曾廣正，饒本強，雷雨萌，勒世聯(lián)，周啟旭，潘志華，孫明生

曾廣正，饒本強，雷雨萌，勒世聯(lián)，周啟旭，潘志華，孫明生，南昌大學第三附屬醫(yī)院普外科 江西省南昌市 330008

核心提要： 通過對比磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)排糞造影與X線片排糞造影在出口梗阻性便秘診斷中的差異，分析MRI排糞造影在今后便秘診療中應(yīng)用的可行性，從而提高便秘的臨床診斷效能.

0 引言

出口梗阻性便秘(outlet obstructive constipation，OOC)是指直腸內(nèi)容物因盆底功能障礙無法有效排出而出現(xiàn)肛門下墜、大便不盡、排便困難等癥狀的一組臨床綜合征[1，2]. 目前，X線排糞造影是臨床檢查OOC的金標準，但其無法顯示直腸周圍臟器情況，且患者會在射線中暴露，特別對存在活躍生殖能力的年輕女性有極大的危害[3，4]. 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有多面成像、軟組織分辨率高、無電離輻射、可動態(tài)觀察等特點，被廣泛應(yīng)用于臨床. 隨著MRI掃描儀器的不斷改良和不斷優(yōu)化其掃描序列，可在短時間內(nèi)采集到高清的直腸、肛和其周圍器官、軟組織的動態(tài)影像[5，6].基于此，本研究中選擇我院接診的48例疑似OOC患者，分別采用動態(tài)MRI排糞造影與線片排糞造影檢測，分析MRI動態(tài)排糞造影在OOC診斷中的應(yīng)用價值. 現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2016-03/2018-02南昌大學第三附屬醫(yī)院接診的疑似OOC患者48例為研究對象，均經(jīng)我院倫理委員會審核批準. 48例患者中男21例，女27例; 年齡20-75歲，平均年齡47.31歲±3.62歲; 病程2-23年，平均病程10.31年±2.34年.

1.2 方法 (1)納入標準. 主訴排便困難、排便時間延長、肛門墜脹不適、排便不凈; 年齡≥18歲; 自愿加入本次研究，并簽署知情同意書者; 認知功能正常; 耐受影像學檢查者. (2)排除標準. 心理疾病、精神異常所致的便秘;腸易激綜合征; 慢傳輸型便秘; 存在直腸、盆底、肛管手術(shù)史者; 直腸器質(zhì)性病變.

所有患者均接受動態(tài)MRI排糞造影和X線片排糞造影檢查，兩者檢查間隔需為10 d內(nèi). (1)檢查. ①動態(tài)MRI排糞造影. 檢查前告知患者檢查步驟、方式等，使患者緊張情緒消除，告知其練習仰臥位的力排、提肛動作. 檢查前2 h清潔腸道，檢查前30 min排空膀胱，訓(xùn)練患者配合做好最大用力排便動作. 灌腸劑： 250-300 mL稀釋超聲耦合劑(超聲耦合劑與60 ℃溫水按體積1：3稀釋并輕輕攪拌以驅(qū)趕氣泡). 采用8通道相控陣線圈、GE公司3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀對患者實施檢查，患者右側(cè)臥經(jīng)肛管注入冷卻至接近體溫的稀釋超聲耦合劑，以患者產(chǎn)生輕度便意為準，然后取仰臥位并放置塑料便盆，盆腹部放置體部線圈，先進行靜態(tài)序列掃描，使用SSFSE-T2WI序列采集軸位、冠狀位和矢狀位圖像.定位正中矢狀位后，囑患者做最大用力排便動作，進行FIESTA序列連續(xù)掃描持續(xù)約20 s，可重復(fù)掃描. 掃描參數(shù)： TE1. 4 ms，翻轉(zhuǎn)角65°，矩陣224 × 256，NEX： 1. 0，F(xiàn)OV： 35 cm×35 cm. 層厚4. 0 mm，連續(xù)掃描7 層，總掃描時間約180 s. ②X線片排糞造影. 檢查前2 h給予患者150 mL稀硫酸鋇，口服，以觀察患者是否有小腸疝存在，其余腸道準備同動態(tài)MRI排糞造影. 患者于檢查時取左側(cè)臥位，對比劑為約400 mL的100%(W/V)硫酸鋇，經(jīng)肛管于透視下灌入結(jié)腸腸睥曲. 采用DS-1型坐桶器、島津多功能數(shù)字透視攝影系統(tǒng)實施檢查，叮囑患者坐在坐便器上，并對高度進行適當調(diào)整，攝取患者左右股骨重合并顯示恥骨聯(lián)合，前后位相后左轉(zhuǎn)90°，分別攝取提肛、靜坐、力排、初排、排空后直腸側(cè)位片以及正位片，錄制整個過程. (2)圖像分析. 動態(tài)MRI排糞造影和X線片排糞造影均分別由有10年以上診斷經(jīng)驗的醫(yī)生對測量相關(guān)數(shù)據(jù)進行評價. 兩種檢測方式均測量兩次，兩次間隔時間為14 d，當數(shù)據(jù)不一致時，請主任醫(yī)師進行探討至意見達成一致. MRI與X線片排糞造影測量內(nèi)容包括可能存在的直腸黏膜脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣、直腸內(nèi)套疊、小腸疝、會陰下降、乙狀結(jié)腸疝等，動態(tài)MRI排糞造影還包括盆腔其他病變，如子宮脫垂、膀胱脫垂等.

