王麗萍，曲妮妮

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110034

慢性阻塞性肺?。–OPD）是世界范圍內(nèi)高度流行的一種慢性病，已發(fā)展成為我國最常見慢性病之一。它是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的常見呼吸道疾病，并呈進行性發(fā)展，具有顯著的肺外效應(yīng)，可影響到全身的器官和系統(tǒng)。近年來大量研究顯示，我國每年有數(shù)萬人死于COPD，給社會及現(xiàn)代醫(yī)療均帶來沉重負擔(dān)，因其遷延難愈，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。有研究證實焦慮和抑郁等負性情緒可增加對慢性阻塞性肺病急性惡化、甚至死亡風(fēng)險[1]，在COPD患者中，合并焦慮和抑郁的相對風(fēng)險分別為1.27和2.29[2]。COPD病人患抑郁癥的概率較一般人群顯著增高，其中重度的慢性阻塞性肺疾病患者并發(fā)抑郁癥的風(fēng)險是輕中度的2.5倍[3]，并且COPD合并焦慮抑郁的發(fā)生率明顯高于其他慢性疾病[4]。如果患者一直受焦慮和抑郁癥狀的影響，可能因不依從治療和堅持戒煙而致疾病反復(fù)發(fā)作；或通過損害免疫系統(tǒng)而產(chǎn)生直接影響，從而易患感染，導(dǎo)致惡化的頻率增加，從而進一步降低患者生活質(zhì)量[5]。而抑郁癥患者在臨床中不易被發(fā)現(xiàn)，故重視焦慮抑郁等負性情緒的診斷與治療具有重大臨床意義。

目前國內(nèi)對COPD合并抑郁焦慮的研究不多，中醫(yī)對其發(fā)病機制的探討較少。在人類提倡新型治療模式——“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)”下，逐漸趨同于祖國醫(yī)學(xué)核心理論的整體觀念，為了更好的管理和治療慢阻肺疾病，我們需要重視心理疾病對慢阻肺的不良影響?，F(xiàn)將從“少陽主樞”的角度探討COPD合并抑郁焦慮的中醫(yī)病機，以期為臨床治療提供新思路。

“少陽主樞”理論淵源

“少陽主樞”最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，《素問·陰陽離合論》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”， 樞，指“戶”的轉(zhuǎn)軸，即門軸[6]。太陽為巨陽，氣盛已極而為開，在表，主一身陽氣的外散敷布，就像門戶打開的狀態(tài)一樣；陽明為二陽合明，氣弱在表之里而為闔，主一身陽氣的蓄積收納，同門戶關(guān)閉狀態(tài)；而少陽在表里之間，是轉(zhuǎn)輸陽氣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，猶如一扇門的開合需要門軸一樣，主宰著機體陽氣內(nèi)外開闔的功能，維持人體正常生命活動。少陽主樞不僅表現(xiàn)在陽氣升降布散的作用，而且對氣血津液的輸布運行和暢調(diào)情志等方面具有重要的調(diào)節(jié)作用。

1 少陽主樞理氣機

“開闔樞”理論高度概括氣行氣化之理。“出入升降”是人體氣機運動的基本形式，氣機的出與未出，半出、半未出正符“開闔樞”學(xué)說的自然機理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[14]說：“肝生于左，肺藏于右”、“左右者，陰陽之道路也?！笨梢越忉尀楦螌倌?，居于下焦，具有生發(fā)喜調(diào)達之性，故從左升為陽道；肺屬金，位居上焦，且有肅殺收斂之性，故從右降為陰道。因此，肝的升發(fā)可以使下降之氣復(fù)上，肺的肅降使上升之氣復(fù)降，而肝肺升降有序離不開少陽三焦這一“道路樞紐”的暢達，從而共同維持氣機的條達。若少陽樞機不利，三焦和肝膽疏泄失職，氣機郁遏，痰熱上逆于肺而致咳喘發(fā)作，治療當(dāng)以清熱化痰、宣暢氣機為主，樞機得以出入正常，平復(fù)之道，氣血調(diào)暢，機體平正。

