柯小清，胡 俊，林 穎*，劉光輝

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合眼科研究所，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）可出現(xiàn)在糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic reti?nopathy，DR）的任何一個階段，是DR患者視力下降甚至致盲的主要原因之一。DME的治療比較棘手，目前西醫(yī)的治療方法主要采用激光光凝及玻璃體腔內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子，但仍存在治療的局限性，難以滿足臨床需求。中醫(yī)藥在DME的治療上具有較大的優(yōu)勢，筆者認為DME的病機主要為清濁升降失調(diào)，采用升清降濁法治療DME取得了滿意的療效，但其治療機制目前尚無相關(guān)的報道，故筆者不揣淺陋，闡析如下。

1 目為清竅，受清陽所養(yǎng)

《素問·陰陽應象大論篇》示：“清陽出上竅，濁陰出下竅”［1］。目竅居于人體之上位，為上竅，目竅為清陽出入之所，為清陽所養(yǎng)，故目竅也稱為清竅?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》又言：“血氣注于目”［2］。《靈樞·大惑論》又云：“五藏六府之精氣，皆上注于目而為之精”?！鹅`樞·五癃津液別》也指出：“五臟六腑之津液，盡上滲于目”［1］?？梢?，氣、血、精、津液上注于目，目受氣、血、精、津液濡養(yǎng)，則能視物睛明。劉光輝等學者也認為：氣、血、精、津液等精微營養(yǎng)物質(zhì)屬于廣義清陽的范疇，目竅的生理功能與清陽密切相關(guān)［3-5］。

清陽由臟腑生化。脾位于中焦，主運化，主升清，為氣機升降的樞紐。脾氣健運，促進飲食水谷消化吸收，轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，再通過脾氣升騰作用，即所謂“脾氣散精”［1］，將精微津液等清陽物質(zhì)上輸于包括目竅及其他各竅。目竅得養(yǎng)，則視物通明，故有云：“脾氣上升則為清陽”［6］，“五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目”［7］。

肝主疏泄，肝氣升發(fā)，能疏暢全身的氣機，調(diào)暢脾胃之氣升降，有助于脾胃運化，從而促進精血津液輸布。誠如陳達夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中說：“肝氣上升，則目中即有主宰”［8］。肝的經(jīng)脈上連目系，肝臟疏泄功能正常，脾氣健運，清陽升發(fā)，濁陰肅降調(diào)和，則目竅通明，即所謂“肝和則目能辨五色”。

腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之，腎精能化氣生血。腎精充盛，清陽則升發(fā)有根?！赌拷?jīng)大成》謂：“真精真氣，百骸滋其培渥，雙睛賴以神明”［9］。腎寓真精真氣，人體各部位包括雙眼均受腎精腎氣的滋養(yǎng)、溫煦才能正常運作，腎精腎氣充盛，則雙目視物清明。

2 清濁升降失調(diào)為DME的主要病機

目為清竅，以通為用。《審視瑤函》言：“五臟六腑一病，則濁陰之氣不得下，清陽之氣不得上……故其走上而為目之害也”［10］，指明清濁升降失調(diào)，濁陰不降，清陽不升，濁陰不降反升上擾于目則致眼病發(fā)生。

DME歸屬于中醫(yī)學“消渴內(nèi)障”的范疇，根據(jù)其臨床癥狀，也可歸屬“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。其發(fā)病是在消渴陰虛燥熱基礎上，進一步發(fā)展導致臟腑功能異常，氣、血、津液的運化、輸布障礙，清濁升降失調(diào)?？梢?，DME的病機根本為清濁升降失調(diào)，其發(fā)病雖與各臟腑均有關(guān)，但主要責于脾、肝、腎，表現(xiàn)為氣、血、津液代謝失常。

脾運化、升清功能異常，精、氣、血、津液等清陽物質(zhì)化生及升降輸布失常，目失濡養(yǎng)，則不能視物。誠如《證治準繩》所云：“脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣”［11］。脾失健運，水液運化、升降、布散失司，停聚在體內(nèi)則會產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，導致水腫發(fā)生，即所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。黃斑色黃，位于眼底視網(wǎng)膜中央處，故陳達夫?qū)⒀鄣S斑部歸于脾［8］。因此消渴病久，脾失健運，清陽不升，濁陰不降，水濕停滯，上泛于目；肝疏泄失常，氣機升降失衡，致脾失健運，清濁升降失司，濁陰不降反升，水濕、瘀血等濁陰之物循經(jīng)上泛于目，均可導致DME的發(fā)生。

《素問·脈要精微論》謂：“夫精明者，所以視萬物……以白為黑，如是則精衰矣?！蹦I精虧虛，則目黑白不分，不能明辨事物。腎為水臟，具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝及輸泄的作用?！赌拷?jīng)大成》謂：“腎主水，水熱則沸，寒則冰，動輒亂明，靜能照物?！保?］可見腎主水功能正常與否直接影響視瞻。消渴病久及腎，腎精虧虛，腎氣不足，無以推動和調(diào)控機體精、氣、血、津液等清陽物質(zhì)輸送至目竅，則目竅失養(yǎng)，視物昏矇；同時腎氣的蒸化及推動作用失常，水液不能正常排泄，停聚為濕，上擾于目，則發(fā)生黃斑水腫。正如《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！?/p>

