何筱楓， 楊 霖， 王效增， 李智佳， 孔德福

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽(yáng) 110122

急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是一種高病死率的心血管急癥[1]。夾層假腔對(duì)真腔壓迫可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如累及主動(dòng)脈分支引起的內(nèi)臟缺血、肢體缺血、截癱、主動(dòng)脈破裂甚至死亡[2]。根據(jù)Stanford分型，A型AD累及升主動(dòng)脈，而B型AD僅累及主動(dòng)脈弓以下胸降主動(dòng)脈或胸腹主動(dòng)脈。目前，治療AD的主要方法包括藥物治療、外科手術(shù)及胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)。TEVAR因具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為急性B型主動(dòng)脈夾層(acute type B aortic dissection，ATBAD)的主要治療方法[3]。以往研究表明，死亡和主動(dòng)脈相關(guān)不良事件主要?dú)w因于ATBAD的形態(tài)學(xué)特征(動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、假腔狀態(tài))[4]，目前尚不明確主動(dòng)脈假腔延伸至髂總動(dòng)脈是否影響TEVAR術(shù)后ATBAD的預(yù)后。本研究通過分析單中心行TEVAR治療ATBAD患者的效果，評(píng)價(jià)首發(fā)ATBAD是否累及髂總動(dòng)脈水平對(duì)患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)篩選自2002年6月至2021年4月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)明確診斷為B型主動(dòng)脈夾層并行TEVAR的患者909例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型ATBAD或合并主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫(intramural hematoma，IMH)；(2)ATBAD合并主動(dòng)脈穿透性潰瘍(penetrating aortic ulcer，PAU)；(3)ATBAD合并主動(dòng)脈瘤；(4)既往無(wú)主動(dòng)脈介入治療或外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性?shī)A層、外傷性?shī)A層或假性動(dòng)脈瘤；(2)合并馬凡綜合征等結(jié)締組織病；(3)單純PAU；(4)單純IMH；(5)患者或家屬拒絕行TEVAR治療；(6)住院期間或隨訪臨床或影像資料不全。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除臨床或影像學(xué)資料不全365例，慢性?shī)A層107例，合并馬凡綜合征1例，外傷性?shī)A層1例，失訪16例，最終共419例患者入選本研究，根據(jù)CTA示主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端是否累及至髂總動(dòng)脈將其分為累及組(n=221，52.7%)與未累及組(n=198，47.3%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 診斷方法與術(shù)前評(píng)估 本研究入選所有患者均于我院或外院行胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建檢查明確診斷為ATBAD，由我院兩名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師明確診斷后，分析其主動(dòng)脈病變的性質(zhì)、位置、范圍、累及血管分支等。

1.2.2 治療方法 所有患者入院后收入心血管內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，予以氧氣吸入并監(jiān)測(cè)生命體征，應(yīng)用藥物控制血壓及心率，具體用藥方法參考我院標(biāo)準(zhǔn)夾層對(duì)癥治療方案[5]，將血壓控制在100～120/70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率控制在60～70次/min。予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、通便等對(duì)癥治療，完善術(shù)前檢查。待患者生命體征穩(wěn)定后擇期行TEVAR治療。所有患者均在心血管內(nèi)科導(dǎo)管室行全身麻醉切開股動(dòng)脈或局部麻醉穿刺股動(dòng)脈作為覆膜支架輸送系統(tǒng)入路，穿刺左橈動(dòng)脈并插管行主動(dòng)脈造影，全面了解夾層病變部位、形態(tài)和累及范圍。覆膜支架直徑選擇超出主動(dòng)脈弓部參考血管內(nèi)徑的10%～20%。其余流程為我院的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[6]。

