邸燕燕，魏汐茹，王世榮

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)藥研究院 山西太原 030024

王世榮教授，系全國第四批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從全國名老中醫(yī)于家菊、孫郁芝、侯振民教授，從事多年中醫(yī)腎病的臨床、科研和教學(xué)工作。筆者自師從王世榮教授以來，受益匪淺，現(xiàn)將王世榮教授治療腎性水腫經(jīng)驗總結(jié)如下。

水腫是腎臟病最常見的表現(xiàn)之一，包括急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，繼發(fā)性腎小球疾病，腎功能衰竭等，多因感受外邪或體虛勞倦而加重，在臨床觀察中，對于初發(fā)或復(fù)發(fā)加重的患者，常有迅速浮腫、腰背僵痛、咽痛咳嗽等外風(fēng)侵襲的表現(xiàn)，腎性水腫由風(fēng)邪外引而發(fā)，緣其與少陰內(nèi)風(fēng)相引，夾雜濕、瘀等病理產(chǎn)物，擾動腎水，而發(fā)浮腫。因此，在臨床上活血祛瘀、補腎益氣的同時，需重視發(fā)病誘因及潛在加重因素，發(fā)掘運用風(fēng)藥，從風(fēng)水角度認(rèn)識腎性水腫，運用辛味祛風(fēng)藥辨證論治，在治療頑固性水腫方面有較好的效果。

“風(fēng)水”與腎性水腫的關(guān)系

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無“腎性水腫”的病名，就腎臟與水腫的關(guān)系而言，可從“風(fēng)水”論述中略窺一二。在《素問·水熱穴論》中提出：“勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫。本之于腎，名曰風(fēng)水?！碧岢隽恕帮L(fēng)水”病名，是因風(fēng)邪動于腎經(jīng)，水液不得外越而致水腫。張景岳對此注釋：“腎主水，風(fēng)在腎經(jīng)，即名風(fēng)水，”提出了風(fēng)水其本在腎、其標(biāo)在肺的觀點。也有醫(yī)家認(rèn)為腎風(fēng)與風(fēng)水二者屬同病異名[1]，張志聰提出：“腎風(fēng)者，因風(fēng)而動腎臟之水，故又名風(fēng)水，”這進(jìn)一步揭示了因風(fēng)邪入于腎，擾動腎水，發(fā)為水腫的病理機制。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識，急慢性腎病是因為免疫損傷而致，祛除外邪影響后，自身免疫所造成的損害仍無法終止，以致病情反復(fù)發(fā)作，這正與中醫(yī)中的外風(fēng)襲腎，腎絡(luò)伏風(fēng)所致水腫不謀而合[2]。一方面，風(fēng)邪外襲，客于肌表，肺氣郁閉，失于宣降，水道失調(diào)，發(fā)為水腫；另一方面，臟腑虛損，風(fēng)邪可直接犯于臟腑，若客于腎臟，則可致腎臟主水功能失調(diào)，發(fā)為水腫，精氣下泄，產(chǎn)生蛋白尿。

風(fēng)邪成為腎性水腫不可忽視的重要因素[3-4]，從風(fēng)水角度認(rèn)識腎性水腫，可使臨床治療得到更多延伸。

祛風(fēng)法與腎玄府理念的應(yīng)用

在《傷寒雜病論》中言：“風(fēng)為百病之長……中于項，則下太陽，甚則入腎，”提出了風(fēng)邪傷腎，無處不去的特點。風(fēng)為六淫之首，百病之長，在臨床中許多疾病都不難見到風(fēng)邪的表現(xiàn)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能好兼五氣……其余五氣，則不能互相兼”，提出風(fēng)邪易夾其他邪氣而傷人。如風(fēng)挾毒邪首犯肌膚，久則病及于腎，乃《景岳全書》中言：凡外感毒風(fēng)，邪留肌腠，則亦忽然浮腫[5]。風(fēng)邪在腎性水腫中的致病作用逐漸被認(rèn)識到，以風(fēng)藥治療腎性水腫成為重要的切入點。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中最早提到風(fēng)藥一詞，李東垣對風(fēng)藥進(jìn)行了進(jìn)一步的發(fā)展和延伸，認(rèn)為其是一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物[6]，在《脾胃論》曰：“味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣，”重視脾胃與元氣的關(guān)系，以風(fēng)藥之辛散、升發(fā)特性，達(dá)到升陽、除濕、散郁、疏達(dá)的效果，拓展了風(fēng)藥的臨床應(yīng)用。對于腎性水腫，王世榮教授認(rèn)為其久病風(fēng)、痰、濕、瘀、虛等相互夾雜，病位深、病程長，而風(fēng)藥升發(fā)、向上、向外，與諸藥配伍可達(dá)到升陽、勝濕等效果，對于遷延反復(fù)的水腫患者，可達(dá)到較好的治療效果。