參考盧任華測量標準[7]進行診斷測量，對排糞造影檢查過程中靜息像、提肛像、力排像的數(shù)據(jù)測量. (1)肛直角： 肛管軸線與近似直腸軸線的后開放角，正常靜坐101.9°±16.4°，力排120.2°±16.7°. 異常分Ⅲ度，Ⅰ度：增大小于21.27°; Ⅱ度： 不增大; Ⅲ度： 變小. (2)肛上距：恥尾線為恥骨聯(lián)合與尾骨尖的連線，它基本相當于盆底位置，肛上距為肛管、直腸軸線交點至恥尾線的垂直距離，正常男： 靜坐11.7 mm±9.1 mm，力排23.0 mm±13.6 mm; 女： 靜坐15.00 mm±10.02 mm，力排32.8 mm±13.3 mm; 肛上距男性大于等于31 mm，女性大于等于36 mm為會陰下降. (3)直腸前突的深度： 用角度儀90°處對準突出的頂部，再向后退至突出的起始部劃一虛弧線，再由突出的頂點向該弧線最突出的切點做連線，該連線即為直腸前突的深度. 大于6 mm為前突. 直腸前突分度： 6-15 mm為輕度，16-30 mm為中度，大于31 mm為重度. (4)乙恥距： 乙狀結(jié)腸最低點到恥尾線的垂直距離，正常力排時應(yīng)為負值. 正值為內(nèi)臟下垂. (5)骶直距： 第3 骶椎到直腸后緣的距離，正常不超過20 mm，超過20 mm為骶直分離. (6)直腸內(nèi)脫垂或套疊深度： 力排像時，直腸下段前壁或后壁上出現(xiàn)內(nèi)折，即增粗和松弛的直腸黏膜向下伸入于直腸或肛管上部致壁緣呈羽毛狀凹陷改變，嚴重時，全環(huán)增粗和松弛的直腸黏膜脫入使直腸壺腹部變窄，呈細管狀. 內(nèi)折的最高點至最深點的垂直距離，診斷標準分Ⅲ度： Ⅰ度小于等于1.5 cm;Ⅱ度1.6-3.0 cm; Ⅲ度大于等于3.1 cm.

記錄動態(tài)MRI排糞造影和X線片排糞造影檢查情況，以X線片排糞造影檢查為對照，評估動態(tài)MRI排糞造影檢查的特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值.真陽性以a表示，真陰性以d表示，假陽性以c表示，假陰性以b表示. 敏感度 = a/(a+c)，特異度 = d/(b+d)，陽性預(yù)測值 = a/(a+b)，陰性預(yù)測值 = d/(c+d).

統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

圖1 X線顯示結(jié)果. A: 直腸前突伴膀胱、子宮脫垂; B: 直腸內(nèi)套疊; C: 直腸黏膜內(nèi)套疊; D: 小腸疝; E: 乙狀結(jié)腸冗長，盆底疝.

