陳宇清，羅莉蘋，林子娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是慢性腎衰尿毒癥期患者常用的腎臟替代治療方法之一，全球維持性腹膜透析治療患者占透析總?cè)藬?shù)的14%，中國的腹膜透析人數(shù)位居世界第三位［1］。約60%的腹膜透析患者存在容量超負(fù)荷，25.5%患者為嚴(yán)重高容量狀態(tài)［2］。容量負(fù)荷與心血管疾病關(guān)系密切，無論高容量還是低容量均對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，都與全因死亡、心血管并發(fā)癥等不良預(yù)后相關(guān)［3］。而腹膜透析患者的容量負(fù)荷狀態(tài)與飲食的依從性關(guān)系密切，有研究表明約有14.4%～67.0%腹膜透析患者存在飲食及液體限制的不依從［4］。腹膜透析患者先天脾腎不足，加之患病日久，水濕、濁毒、瘀血夾雜，臟腑虛衰［5］，從而導(dǎo)致病情遷延不愈，漸為危候［6］。而本病使用藥石之品往往周期較長，且中藥湯劑較難入口，又有增加容量負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中患者難以堅(jiān)持服用中藥。八段錦功法具有疏通氣血、調(diào)臟腑、通經(jīng)絡(luò)、平陰陽，調(diào)節(jié)神經(jīng)體液，達(dá)到補(bǔ)腎益氣、固腎強(qiáng)腰、防治疾病的目的［7］。故本研究采用中醫(yī)八段錦運(yùn)動訓(xùn)練以促進(jìn)腹膜透析患者容量負(fù)荷管理，提高飲食依從性，改善全身癥狀的效果。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病診斷參照2021年改善全球腎病預(yù)后組織（K/DIGO Kidney/Disease Im?proving Global Outcomes）制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南［8］：慢性腎臟病是指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）降低。CKD分期為1～5期，CKD5期的GFR＜15 mL/（min/1.73 m2）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～60周歲；② 選擇腹膜透析治療的CKD 5期患者，腹膜透析置管術(shù)均采用經(jīng)皮穿刺法，術(shù)后均使用天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的1.5%腹膜透析液；③ 有基本的閱讀和理解能力、無視聽障礙并能熟練使用微信或者網(wǎng)絡(luò)短視頻APP者；④ 自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 急性腎衰竭者；② 同時(shí)行血液透析治療者；③ 治療及隨訪期間死亡、轉(zhuǎn)血液透析，或因腎移植、無法堅(jiān)持等原因退出腹膜透析治療的患者。

1.4 一般資料 收集2021年1—12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析管置入術(shù)后患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，2組年齡、性別、原發(fā)病、病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 根據(jù)腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（SOP）［9］予以常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行水鹽控制、飲食注意事項(xiàng)宣教，培訓(xùn)時(shí)間為1周。水鹽控制要求食鹽每日攝入少于6 g，水分?jǐn)z入量為前1 d的尿量加500 mL［10］；飲食方案根據(jù)電解質(zhì)變化及時(shí)調(diào)整，予以低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，補(bǔ)充足夠的熱量、維生素，多食水果、蔬菜，忌食海腥及辛辣、酒等刺激性食物［11］。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

2.1.2 觀察組 術(shù)后1周在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合八段錦運(yùn)動，八段錦運(yùn)動參照2003年國家體育總局健身氣功管理中心頒布的健身氣功八段錦的功法及歌訣［12］，連同預(yù)備式、收勢共10式，8個(gè)基本動作為：“雙手托天理三焦”“左右開弓似射雕”“調(diào)理脾胃須單舉”“五勞七傷往后瞧”“搖頭擺尾去心火”“兩手攀足固腎腰”“攢拳怒目增氣力”“背后七顛百病消”。每周運(yùn)動7次，每次1 h，其中原地踏步熱身運(yùn)動5～10 min，八段錦運(yùn)動45 min，站樁吐納呼吸整理運(yùn)動5～10 min。運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)間為3個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 血壓 選用全自動電子血壓計(jì)［歐姆龍（大連）有限公司生產(chǎn)，型號：7200］，按照診室血壓測量步驟測量3次，取平均值［13］。測量前30 min內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動，排空膀胱，坐位安靜休息5～10 min。

2.2.2 體質(zhì)量 每天透析前定時(shí)，定秤，排空二便后并穿大致相同重量的衣服測量體質(zhì)量，以觀察體質(zhì)量變化［14］。

2.2.3 水腫分級例數(shù)分布 干預(yù)前后參考劉娟等［15］對慢性腎衰竭水腫分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：① 0度，無水腫；② 1度，水腫發(fā)生于眼瞼、眶下軟組織，脛骨前指壓后可出現(xiàn)輕度凹陷，平復(fù)較快；③ 2度，全身疏松組織均有可見性水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；④ 3度，全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時(shí)可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。