而現(xiàn)代腎玄府理念的應(yīng)用，進(jìn)一步為腎病從風(fēng)論治提供了理論基礎(chǔ)。劉完素在《素問玄機原病式》中曰：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，”提出了玄府流通氣液，神機運轉(zhuǎn)的功能，其主張“開發(fā)郁結(jié)，宣通氣液，”提出辛通玄府，十分注重辛味藥的運用[7]。 現(xiàn)代韓世盛等人[8]根據(jù)腎臟基本結(jié)構(gòu)與玄府微觀、開闔等特性相結(jié)合，提出了玄府－足細(xì)胞裂隙隔膜”假說，認(rèn)為腎足細(xì)胞裂隙隔膜可能是玄府在腎臟中的超微結(jié)構(gòu)之一，玄府具有廣泛性、微觀性，廣泛存在于機體組織器官中，應(yīng)集結(jié)構(gòu)、功能、信號傳遞等于一體。根據(jù)風(fēng)性輕揚開泄、辛通玄府等理論，臨床上多運用辛味風(fēng)藥，開發(fā)郁結(jié)，祛邪通絡(luò)，辛以通玄，從而使津液疏通，神機運轉(zhuǎn)，以恢復(fù)腎玄府正常的開闔功能，使腎臟內(nèi)部環(huán)境達(dá)到平衡，恢復(fù)機體水液運轉(zhuǎn)。

臨證施治

1 祛風(fēng)助陽以利水道

對于慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，抑或是病情反復(fù)發(fā)作的患者，在臨床辨證治療的同時常配伍辛味解表藥物，一方面可祛外感實邪，另一方面可通過其宣通開散之性以祛風(fēng)助陽，助肺氣宣暢而行治水之職。根據(jù)發(fā)病特點與表現(xiàn)，可認(rèn)為其肇始于肺衛(wèi)受邪，肺失通調(diào)，水道不利以致水腫，肺虛受邪以致遷延復(fù)發(fā)[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中早已提出“開鬼門”“潔凈府”的治療原則。人體水液運行多責(zé)之肺脾腎三臟，對于腎性水腫患者，其復(fù)發(fā)或加重時，多責(zé)之于肺腎二臟。上焦肺衛(wèi)不固，風(fēng)、濕之邪外襲，風(fēng)夾濕而走竄，肺之通調(diào)水道之職失司，邪氣直犯于腎而擾動腎水，上下相合，水道失調(diào)，水飲外溢，發(fā)為水腫。王世榮教授以祛風(fēng)助陽法，多采用如麻黃、防風(fēng)、柴胡、桂枝、干姜、白術(shù)等藥物以辛甘助陽，祛風(fēng)利水。正如李東垣在《脾胃論》中認(rèn)為對于辛甘藥物，言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也，于配伍運用其升散行舉，振奮鼓動的特點，收效甚佳。臨床上以祛風(fēng)利水為治療原則，充分發(fā)揮解表藥味辛祛風(fēng)助陽、能散、能行、能通、勝濕的特點，來調(diào)動機體對水液的自調(diào)能力。若因外感而復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)偏于熱者，多運用麻黃連翹赤小豆湯加減，配伍大腹皮、桑白皮、杏仁、葶藶子等藥；偏于寒者，運用麻黃附子細(xì)辛湯合五苓散加減。對于外感偏重、病情反復(fù)的患者，更重視麻黃的運用，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“輕揚上達(dá)，無氣無味，乃氣味之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積疾凝血之中，凡藥力所不到之處，此能無微不至，較之氣雄力大者，其力尤大[10]，”一方面可通過宣肺開發(fā)腠理，宣通氣機；另一方面，又可使肺氣下達(dá)而氣機流轉(zhuǎn)，上下相通，水道得利。對于風(fēng)邪偏重者，在運用防風(fēng)、白芷等解表藥物的同時，常配伍桑寄生、巴戟天等藥物以鼓邪外出，助陽行水；出現(xiàn)往來寒熱，太少兩感者，可加柴胡、黃芩等藥物。風(fēng)邪同時也是腎病進(jìn)展的加重因素，臨床中慢性腎病急性發(fā)作期，表現(xiàn)為突然眼瞼、雙下肢浮腫，常兼有外感癥狀，內(nèi)外合邪，則病情愈重，在治療中常配伍黃芪、白術(shù)等藥物顧護(hù)肺衛(wèi)，以減少其復(fù)發(fā)、加重。

