賀宸宸， 王春暉， 唐裕福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 肝膽外科，遼寧 沈陽 110016

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy，PD)為腹部外科最具難度和挑戰(zhàn)的手術(shù)之一，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)20%～60%，特別是PD術(shù)后胰瘺，可能引起腹腔膿腫、出血和多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。為早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防胰瘺，PD后常規(guī)留置腹腔引流管已成為臨床常規(guī)操作。但是，目前針對PD后的腹腔引流存在較大的爭議，主要集中在以下3個方面：(1)PD術(shù)后是否需要預(yù)防性的留置腹腔引流管；(2)腹腔引流方式的選擇；(3)腹腔引流管拔除的時機(jī)及指征。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對以上3個方面進(jìn)行論述，旨在為PD后腹腔引流管的合理利用及管理提供臨床參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 PD后腹腔引流管的預(yù)防性應(yīng)用

20世紀(jì)90年代的一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，膽囊切除術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，反而增加了切口和肺部感染的概率[1]。目前，膽囊切除術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管的做法已被擯棄。有研究表明，在胃腸道手術(shù)、肝手術(shù)后不預(yù)防性放置腹腔引流管同樣安全可行[2-3]。而對于胰腺手術(shù)，特別是PD，術(shù)后是否預(yù)防性放置腹腔引流管，仍存在較大的爭議[4-6]。Jeekel[7]研究認(rèn)為，PD后不行腹腔引流是安全的。但由于樣本量較小且存在較大的選擇性偏倚，其觀點(diǎn)并沒有被學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)同。隨著快速康復(fù)外科理念的興起，越來越多的學(xué)者對PD后放置腹腔引流管展開了一系列的研究。然而，這些研究的結(jié)果不盡相同[8-10]。Witzigmann等[11]隨機(jī)將接受胰頭切除手術(shù)的395例患者分入腹腔引流組與非腹腔引流組，兩組患者術(shù)后的總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腹腔引流組患者的臨床相關(guān)性胰瘺的發(fā)生率、胰瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于非腹腔引流組，認(rèn)為PD后不預(yù)防性放置腹腔引流管是安全可行的。而在另一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究中，其研究結(jié)果完全不同，與放置腹腔引流管組相比，未放置腹腔引流管組的患者發(fā)生2級以上并發(fā)癥的比例顯著增高；未放置腹腔引流管組患者具有更高的胃癱率、腹腔積液發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生率，再次穿刺置管引流率更高，住院時間更長；更為嚴(yán)重的是，不放置腹腔引流管組患者的病死率從3%增高至12%[5]。此外，不同的學(xué)者針對PD后是否預(yù)防性放置腹腔引流管進(jìn)行了諸多的回顧性研究，其結(jié)果也不盡相同[12-13]。在美國一項(xiàng)多中心大樣本量的回顧性研究中，7 583例接受PD的患者納入研究，結(jié)果顯示，87.9%的患者接受了預(yù)防性放置腹腔引流管[14]。在針對PD后是否放置腹腔引流管的一項(xiàng)調(diào)查研究中，有59.2%的外科醫(yī)師在術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，而26.9%的外科醫(yī)師則選擇性放置[15]。因此，簡單機(jī)械性的對PD后預(yù)防性放置腹腔引流管并不適宜。

胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評分(fistula risk score，F(xiàn)RS)模型是目前應(yīng)用最廣泛的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型之一。鑒于PD后放置腹腔引流管的主要目的是早期診斷和防治胰瘺，有學(xué)者提出利用FRS評分來協(xié)助術(shù)后腹腔引流管的決策，進(jìn)而避免不必要的腹腔引流管放置[16-18]。Mcmillan等[19]根據(jù)FRS評分將137例接受PD的患者分為低危組和中/高危組，低危組患者不管是否放置腹腔引流管，臨床相關(guān)性胰瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中/高危組患者放置腹腔引流管可以顯著降低臨床相關(guān)性胰瘺的發(fā)生率，且中/高危組患者放置腹腔引流管可以顯著降低90 d的病死率，提示對于接受PD的患者，應(yīng)該根據(jù)FRS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，然后有選擇性地放置腹腔引流管。為驗(yàn)證選擇性置管的臨床適用性，Mcmillan等[20]又進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前瞻性實(shí)驗(yàn)，根據(jù)FRS評分對接受PD的患者進(jìn)行區(qū)分，低危組患者PD后不放置腹腔引流，中/高危組患者常規(guī)放置腹腔引流管，結(jié)果顯示，盡管未放置腹腔引流管，低危組患者術(shù)后也未出現(xiàn)臨床相關(guān)性胰瘺。Mcmillan等的研究獲得學(xué)術(shù)界廣泛的關(guān)注，并由此展開了諸多回顧性研究進(jìn)行驗(yàn)證。然而，這些回顧性研究的結(jié)果不盡相同[21-23]。2019年，美國的一項(xiàng)大樣本量的回顧性研究旨在驗(yàn)證改良的FRS模型可否協(xié)助PD后腹腔引流管的決策，結(jié)果顯示，無論低危組還是中/高危組，術(shù)后放置腹腔引流管均可導(dǎo)致臨床相關(guān)性胰瘺的發(fā)生率增高，但可以顯著降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[18]。2020年，美國的另一項(xiàng)單中心的觀察性研究驗(yàn)證了根據(jù)FRS模型進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層選擇PD后腹腔引流管的放置安全可行[17]。因此，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行選擇性放置引流管的方式仍存在爭議，需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