2 少陽主樞行津液

臟腑是經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)，少陽三焦不僅可以調(diào)節(jié)全身氣機的升降，還是津液代謝的重要樞紐。全身水津液的代謝調(diào)節(jié)與五臟六腑密切相關(guān)，是一個非常復(fù)雜的過程，是多個臟腑一系列的生理功能共同作用的結(jié)果?？筛爬閇7]上則通過“肺”通調(diào)水道，調(diào)控體內(nèi)津液的代謝過程；中以脾“運化輸布”，輸泄精微和廢物；下輸腎與膀胱“蒸騰氣化”，調(diào)控水液代謝共同協(xié)作完成。那么，能夠推動津液從上中下三焦順利完成代謝的重要因素是暢達的氣機和道路之樞。因此，若樞機不利，不僅可以影響氣機的升降，無力推動津液的運行與輸布；也會影響三焦決瀆功能，則津液為阻，濁液不行，聚濕生痰。

3 少陽主樞調(diào)情志

《內(nèi)經(jīng)》[14]中記載神、魂、魄基本統(tǒng)管人的精神思維?；隇殛枤?，魄即為陰神，魂魄一陰一陽并行而共生，而少陽是其陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐，使陰陽升降相得，則精神情志佳，故不病。人的五臟情志皆取決于膽主決斷，膽疏泄正常則謀略有度，不失定奪，故人的情緒變化離不開少陽樞機，因為少陽樞機具有啟動陽氣運行，溝通臟腑表里陰陽氣血，調(diào)理情志及決斷應(yīng)變的功能[8]。

4 少陽主樞合陰陽

《注解傷寒論》云“一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之疾”，揭示陰陽轉(zhuǎn)化是動態(tài)平衡的過程，若二者偏頗至一定程度而失去平衡則人體機能失常而發(fā)為疾病。六經(jīng)辨證，調(diào)和陰陽，少陽為樞，少陽為動靜的支點，具有“衡”和“合”的特點，從而保持陰陽平衡的中和之態(tài)。

少陽樞機不利為COPD合并焦慮抑郁狀態(tài)的核心病機

中醫(yī)學(xué)中并無“慢阻肺相關(guān)性焦慮、抑郁狀態(tài)”這一病名的記載，目前，根據(jù)其臨床特點等主要將焦慮、抑郁歸屬為中醫(yī)的“郁病”“百合病”“臟躁”“梅核氣”等范疇，將慢性阻塞性肺疾病可歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”“咳嗽”等范疇。歷代醫(yī)家提出“痰”“瘀”、“虛”是COPD的主要致病因素，郁癥以“氣郁”為首的“六郁論”為主要致病因素。樞機不利是該病發(fā)病的核心病機，“氣”“虛”“痰”“瘀”等致病因素既可影響樞機之軸，故樞機不利，作用于“痰瘀夙根”，致咳、痰、喘病癥發(fā)作、加重和遷延，相互影響，但無論孰因孰果，總不離樞機之變，氣機升降出入失和。

1 正虛邪伏，升降失調(diào)，樞機不利

祖國醫(yī)學(xué)認為COPD的病機總屬本虛標實，病位在肺，與脾、腎、心、肝等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病理因素與痰阻、血瘀及臟腑氣血陰陽失衡有關(guān)。臨床分為發(fā)作期、緩解期和慢性遷延期。其總病機可概括為以肺氣虛為主的氣機逆亂，后期兼以痰濁瘀血諸邪相互搏結(jié)于肺，如隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所云：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅肺不能宣暢，故咳逆短乏氣也。”可見氣機的升降失調(diào)是咳嗽、喘息的主要原因，肺氣虛又是產(chǎn)生肺氣脹滿而不泄的主要原因，邪乘機而入致肺氣郁閉是中心環(huán)節(jié)。