2 通絡(luò)開玄以攻散郁結(jié)

腎性水腫患者久病遷延，津血交換不利，致瘀阻水停，陰傷成燥，臨床多表現(xiàn)為四肢皮膚甲錯、瘙癢干燥等癥狀。在病理上腎臟絡(luò)脈細(xì)小盤纏，久病常有絡(luò)脈瘀阻、腎絡(luò)伏風(fēng)，根據(jù)病邪深伏、邪滯難出的病理特點，常以力大走攻之蟲類藥以通絡(luò)開玄，攻散郁結(jié)。正如葉天士云：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏逐，”《臨證指南醫(yī)案》曰：蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，”由此，在腎性水腫的治療中常以蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，發(fā)揮其開發(fā)、走竄、宣通的作用，以達(dá)散結(jié)除瘀、祛風(fēng)通玄的功效，使玄府通而神機運轉(zhuǎn)。對于瘀血偏重的患者，在血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上加減，常配伍水蛭、蟬蛻、蜈蚣、僵蠶等藥物發(fā)揮動物藥本性能行、能攻的特點，祛內(nèi)風(fēng)而散郁結(jié)，通絡(luò)開玄使氣機流轉(zhuǎn)，維持腎臟內(nèi)部水液平衡，則瘀血、內(nèi)燥自去。研究表明該蟲類藥對難治性蛋白尿有很好的療效[11]。水蛭味咸走腎，可引經(jīng)通絡(luò)而搜風(fēng)祛邪，蟬蛻疏風(fēng)宣散，祛邪外出，能明顯減少尿蛋白，改善脂質(zhì)代謝[12]。僵蠶性平，能攻邪祛風(fēng)而不傷正，具有減少尿蛋白的作用，蜈蚣配伍僵蠶祛風(fēng)之力更強，治療蛋白尿有奇效[13-14]。

3 搜風(fēng)祛濕以通達(dá)除痹

腎性水腫患者明顯的臨床特點即是遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為頑固性的水腫、蛋白尿，常伴有腰脊酸痛、頭暈昏沉、胸悶納呆、四肢沉重、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀。王世榮教授認(rèn)為，風(fēng)濕二邪夾至，久則成痹，陰邪凝于腎絡(luò)，造成了腎臟病纏綿難愈的病理特點。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！蹦I氣內(nèi)虛，外邪乘虛而致，風(fēng)濕二氣夾雜，合而成痹，則陰邪凝結(jié)，腎氣不行，腎中真陽不運，則影響氣化、收藏功能[15]，出現(xiàn)水腫、蛋白尿。風(fēng)濕合邪被更多中醫(yī)學(xué)者重視，濕邪本滯重而性惰，但夾持于風(fēng)邪之中，濕借風(fēng)力則善行而多變，風(fēng)借濕勢直襲于腎則纏綿而難愈，導(dǎo)致慢性腎炎呈現(xiàn)慢性和進(jìn)展的經(jīng)過[16]。《本草便讀》有云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，”且藤類藥多有調(diào)節(jié)免疫、降低尿蛋白的作用[17]。針對腎臟病邪深伏絡(luò)的特點，臨床上以藤類藥物搜風(fēng)祛濕，通達(dá)除痹，常配伍青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藥物，對于風(fēng)濕熱瘀明顯的患者，絡(luò)石藤用量可達(dá)30g，以入絡(luò)祛邪。雷公藤制劑雷公藤多苷可發(fā)揮抗炎作用，還可有效抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，降低腎病蛋白尿，減輕水腫[16]。穿山龍、鬼箭羽祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)之效顯，在臨床運用中治療效果甚可，且研究表明穿山龍可減少腎臟蛋白尿[18]，鬼箭羽可保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞[19]。對于表證明顯者，常采用羌獨活、腫節(jié)風(fēng)、徐長卿、桂枝、秦艽等藥；腎虛不耐攻伐，以仙靈脾祛風(fēng)除濕，升陽補益，配伍黃芪、杜仲等益氣補腎。