2.2.4 飲食依從性 干預(yù)前后采用飲食依從性量表評定，該量表由腎臟病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）和腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）組成。RAAQ包括健康態(tài)度、社會限制態(tài)度、自理態(tài)度、接受態(tài)度4個(gè)維度，共34個(gè)條目；RABQ包括攝鉀依從、攝鹽依從、面對困難依從、自我護(hù)理依從、液體限制依從5個(gè)維度，共25個(gè)條目。量表中每個(gè)條目1～5分，相加計(jì)算總分，得分越高表示飲食依從性越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較 2組干預(yù)前后及干預(yù)后2組比較，體質(zhì)量、血壓均無明顯變化（P均＞0.05）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較（±s）

表2 2組干預(yù)前后體質(zhì)量、血壓比較（±s）

組別對照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后體質(zhì)量/kg 62.92±9.53 62.13±9.16 58.58±9.51 58.15±9.04收縮壓/mm Hg 154.07±19.33 144.67±11.69 159.07±24.92 145.07±12.581舒張壓/mm Hg 82.87±13.74 81.8±10.61 87.9±15.08 83.7±11.99

3.2 2組干預(yù)前后水腫分級例數(shù)分布比較 干預(yù)前2組各水腫分級例數(shù)分布比較無差異；干預(yù)后，觀察組患者發(fā)生2、3級水腫例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組干預(yù)前后水腫分級例數(shù)分布比較

3.3 2組飲食依從性量表評分比較 見表4和表5。

表4 2組腎臟病飲食依從性態(tài)度量表評分比較（±s） 分

表4 2組腎臟病飲食依從性態(tài)度量表評分比較（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)30觀察組接受態(tài)度 19.35±2.01 25.10±2.921）19.40±1.85 28.37±1.881）2）30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分 62.80±4.92 72.70±5.181）63.63±4.40 87.80±5.521）2）健康態(tài)度 26.03±3.42 26.67±2.831）26.47±3.57 33.83±4.471）2）社會限制態(tài)度 22.23±2.05 24.53±2.781）22.40±1.77 28.33±3.361）2）自理態(tài)度 9.03±1.40 10.40±1.431）9.37±1.35 11.27±1.961）

表5 2組腎臟病飲食依從性行為量表評分比較（±s） 分

表5 2組腎臟病飲食依從性行為量表評分比較（±s） 分

注：與干預(yù)前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組例數(shù)30觀察組液體限制依從28.03±2.39 33.90±2.011）28.17±2.67 35.17±2.651）2）30時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后總分62.37±4.18 71.73±3.281）63.37±3.19 77.33±4.531）2）攝鉀依從14.73±1.39 15.83±2.071）15.00±1.68 17.27±2.391）2）攝鹽依從3.53±1.41 3.60±1.33 3.50±1.41 4.20±1.58面對困難依從12.63±2.33 14.13±2.191）12.53±1.96 15.73±2.231）2）自我護(hù)理依從3.17±1.18 4.27±1.23 3.43±1.36 4.87±1.38

4 討 論

PD患者雖已開始透析替代治療，但中醫(yī)方面PD仍歸屬于慢性腎衰病的范疇，散見于古代醫(yī)籍“水腫”“癃閉”“關(guān)格”“溺毒”等文獻(xiàn)描述中。PD患者由于腹膜透析液水濕陰邪浸漬，盤踞膜原，易耗傷陽氣。陽氣虧虛，蒸騰氣化失常，故見水液代謝失常，導(dǎo)致水腫；PD患者中的高容量狀態(tài)很常見，甚至很多患者在PD治療起始階段就存在容量超負(fù)荷現(xiàn)象［17］。容量超負(fù)荷狀態(tài)會影響患者的腹膜透析效果，包括溶質(zhì)的清除下降，透析充分性降低，胃腸道的水腫影響患者食欲［18］。

本研究結(jié)果顯示：八段錦運(yùn)動可以調(diào)和臟腑，調(diào)節(jié)中焦，改善PD患者的陰陽狀態(tài)［19］，恢復(fù)正常功能活動，對改善患者容量負(fù)荷狀態(tài)及促進(jìn)患者飲食有一定的幫助。

本研究中，觀察組自理態(tài)度得分、自我護(hù)理依從行為得分與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者尚未認(rèn)識到堅(jiān)持自理行為（自理態(tài)度），較過分依賴自己的親人或醫(yī)務(wù)人員，這提示未來可加入相關(guān)內(nèi)容的健康教育視頻。本研究中雖然觀察組液體限制依從較好，但攝鹽依從性與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與中國傳統(tǒng)的合餐習(xí)俗有關(guān)。限制鈉鹽的攝入也是容量負(fù)荷狀態(tài)管理的一個(gè)重要內(nèi)容，攝入過多的鈉會引起水分潴留，進(jìn)而導(dǎo)致患者液體控制不良。

因此，通過八段錦運(yùn)動，調(diào)理臟腑，促進(jìn)氣血運(yùn)動，能夠改善PD患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)其預(yù)后恢復(fù)狀態(tài)，對容量管理和飲食依從性具有促進(jìn)作用。但是本研究顯示八段錦鍛煉對于PD患者的水腫有改善作用，但對其體質(zhì)量未產(chǎn)生影響，考慮本實(shí)驗(yàn)為單中心研究，受條件及時(shí)間的限制所致。所以期望今后能夠開展多中心臨床對照實(shí)驗(yàn)，更加深入地研究八段錦對PD患者容量負(fù)荷管理的影響。