慢阻肺在慢性遷延期或緩解期常有虛中邪結(jié)，正氣虧虛驅(qū)邪無力，邪盛正衰，邪伏日久，加重正氣虧虛，正虛與邪實互為因果，終致樞機不利，升降失常，氣血失和，木郁則金逆，致咳喘頻作，氣積于胸肺，脹滿而郁閉，見胸脅脹悶不舒，急躁、善太息等癥狀。若肺氣不降，則一身之氣皆郁，影響心腦神志，亦可出現(xiàn)情志病變。故爾，樞機不利，三焦決瀆失職，體內(nèi)氣機升降失常，水液代謝紊亂，氣滯痰濁血瘀等阻于肺絡(luò)，肺失于宣降，則不能正常輸布脾所運化的水谷精微上奉于腦竅，則頭目失養(yǎng)，腦神不主，發(fā)為郁癥[10]。久病肺虛，制肝無權(quán)，疏泄失常，肺氣不降，其氣郁閉，久郁化火，灼液生痰成瘀，故內(nèi)有情志不舒，外有邪氣侵絡(luò)，勢必又會影響少陽對氣機的轉(zhuǎn)樞，從而導(dǎo)致樞機不利，可以說這是一種虛而難行的郁。

2 痰瘀損絡(luò)，阻滯樞機，郁擾神明

慢性阻塞性肺疾病初期病位在肺，久及脾腎，后則及心，以肺、脾、腎三臟虧虛為主要病理性質(zhì)，總屬本虛標實，其中肺氣虛為發(fā)生、發(fā)展的根本條件，痰、濕、瘀為關(guān)鍵因素貫穿疾病始終[15]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述中，慢性阻塞性肺疾病的主要病理特征為氣道黏液高分泌狀態(tài)相符。研究發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者較正常人的氣道粘液分泌得多，導(dǎo)致纖毛功能失調(diào)，并且貫穿于慢阻肺整個病程中[11]，有醫(yī)者[12]認為，肺脹患者出現(xiàn)咳痰、喘息的關(guān)鍵在于肺腎陽虛，推動及溫煦能力減弱，津液輸布障礙，痰瘀互結(jié)，壅滯于肺，導(dǎo)致氣機升降失常。在臨床上長期慢性的、過多的黏液分泌，造成慢阻肺患者氣道阻塞、氣流受限，黏膜纖毛功能受到影響，加重黏液栓形成，進一步加重咳喘癥狀，肺氣受損，宣降失常，津液失布，子盜母氣，脾氣失調(diào)，轉(zhuǎn)樞不利，生痰飲成，母病及子，腎氣失司，腎不納氣，呼吸氣短難續(xù)，腎虛無力行水就則清濁不布，聚而生痰成飲，三焦膜原管道受阻，從而導(dǎo)致樞機不利，阻礙氣機，臟腑陰陽氣血轉(zhuǎn)樞失調(diào)，而使心神失養(yǎng)，氣機運行失暢，則易發(fā)郁癥。若抑郁不舒，氣機不達，樞機不利，氣血不和，開闔失常，故佐胸脅悶痛，善太息。

“初病在氣，久病在血”，元代朱震亨在《丹溪心法》中論道：“肺脹而嗽……此痰挾瘀血礙氣而病”指出肺脹痰瘀互阻損傷肺絡(luò)的病機?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為肺結(jié)構(gòu)的重塑是COPD發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。隨著COPD進展，炎癥反復(fù)侵潤，內(nèi)膜增生，管腔狹窄，長期慢性缺氧使肺小動痙攣而肺血管重構(gòu)，最終肺循環(huán)阻力增加形成肺動脈高壓。氣滯血瘀日久阻于肺絡(luò)，加重肺絡(luò)虛損。痰凝血瘀久伏于肺絡(luò)，邪氣蘊結(jié)于肺內(nèi)，都可損傷機體正常的功能。