2 PD后腹腔引流方式選擇

根據(jù)引流動力分類，腹腔引流分為主動引流和被動引流。關(guān)于PD后選擇主動引流還是被動引流仍存在爭議[24-25]。較多的醫(yī)師傾向選擇主動引流，認(rèn)為主動引流可以更有效地引流腹腔積液，減少臨床相關(guān)性胰瘺和腹腔感染等并發(fā)癥[26-27]。2016年，中國的一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對照研究結(jié)果表明，主動引流可以顯著降低C級胰瘺的比例，縮短住院時間[28]。另外的一些醫(yī)師則認(rèn)為，腹腔引流管常選擇放置在胰腸吻合口旁，如選擇主動引流，壓力的增加不利于胰腸吻合口的愈合，進(jìn)而更容易導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生，因此，在PD后選擇被動引流的方式更安全。Hall等[29]利用美國醫(yī)師協(xié)會全國外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫，對2016—2018年9 665例接受PD患者的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，被動引流可以顯著降低胰瘺、胃癱、表淺手術(shù)部位感染、空腔臟器手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，且可以降低患者的再入院率。但仍有研究表明，PD后胰瘺的發(fā)生與選擇引流方式無關(guān)[25，30]。有研究表明，在接受PD的患者中，無論接受主動引流還是被動引流，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和胰瘺發(fā)生率均無明顯差異，對胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，胰管直徑、胰腺質(zhì)地是發(fā)生胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而引流方式并非發(fā)生胰瘺的危險(xiǎn)因素[31]。因此，PD后選擇何種引流方式仍難以定論。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)選擇PD后引流方式。

3 腹腔引流管拔除時機(jī)及指征

如何合理選擇PD后腹腔引流管的拔除時機(jī)，一直是外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，越來越多的證據(jù)支持PD后早期拔除腹腔引流管安全可行。Kawai等[32]研究結(jié)果顯示，早期拔管可以顯著降低腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。后續(xù)研究也進(jìn)一步證實(shí)了PD后早期拔管安全可行[33-34]。盡管這些研究結(jié)果證實(shí)了早期拔管的安全性，但在實(shí)際的臨床工作中，外科醫(yī)師往往選擇延遲拔管。究其原因?yàn)槟壳霸缙诎喂艿闹刚魃须y定論?；赑D后第1天引流液淀粉酶濃度對術(shù)后胰瘺的預(yù)測作用，諸多研究將術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度作為早期拔管的指征[22，35-37]。然而，這些研究的結(jié)論各不相同。有研究報(bào)道，PD后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L時，術(shù)后第3天拔管可使患者獲益[17，19]。然而，有學(xué)者提出以PD后第1天引流液淀粉酶濃度5 000 U/L作為參考值，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相對偏高，以此作為拔管指征風(fēng)險(xiǎn)相對偏高[16]。Linnemann等[38]比較了不同淀粉酶臨界值時臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率，當(dāng)術(shù)后第1天引流液淀粉酶<5 000 U/L時，臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率為7%；以2 000 U/L和1 000 U/L為臨界值時，臨床相關(guān)胰瘺的發(fā)生率分別為6%和5%，該研究認(rèn)為，以淀粉酶1 000 U/L作為早期拔管的參考值可能更安全。有學(xué)者認(rèn)為，不能單純以術(shù)后第1天引流液淀粉酶濃度作為拔管指征，尚需結(jié)合術(shù)后引流量進(jìn)行判斷[39]。法國的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究對早期拔管的指征有了更為嚴(yán)格的界定，即術(shù)后第3天患者無胰瘺、體溫<38℃和CT檢查提示無明顯腹腔積液，研究證實(shí)，符合這些條件的患者選擇早期拔管是安全可行的[40]。國內(nèi)的相關(guān)專家共識指出，術(shù)后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、體溫正常，無生化瘺，且腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示胰周無積液時，推薦盡早拔除引流管[41]。

4 小結(jié)

PD后是否預(yù)防性放置腹腔引流管仍是頗具爭議的熱點(diǎn)問題。預(yù)防性留置腹腔引流管增加了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但因未留置腹腔引流管而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，這一安全問題更應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。PD后選擇何種引流方式目前尚難以定論，建議根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。PD后早期拔除腹腔引流管已逐漸獲得學(xué)者們的認(rèn)可，但具體拔管指征仍存在爭議，仍需臨床醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者情況進(jìn)行全面合理的分析，以期保證患者圍術(shù)期的安全。