，無并發(fā)癥且無復發(fā)。對于雙側頸動脈瘤患者優(yōu)先處理體積較小、較容易處理的一側，按照先易后難的原則。在切除頸動脈體瘤時盡量沿包膜切除，對附近的神經進行最大限度的保護。優(yōu)先剝離頸外動脈側瘤體逐漸向頸內動脈方向剝離，最后完整剝離瘤體后切除，術中血管重建后，如遇到滲血情況，可采取偏向頸外動脈一側縫合，盡可能保障頸內動脈的供血。

綜上所述，復雜頸動脈體瘤較為罕見，診斷與治療難度均偏大，臨床實際中，需充分了解復雜頸動脈體瘤的影像學資料，重視對其Shamblin分型的判斷，制定個性化手術方案，從而提升手術成功率，改善預后，預防并發(fā)癥。