COPD以肺絡(luò)虛損為根本，肺氣虧虛無力推動血行，其痰濁、瘀血等病理因素由絡(luò)脈傳變，而人體是一個有機的整體，除了肺脾腎三臟虛損，其他臟器功能必然也受影響，其中尤以心、腦功能失調(diào)最為顯著。肺朝百脈，肺心兩脈相通，若肺氣郁閉，則心血不行，故循環(huán)不利，血脈瘀阻肺絡(luò)，瘀邪易合他邪為患，加劇肺氣雍塞，氣機升降失常，導(dǎo)致樞機不利。而少陽樞機不利，肝氣抗逆，肝郁血瘀；或肝郁橫犯脾土，使脾失健運，水濕停聚，而成痰郁，影響氣機升降及氣血津液代謝，血不利則為水，痰濁血瘀因運而生，可演變?yōu)椤皻庋祷饾袷场敝糇C。

3 邪滯少陽，觸動夙根，氣機郁滯

慢阻肺患者普遍存在免疫機能下降，抵御外邪能力低下，對外感治病因素極為敏感，易患感冒和繼發(fā)感染，而引起病情反復(fù)和發(fā)展加重。若邪犯少陽，樞機不利，影響上焦肺之氣的升降出入失常，導(dǎo)致慢阻肺急性發(fā)作或加重；或本有痰瘀伏肺之根，又外邪引觸而發(fā)，留滯三焦，樞機不利，氣機失和，使咳痰喘反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。臨床上，病情遷延或加重亦可加重精神心理壓力，如憂郁寡歡、恚怒憤懣等，均可使肝氣郁結(jié)，“肝旺”失于條達，肝肺失和，陰爭陽擾，陰陽失調(diào)，樞機不利，肺氣上逆而致COPD急性發(fā)作或癥狀加重，形成惡性循環(huán)，正為樞機不利，陰陽失和的病機使然。

綜上，COPD合并郁癥可概括為以氣機升降失調(diào)為主的樞機不利為病機關(guān)鍵，三焦氣化失司，肝失疏泄，臟腑陰陽氣血失調(diào)等情況時，故心神失養(yǎng)，氣機運轉(zhuǎn)不暢，均可出現(xiàn)郁證。有學(xué)者[13]認為，肺脹的發(fā)生與肝失疏泄有一定關(guān)聯(lián)，有力證明了“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”的說法。因為肝主疏瀉，不僅調(diào)暢氣機，還能調(diào)節(jié)水液代謝。肝主疏瀉功能失常，可致使水液代謝失調(diào)，進一步滋生痰液。所以，肺脹的治療，還應(yīng)注意肝氣的調(diào)達，樞機暢達。氣行則水行，少陽肝膽之氣疏泄作用是調(diào)暢全身樞機的關(guān)鍵，少陽六郁之始在氣郁，氣郁之始在少陽，因此，治郁關(guān)鍵在疏泄少陽。

小 結(jié)

慢性阻塞性肺疾病與焦慮抑郁二者相互影響，一方面，慢性病容易并發(fā)抑郁，但反過來抑郁又會導(dǎo)致患者原有癥狀加重，因此形成惡性循環(huán)。另一方面，患者因反復(fù)加重而住院，活動受限，生命安全感缺乏，而增加病死率?？偟母爬▉碚f，是因為氣機不暢所致，痰瘀不僅是肺脹與郁病二者共同的病理產(chǎn)物，也是致病因素?！吧訇枮闃小敝饕獮闅鈾C之樞，少陽不和，樞機不利，氣機升降失常是慢阻肺合并焦慮抑郁發(fā)作的核心?！督饏T要略》言“若五臟元真通暢，人即安和”，少陽之樞開闔正常，則轉(zhuǎn)樞氣機升降有度，推動水液正常代謝，從而維持氣機調(diào)達，情志得暢。若少陽樞機不利，氣推動血、津液的運行受阻，氣血不暢，痰濁瘀血等病理產(chǎn)物積于胸中，導(dǎo)致咳嗽、喘息，久而久之氣郁化火，火擾神明，導(dǎo)致焦慮抑郁。