1.2.3 臨床觀察指標(biāo)及隨訪 記錄患者住院期間的血壓、心率等臨床資料，以及臨床不良事件發(fā)生情況(包括死亡及死因、腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征、截癱、急性腎損傷、肝功能不全、腦卒中、肢體缺血等)。術(shù)后30 d、6個(gè)月、1年時(shí)行常規(guī)隨訪。術(shù)后30 d、1年時(shí)行影像學(xué)復(fù)查(胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建)，此后每2～3年隨訪及復(fù)查1次。如有病情變化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA+三維重建，必要時(shí)再次接受TEVAR或外科手術(shù)治療。隨訪記錄CTA資料、血壓及心率、臨床癥狀、死亡及原因和新發(fā)腦卒中、新發(fā)肢體缺血等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 累及組患者的年齡、第一破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口距離、降主動(dòng)脈真腔最大直徑、有腦卒中史比例均低于未累及組；體質(zhì)量指數(shù)、支架長(zhǎng)度、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，以及放射性疼痛、下肢缺血、夾層假腔大于真腔、螺旋形夾層的比例均高于未累及組；組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。兩組患者間其余基線參數(shù)(性別、吸煙史、飲酒史、既往病史、臨床癥狀及用藥、胸腔積液比例，以及入院血壓及心率、C-反應(yīng)蛋白、D-二聚體等平均值)以及破口數(shù)、支架數(shù)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料及手術(shù)情況比較/中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2.2 住院期間臨床不良事件發(fā)生情況 未累及組全因死亡2例(1.0%)，均為主動(dòng)脈源性死亡；新發(fā)腦卒中1例(0.5%)，為出血性腦卒中；新發(fā)急性腎損傷2例(1.0%)；新發(fā)急性肝功能不全1例(0.5%)；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征27例(13.6%)。累及組全因死亡4例(1.8%)，其中，主動(dòng)脈源性死亡2例(0.9%)，多臟器功能衰竭2例(0.9%)；新發(fā)腦卒中3例(1.4%)，其中，缺血性腦卒中2例(0.9%)，出血性腦卒中1例(0.5%)；新發(fā)急性腎損傷6例(2.7%)；新發(fā)急性肝功能不全5例(2.3%)；截癱1例(0.5%)；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征40例(18.1%)。兩組患者住院期間臨床不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后30 d隨訪結(jié)果 術(shù)后30 d，共對(duì)413例患者進(jìn)行了隨訪。未累及組(n=196)死亡2例(1.0%)，其中，死于缺血性腦卒中1例(0.5%)，死于多臟器功能衰竭1例(0.5%)；新發(fā)腦卒中2例(1.0%)，其中，缺血性腦卒中1例(0.5%)，出血性腦卒中1例(0.5%)；新發(fā)下肢缺血9例(4.6%)；主動(dòng)脈相關(guān)不良事件6例(3.1%)，其中，再發(fā)主動(dòng)脈夾層1例(0.5%)，內(nèi)漏1例(0.5%)，逆行撕裂2例(1.0%)，支架遠(yuǎn)端穿透性潰瘍3例(1.5%)；總體不良事件發(fā)生率為5.6%(11/196)。累及組(n=217)新發(fā)腦卒中1例(0.5%)，為出血性腦卒中；新發(fā)下肢缺血9例(4.1%)；主動(dòng)脈相關(guān)不良事件7例(3.2%)，其中，再發(fā)主動(dòng)脈夾層2例(0.9%)，內(nèi)漏6例(2.8%)；總體不良事件發(fā)生率為4.6%(10/217)。兩組患者30 d臨床不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 對(duì)411例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，平均隨訪時(shí)間(53.39±37.74)個(gè)月，結(jié)果顯示，累及組(n=217)患者主動(dòng)脈源性死亡發(fā)生率、新發(fā)內(nèi)漏發(fā)生率分別為2.8%(6/217)、4.6%(10/217)，略高于未累及組(n=194)的0.5%(1/194)、1.5%(3/194)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者遠(yuǎn)期全因死亡、新發(fā)腦卒中、新發(fā)下肢缺血、主動(dòng)脈相關(guān)不良事件等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。遠(yuǎn)期隨訪CTA見累及組腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈均留存夾層內(nèi)膜片。