圖2 磁共振成像造影顯示結(jié)果. A: 直腸前突伴膀胱、子宮脫垂; B: 小腸疝; C: 直腸黏膜內(nèi)套疊; D: 恥骨直腸肌痙攣，肛直角ARA 85°(白箭頭)直腸前突(黑箭頭); E: 盆底痙攣、會陰下降、直腸前突; F: 乙狀結(jié)腸冗長，盆底疝.

2.1 檢查結(jié)果 X線片排糞造影： 48例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜脫垂33例(68.75%)，直腸前突33例(68.75%)(圖1A)，恥骨直腸肌痙攣9例(18.75%)，直腸內(nèi)套疊27例(56.25%)(圖1B和C)，小腸疝5例(10.42%)(圖1D)，會陰下降27例(56.25%)，乙狀結(jié)腸盤曲30例(62.50%)，內(nèi)痔2例(4.17%)，乙狀結(jié)腸疝6例(12.50%)(圖1E). 動態(tài)MRI排糞造影： 48例患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜脫垂18例(37.50%)(圖2A)，直腸前突20例(41.67%)(圖2D)，恥骨直腸肌痙攣8例(16.67%)(圖2D)，直腸內(nèi)套疊5例(10.42%)(圖2C)，小腸疝2例(4.17%)(圖2B)，會陰下降12例(25.00%)(圖2E)，乙狀結(jié)腸盤曲12例(25.00%)，乙狀結(jié)腸疝2例(4.17%)(圖2F). 27例女性患者均存在OOC相關(guān)病變，動態(tài)MRI排糞造影圖像上，病變同時累及中盆腔和前盆腔10例(37.04%)，累及前盆腔17例(62.96%，圖2E).動態(tài)MRI排糞造影能發(fā)現(xiàn)X線片排糞造影無法顯示的病變，包括肌肉斷裂6例(12.50%)，子宮肌瘤5例(10.42%)，宮頸納氏囊腫8例(16.67%)，骶骨囊腫3例(6.25%)，苗勒管囊腫2例(4.17%).

表1 以X線片排糞造影檢查為金標準評估動態(tài)磁共振成像排糞造影檢查價值

動態(tài)MRI排糞造影檢查對乙狀結(jié)腸疝、恥骨直腸肌痙攣、小腸疝、內(nèi)痔診斷與X線片排糞造影比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 1.227、0.072、0.616、0.511，P=0.140、0.789、0.239、0.153); 動態(tài)MRI排糞造影對直腸前突、直腸黏膜脫垂、會陰下降、直腸內(nèi)套疊、乙狀結(jié)腸盤曲檢出率低于X線片排糞造影，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2= 7.119、9.412、9.717、22.688、13.714，P=0.008、0.002、0.002、0.000、0.000).

2.2 動態(tài)MRI排糞造影檢查價值 以X線片排糞造影檢查為金標準，動態(tài)MRI排糞造影檢查對直腸黏膜脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣、直腸內(nèi)套疊、乙狀結(jié)腸疝、小腸疝、乙狀結(jié)腸盤曲、會陰下降的特異度和陽性預(yù)測值均為100%，不同疾病的敏感度與陽性預(yù)測值存在明顯差異(表1).

3 討論

OOC為臨床常見病之一，表現(xiàn)為大便干結(jié)、便后不盡感、排便困難等，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響，病因可能為肛直腸甚至為整個盆腔器質(zhì)性病變或/和功能性病變[8-10]. 因OOC患者常感覺排便不凈，排便時用力，可加重病情，增加排便不盡感，而排便時更加用力進而形成惡性循環(huán)[11-13]. 因盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜且位置較深，臨床常規(guī)檢查無法對盆底情況進行準確評估. 故影像學檢查逐漸成為臨床診斷盆底功能與結(jié)構(gòu)的主要手段.