病案舉隅

吳某，男，29歲，2022年1月3日初診。因“雙下肢浮腫3月余，加重3d”就診于山西省中醫(yī)院，患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，自覺尿中多沫，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示：尿蛋白（++），于山西省人民醫(yī)院住院治療，行腎穿示：Ⅰ-Ⅱ期膜性腎病，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白：（+++），24h 尿蛋白定量 3.88g/24h，白蛋白29g/L，予利水消腫等對癥治療后出院。后患者癥狀反復(fù)，3天前上述癥狀加重，為進(jìn)一步就診，遂來我院門診。現(xiàn)癥見：精神可，雙下肢浮腫，乏力，腰困，伴后背拘緊、四肢瘙癢感，納可，眠一般，口中和，尿中多沫，大便稀，2～3次/d，舌暗紅，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫（氣虛血瘀，風(fēng)濕內(nèi)阻證）；西醫(yī)診斷：腎病綜合征，膜性腎病。治以益氣活血，祛風(fēng)除濕。處方：黃芪30g，當(dāng)歸12g，杜仲10g，川芎 12g，赤芍 12g，桃仁 12g，紅花 12g，水蛭 3g，地龍10g，莪術(shù) 15g，穿山龍 30g，鬼箭羽 15g，絡(luò)石藤 20g，生山楂 30g，羌活 15g，獨活 15g，白芷 10g，防風(fēng) 12g。14 劑，水煎，1 劑 /d，早晚分服。

2022年1月26日二診。患者雙下肢浮腫較前減輕，雙下肢乏力改善，腰困、后背拘緊感減輕，皮膚瘙癢減輕，尿中有沫，舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿蛋白定性（+ + ），尿蛋白定量：3.2g/24h，血漿白蛋白31g/L。處方：中藥守上方去羌活、獨活、白芷、防風(fēng)，加懷牛膝15g、芡實30g，共14劑。

2022年2月9日三診。精神可，雙下肢浮腫緩解，腰酸不適好轉(zhuǎn)，尿中泡沫減少。 輔助檢查：尿蛋白定性（++ ），尿蛋白定量：2.9g / 24h，血漿白蛋白 33g / L，肝腎功及電解質(zhì)未見明顯異常。遂繼上方加薏苡仁30g，14 劑，隨診。

按：該患者以發(fā)現(xiàn)雙下肢浮腫為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇。水腫的發(fā)病機制主要責(zé)之于肺脾腎三臟，結(jié)合該患者四肢瘙癢、后背拘緊、下肢浮腫等表現(xiàn)，外邪表現(xiàn)突出，病位主要在肺腎。腎主水，風(fēng)濕之邪侵于肺衛(wèi)，傳于腎經(jīng)，擾動腎水，而出現(xiàn)下肢浮腫，尿中泡沫增多，患者素體氣虛，舌下絡(luò)脈迂曲，瘀血內(nèi)阻，與風(fēng)濕之邪夾雜而致，形成氣虛血瘀、風(fēng)濕內(nèi)阻的病理機制。初診中以黃芪、當(dāng)歸、杜仲益氣養(yǎng)血，助陽扶正；川芎、桃紅、山楂活血祛瘀，然腎絡(luò)瘀血深伏，以水蛭、地龍、莪術(shù)攻散郁結(jié)，發(fā)揮蟲類藥行散特點，入腎以通絡(luò)開玄；以鬼箭羽祛風(fēng)通絡(luò)，逐陳瘀敗血，穿山龍祛風(fēng)除濕，借絡(luò)石藤通經(jīng)入絡(luò)之性走腎祛風(fēng)除痹，羌獨活、白芷、防風(fēng)走表而使肺腎流通，祛風(fēng)利水，則水腫自消。二診時患者諸癥減輕，外風(fēng)祛則去羌獨活、白芷、防風(fēng)，加懷牛膝、芡實以益腎固精。三診患者水腫明顯改善，謹(jǐn)守此法，加薏苡仁以助運脾祛濕，諸藥合用，隨證加減，取得良好效果。

小 結(jié)

腎性水腫發(fā)病機制復(fù)雜，病程綿延，病情反復(fù)，在臨床中，患者一方面因反復(fù)感受外風(fēng)而使浮腫加劇，另一方面，久病正虛而祛邪無力，風(fēng)邪日久不解，內(nèi)入于腎，伏于腎絡(luò)，伏機待發(fā)[20]，加之外風(fēng)傷腎，內(nèi)外合邪，郁而不發(fā)，與濕痰瘀毒互結(jié)久羈，使病情反復(fù)不愈而惡化。臨床上在祛風(fēng)逐瘀通玄的同時，亦需積極顧護(hù)肺衛(wèi)，護(hù)衛(wèi)陽，以阻風(fēng)入絡(luò)，立法需扶正與祛邪兼顧[21]，重視病情的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢，減少復(fù)發(fā)，使病情趨于穩(wěn)定。