氣為血之帥，血為氣之母，津血同源，氣、血、津液在生理上密切相關(guān)，病理上互相影響。消渴病久，陰虛燥熱，熱傷氣陰，致氣陰虧虛，精微物質(zhì)無以化生、輸布，清陽不升，則目竅失養(yǎng)，故見視物昏渺。《讀醫(yī)隨筆·卷三》言：“夫血猶舟也，津液水也?！苯蛞翰蛔?，血脈不充，猶如無水行舟，則血行瘀滯不暢，“血不利則為水”［12］。血脈瘀阻，津液輸布失常，水液停聚，阻礙氣機，進一步加重血瘀、水停；氣虛、氣滯阻礙津液運化、輸布失常，聚為濕濁；氣虛無力推動血行，加重血瘀，進而加重水濕停滯。水濕、瘀血互為因果，致目竅玄府阻塞，濕濁不降反而上擾于目，導致黃斑水腫發(fā)生。故《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“血氣不和，百病乃變化而生”?！鹅`樞·口問》曰：“上氣不足……目為之眩。”

3 升清降濁治療DME

綜上，DME主要的基本病機可歸納為清濁升降失常，其病位主要責于脾、腎、肝，病性為本虛標實，本虛為脾氣虧虛、腎精不足，標實為水濕、瘀血停滯。治以升清降濁法，使清濁升降恢復平衡。升清，即補益臟腑，尤其注重健益脾氣、滋補肝腎，以培補清陽之根源，使得氣、血、津液等清陽之物化生充足，上注于目；降濁，就是調(diào)節(jié)臟腑的生理機能，通過活血化瘀、利水滲濕以恢復氣、血、津液的正常代謝，從而祛除水濕、瘀血等濁陰之物。升清與降濁配合，使得清陽升以濡養(yǎng)目竅，濁陰降以通達目竅，則神光發(fā)越，視物清明。正如《眼科闡微》所謂：“濁陰降，清陽升，終身目不昏花?！保?3］因此，臨床上治療DME主要采用益氣養(yǎng)陰、活血利水之法，以達升清降濁之效，常用補陽還五湯合五苓散加減用藥。

補陽還五湯為治療氣虛血瘀的經(jīng)典方劑，可以改善糖尿病病程日久造成的虛、瘀證候［14］，具有補益脾氣、祛瘀通絡功效；五苓散為利水消腫的經(jīng)典方劑，具有利水滲濕消腫、溫陽化氣功效。二者合用共奏升清陽、降濁陰之效。

補陽還五湯合五苓散加減方組成：黃芪、生地黃、玄參、蒼術(shù)、當歸、赤芍、川芎、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝。方中黃芪與生地黃、蒼術(shù)與玄參這2個藥對，是引用我國名老中醫(yī)施今墨、?？坝璧慕?jīng)驗用藥。黃芪健脾補中益氣、升清陽、利水消腫，生地黃滋陰降火、生津補腎，共為君藥。二者配伍，既培補脾腎，益氣養(yǎng)陰，上濡于目，且升陽不助火；又利水消腫以降濁。蒼術(shù)健脾燥濕，玄參養(yǎng)陰生津，為臣藥。蒼術(shù)之燥配伍玄參之潤，可展其長而避其短，兩相配伍，能燥濕消腫降濁，同時又能避免燥濕傷陰。當歸補血活血柔肝，赤芍活血祛瘀，川芎行氣活血。三藥合用，調(diào)理氣血，使瘀血去、新血生，氣機運行通暢，津血轉(zhuǎn)化及代謝恢復正常，則清升濁降，水腫自消。白術(shù)、茯苓健脾益氣、滲濕利水，澤瀉利水化濁，桂枝溫陽化氣以助利水。諸藥合用，共奏健脾補腎柔肝、益氣養(yǎng)陰、活血利水之功，實現(xiàn)升中有降、降中有升，使目竅恢復通明，故可為治療DME的基礎方劑。

DME造成的視功能損傷能影響患者的日常生活及工作，甚至需要長時間的治療，因此，DME患者大都伴有焦慮、抑郁等情志疾?。?5］?！秾徱暚幒芬嗾J為“久病生郁”［10］。情志不暢，影響肝氣疏泄、升發(fā)，則肝氣郁滯，木伐脾土，可導致脾胃虧虛，致氣血津液生化輸布失常，清濁升降失衡，導致DME發(fā)生，即所謂“郁久生病”［10］。因此臨床治療DME時需結(jié)合情志變化加減：若伴有情志不舒、肝氣郁結(jié)，需給予疏肝理氣解郁，可聯(lián)合逍遙散加減；若見肝郁化熱，可配合丹梔逍遙散加減。其次，需辨血瘀、水濕的兼雜：若眼底檢查發(fā)現(xiàn)出血多，可見毛細血管無灌注區(qū)，未見明顯新生血管，考慮血絡瘀阻明顯，可加用桃仁、紅花、地龍等活血通絡之品；若濕聚成痰，痰濕蓄結(jié)，黃斑部見較多黃白色滲出灶者，可加用夏枯草、陳皮、法半夏等化痰散結(jié)之物。

4 小 結(jié)

DME的基本病機為清濁升降失常，主要責之脾、腎、肝，表現(xiàn)為氣、血、津液代謝紊亂，治療上以升清降濁法貫穿始終，采用補益脾腎、行氣活血利水之法，以補陽還五湯合五苓散加減，可輔以疏肝理氣之品。同時，需要注意升清與降濁的主次側(cè)重，遣方用藥時要注意補虛不斂邪、升陽不助火、降濁不降氣、除濕不傷陰、祛邪不傷正，以達到清濁升降協(xié)調(diào)。