X線片排糞造影檢查時患者取坐姿，受生理體位和重力作用，盆底處于最大程度的松弛與受壓狀態(tài)，可盡量發(fā)現(xiàn)會陰下降和直腸前突等病變[14-16]. 本研究中，動態(tài)MRI排糞造影對直腸前突、直腸黏膜脫垂、會陰下降、直腸內(nèi)套疊、乙狀結(jié)腸盤曲檢出率低于X線片排糞造影，提示動態(tài)MRI排糞造影在等疾病檢查方面仍存在假陰性，診斷價值不足X線片排糞造影. 動態(tài)MRI排糞造影檢查對乙狀結(jié)腸疝、恥骨直腸肌痙攣、小腸疝、內(nèi)痔診斷與X線片排糞造影比較無明顯差異，提示動態(tài)MRI排糞造影檢查對上述病變的檢查價值與X線片排糞造影相似. X線片排糞造影檢查主要側(cè)重對盆底結(jié)構(gòu)、肛直腸的功能檢查，僅可依靠部分間接征象對盆底結(jié)構(gòu)、肛直腸的性病變與周圍情況進行推斷，無法顯示子宮、盆腔腹膜、陰道、膀胱等情況，無法了解上述器官與便秘情況下直腸的關(guān)系，對部分便秘原因的診斷造成困難[17-19].

隨著MRI技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是動態(tài)功能成像技術(shù)和高時間分辨率形態(tài)的實現(xiàn)，能為臨床提供充分的盆底結(jié)構(gòu)與功能信息，為盆底功能障礙引起的大便失禁、便秘等癥狀的排便異?；颊叩呐R床診治提供參考依據(jù)[20，21]. 動態(tài)MRI排糞造影可對肛門、直腸、盆腔器官和盆底肌群形態(tài)和功能性正確評價，探查盆底缺陷、損傷和疾病，對疾病實施分度和分類[12，22]. 動態(tài)MRI排糞造影與X線片排糞造影相比，存在下述幾點優(yōu)勢：(1)可直接觀察盆底軟組織情況，如恥骨直腸肌、直腸;(2)對整個盆底結(jié)構(gòu)可一次掃描內(nèi)成像，能全面評估盆底情況.

因生活飲食習慣與解剖結(jié)構(gòu)等的差異，男性以單一病變多見，X線片排糞造影基本能滿足診斷需求，但女性O(shè)OC患者常伴有壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂等中盆腔和前盆腔病變[23-25]. 整體評估和全面診斷整個盆腔器質(zhì)性與功能性病變有重大意義. 本研究中，在肌肉斷裂、子宮肌瘤、宮頸納氏囊腫、骶骨囊腫、苗勒管囊腫方面，動態(tài)MRI排糞造影優(yōu)于X線片排糞造影. 動態(tài)動態(tài)MRI排糞造影能準確顯示盆底疝內(nèi)部結(jié)構(gòu)、疝內(nèi)容物的形態(tài)大小、疝的空間位置和造成毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常等[26，27]. 動態(tài)MRI排糞造影檢查存在動態(tài)成像和靜態(tài)盆腔掃描，其中靜態(tài)掃描可發(fā)現(xiàn)盆壁結(jié)構(gòu)和盆腔器官存在的器質(zhì)性病變，能為臨床提供詳細的盆底解剖信息，這是X線片排糞造影不可比擬的[28，29]. 但動態(tài)MRI排糞造影也存在一定的局限性，如患者在檢查時取仰臥位，并非是正常排便體位，重力作用缺乏，結(jié)果可能存在誤差; 檢查費用高，難以在臨床普及. 本研究中，以X線片排糞造影為金標準分析動態(tài)MRI排糞造影檢查價值，結(jié)果顯示其對各病變的檢查特異度雖高達100%，但對不同疾病的檢查敏感度仍存在差異，提示動態(tài)MRI排糞造影仍不能完全取代X線片排糞造影，可將其作為X線片排糞造影的補充.

總之，MRI與X線片排糞造影對OOC診斷方面各有優(yōu)勢，動態(tài)MRI排糞造影能提供盆腔臟器和盆壁、盆底功能與形態(tài)結(jié)構(gòu)信息，是X線片排糞造影的很好補充，對OOC伴盆腔多室病變的整體評估與全面診斷具有較好的指導(dǎo)價值.