3 討論

急性主動(dòng)脈綜合征包括一組具有相似解剖和臨床特征的疾病，如AD、PAU、IMH、假性動(dòng)脈瘤和外傷性主動(dòng)脈損傷等[7]。ATBAD是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的結(jié)果，血液流入中層，從而將主動(dòng)脈分為真腔和假腔，其最常見的近端內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)，在90%的患者中存在繼發(fā)性撕裂，從而使血液通過“出口”重返真腔[8]。ATBAD可呈螺旋形下行，夾層遠(yuǎn)端累及主動(dòng)脈分支導(dǎo)致其供血不足時(shí)可造成相應(yīng)臟器缺血，如累及腸系膜動(dòng)脈可引起內(nèi)臟缺血，腎動(dòng)脈閉塞可引起急性腎損傷，髂總動(dòng)脈閉塞可引起下肢缺血，脊髓缺血可引起截癱。

在IRAD研究中，內(nèi)臟缺血是AD患者的第三大常見死亡原因(僅次于主動(dòng)脈破裂和心包填塞)，可由灌注不良或全身性低血壓引起[9]。TEVAR的目的是用支架移植物覆蓋近端破口，以誘導(dǎo)假腔血栓形成，增加真腔血流灌注，改善遠(yuǎn)端臟器供血，最終促進(jìn)主動(dòng)脈重塑[10]。雖然，AD遠(yuǎn)端累及髂總動(dòng)脈患者撕裂的內(nèi)膜片容易累及腎動(dòng)脈開口或因腎動(dòng)脈夾層影響腎動(dòng)脈血供，但行TEVAR治療后，可改善真腔灌注及遠(yuǎn)端臟器供血。因此，本研究結(jié)果顯示，累及組與未累及組TEVAR后急性腎損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

關(guān)于夾層假腔遠(yuǎn)端延伸水平對(duì)接受TEVAR的患者預(yù)后影響的研究較少。Du等[11]對(duì)既往264例ATBAD患者的研究顯示，假腔延伸至膈下組與假腔局限在膈上組患者間的早期不良事件發(fā)生率、5年累計(jì)無(wú)不良事件發(fā)生率和無(wú)全因病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究對(duì)419例行TEVAR的ATBAD患者進(jìn)行了回顧性分析，以?shī)A層假腔遠(yuǎn)端是否累及髂總動(dòng)脈分組，結(jié)果表明，ATBAD初發(fā)時(shí)是否累及髂總動(dòng)脈不影響TEVAR的圍術(shù)期、術(shù)后30 d與遠(yuǎn)期療效。盡管如此，對(duì)ATBAD累及髂總動(dòng)脈或其他分支動(dòng)脈患者的治療仍需結(jié)合具體影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀及體征，對(duì)于多破口ATBAD或術(shù)后髂總動(dòng)脈真腔血流灌注改善有限或伴下肢缺血的患者，隨訪時(shí)注意觀察遠(yuǎn)端“出口”血流逆行造成的腹主動(dòng)脈-髂總動(dòng)脈真腔壓迫加重，應(yīng)考慮植入髂總動(dòng)脈覆膜支架以恢復(fù)下肢血供，改善患者臨床預(yù)后[12]。

Resch等[13]在對(duì)一組急性與慢性主動(dòng)脈夾層的隊(duì)列研究中報(bào)道，支架移植物水平假腔血栓形成率為80%，而50%的患者假腔遠(yuǎn)端仍有血流灌注。本研究結(jié)果顯示，ATBAD累及髂總動(dòng)脈的患者TEVAR術(shù)后腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂總動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片長(zhǎng)期存留，但臨床不良事件發(fā)生率未增加，表明ATBAD患者行TEVAR安全有效。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：ATBAD內(nèi)膜撕裂至腹主動(dòng)脈患者，TEVAR術(shù)后腹主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片長(zhǎng)期存留其后有腹痛時(shí)，需要鑒別新發(fā)夾層來(lái)源腹痛與其他原因腹痛，當(dāng)無(wú)既往腹主動(dòng)脈CTA對(duì)比資料時(shí)，可觀察此次CTA表現(xiàn)的AD周圍是否伴有IMH，若無(wú)此類伴隨征象則可提示主動(dòng)脈病變?yōu)殛惻f病變(慢性?shī)A層)，應(yīng)積極排查其他急腹癥病因。

綜上所述，ATBAD是否累及髂總動(dòng)脈不影響TEVAR的近期及遠(yuǎn)期效果。