文章亮點

實驗背景

目前，X線排糞造影是出口梗阻性便秘(outlet obstructive constipation，OOC)臨床診斷的金標準，但其無法顯示直腸周圍臟器情況，且患者會在射線中暴露，特別對存在活躍生殖能力的年輕女性有極大的危害. 而近年來磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)不斷改良、優(yōu)化其掃描序列，可在短時間內(nèi)采集到高清的直腸、肛和其周圍器官、軟組織的動態(tài)影像. 為進一步提高OOC的臨床診斷效果，選擇我院48例疑似OOC患者分別采用動態(tài)MRI排糞造影與線片排糞造影，總結(jié)MRI動態(tài)排糞造影診斷OOC的臨床價值.

實驗動機

本研究主要觀察MRI動態(tài)排糞造影相對于X線排糞造影在OOC診斷中的優(yōu)勢，重點觀察動態(tài)MRI排糞造影檢查的特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，為MRI在便秘臨床診斷中的可行性、應(yīng)用效果提供理論依據(jù)，對便秘的臨床快速診斷與治療均有重要意義.

實驗?zāi)繕?/p>

本研究主要對比觀察動態(tài)MRI排糞造影和X線片排糞造影檢查結(jié)果，以X線片排糞造影檢查為對照，分析動態(tài)MRI排糞造影檢查的特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值. 通過比較發(fā)現(xiàn)，MRI與X線片排糞造影對OOC診斷方面各有優(yōu)勢，動態(tài)MRI排糞造影能提供盆腔臟器和盆壁、盆底功能與形態(tài)結(jié)構(gòu)信息，是X線片排糞造影的很好補充，對OOC伴盆腔多室病變的整體評估與全面診斷具有較好的指導(dǎo)價值.

實驗方法

采取前瞻性研究方式，隨機抽取48例疑似OOC患者分別應(yīng)用動態(tài)MRI排糞造影與X線排糞造影，測量排糞造影檢查過程中靜息像、提肛像、力排像的數(shù)據(jù)，并以X線片排糞造影檢查為對照，評估動態(tài)MRI排糞造影檢查的特異度、敏感度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值，客觀對動態(tài)MRI排糞造影檢查效果進行評價，確保了研究結(jié)果的準確性.

實驗結(jié)果

本研究已初步達到了實驗?zāi)繕?，通過研究發(fā)現(xiàn)，動態(tài)MRI排糞造影檢查對乙狀結(jié)腸疝、恥骨直腸肌痙攣、小腸疝、內(nèi)痔診斷與X線片排糞造影比較，無明顯差異; 動態(tài)MRI排糞造影對直腸前突、直腸黏膜脫垂、會陰下降、直腸內(nèi)套疊、乙狀結(jié)腸盤曲檢出率低于X線片排糞造影，差異顯著. 以X線片排糞造影檢查為金標準，動態(tài)MRI排糞造影檢查對直腸黏膜脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣、直腸內(nèi)套疊、乙狀結(jié)腸疝、小腸疝、乙狀結(jié)腸盤曲、會陰下降的特異度和陽性預(yù)測值均為100.00%，但不同疾病的敏感度與陽性預(yù)測值存在明顯差異. 得出以下結(jié)論： MRI與X線片排糞造影對OOC診斷方面各有優(yōu)勢，動態(tài)MRI排糞造影能提供盆腔臟器和盆壁、盆底功能與形態(tài)結(jié)構(gòu)信息，是X線片排糞造影的很好補充，對OOC伴盆腔多室病變的整體評估與全面診斷具有較好的指導(dǎo)價值.

實驗結(jié)論

本研究在前人研究基礎(chǔ)上通過前瞻性研究對比分析動態(tài)MRI排糞造影與X線片排糞造影的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)動態(tài)MRI排糞造影能夠更好地補充X線片排糞造影的不足，兩組聯(lián)合應(yīng)用臨床檢查結(jié)果更準確，因此我們認為，臨床對便秘的診斷通過結(jié)合動態(tài)MRI、X線片兩種檢查方式能夠更準確的評估患者病情，避免了漏診、誤診的情況.

展望前景

在今后便秘臨床診療中，應(yīng)注重MRI與X線片或其他先進診療手段的聯(lián)合應(yīng)用. 而對于其他消化系疾病的臨床診斷，在今后的工作中更應(yīng)注重多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用，對提高臨床診斷效能有積極意義.