郭寶，李金花

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 甘肅蘭州 730000

2 甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

“脾癉”多見于《素問(wèn)·奇病論篇》：有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉……此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，指出過(guò)食肥甘可令人內(nèi)熱發(fā)為消渴病。仝小林[1]指出，脾癉多見于肥胖型糖尿病。糖尿病前期癥狀亦多屬于中醫(yī)學(xué)的脾癉范疇[2]。由此，基于脾癉與糖尿病相關(guān)性的認(rèn)識(shí)及臨床干預(yù)，符合中醫(yī)學(xué)早期治療的宗旨。而玄府理論作為中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)中的一個(gè)重要概念，對(duì)中醫(yī)學(xué)的臨床有著廣泛的指導(dǎo)作用。拙文將基于玄府理論闡述脾癉的辨治思路。

玄府源流考

1 玄府與淵藪

“玄府”一詞源出《內(nèi)經(jīng)》，分別用以闡述“胕腫”、“陽(yáng)盛住外熱”以及“火郁目赤心熱”三種與汗孔郁閉不通有關(guān)的病癥，主要指汗孔，等同于“鬼門”、“氣門”。《內(nèi)經(jīng)》中凡三處：《素問(wèn)·水熱血論》之“所謂玄府者，汗空（即“孔”）也。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》之“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱。”以及《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》之“火郁之發(fā)，太虛腫翳，大明不彰……故民病少氣……目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死，刻終大溫，汗濡玄府，其乃發(fā)也?！笨v觀其論，玄府就是指汗孔，其主要生理功能為聚集汗液、泄越衛(wèi)氣。自《內(nèi)經(jīng)》而降，《金匱要略》開始借助“腠理”概念將皮表與臟腑相聯(lián)系。一般而言，玄府雖與腠理發(fā)生聯(lián)系，關(guān)系密切，但玄府多指皮膚上的汗孔，而腠理多指皮膚肌肉之間的間隙，《金匱要略》顯然突破了腠理的范圍，將其由皮膚肌肉擴(kuò)展至臟腑內(nèi)部。隋朝楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“汗之空名玄府者，謂腠理也”。則明確提出玄府就是汗孔。

2 劉完素之玄府理論

降至金代，劉完素結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“玄府”概念進(jìn)行了進(jìn)一步闡發(fā)，提出了玄府理論?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·火類》曰：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府也。玄府者，無(wú)物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)，精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也”[3]?？梢姡瑒⑹闲畠?nèi)涵已遠(yuǎn)非汗孔可以解釋，一方面其將“氣門”“鬼神門”“腠理”“玄府”四者并列，認(rèn)為玄府為汗孔的重要組成部分，另一方面更將“玄府”提升到“無(wú)物不有”“氣出入升降之道路門戶也”的重要地位，且對(duì)于人體氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)具有極大意義：“人之眼耳鼻舌身意神能為用者，皆由升降出入之通利?！?/p>

劉完素經(jīng)過(guò)豐富的臨床觀察和體會(huì)，對(duì)玄府概念做了突破性的闡釋和運(yùn)用，主要表現(xiàn)在：首先，按照楊上善的說(shuō)法將玄府與腠理進(jìn)行融合，使玄府在結(jié)構(gòu)上納入了汗孔、腔管、間隙的屬性；其次，進(jìn)一步沿著仲景的思路將玄府延伸至人體內(nèi)五臟六府，將其革新式地推及筋膜、骨髓、爪牙等人體各個(gè)部位的組織結(jié)構(gòu)，成為人體無(wú)處不有一種極微細(xì)孔道，也是人體氣機(jī)升降出入的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，豐富了中醫(yī)學(xué)理論關(guān)于人體微觀層面的認(rèn)知。[4]劉氏所論均以氣機(jī)的運(yùn)行為病理生理的基礎(chǔ)，氣的升降出入的正常運(yùn)行對(duì)于維持人體生命具有決定性作用，而“玄府”即為氣機(jī)運(yùn)行的“道路門戶”，不僅包括精、氣、血、津液的流通及氣機(jī)的升降，還包含著神機(jī)的出入運(yùn)轉(zhuǎn)[5]。由此可見，“玄府”在劉氏這里嫣然成了一廣泛存在于各臟器、官竅等組織器官中、遍布人體全身、外而肌膚毛竅筋骨、內(nèi)而臟腑三焦腸道“無(wú)物不有”的細(xì)微結(jié)構(gòu)，是人體津液、氣血、營(yíng)衛(wèi)、精神、氣機(jī)升降出入的道路和門戶。雖然當(dāng)時(shí)限于微觀層面上觀察技術(shù)的缺乏，難以窺知人體的微觀精細(xì)結(jié)構(gòu)，劉氏卻能夠靈活運(yùn)用象思維的方法，以門戶與道路形象比喻，抽象而精確地解釋了細(xì)微結(jié)構(gòu)廣泛存在于人體各個(gè)部位的客觀事實(shí)[6]。這一論述極大地?cái)U(kuò)展了玄府理論的內(nèi)涵與外延。自此以降，樓英、王肯堂、付仁宇、陳籌堂以及張錫純等醫(yī)家均對(duì)此一學(xué)說(shuō)有所論述與闡發(fā)[7]，極大的開拓了后世醫(yī)家對(duì)臨床各科疾病的診治思路。

脾癉與糖尿病

1 中醫(yī)之脾癉

據(jù)《漢書·藝文志》所載秦漢間經(jīng)方類醫(yī)書《五臟六腑癉十二病方》篇名可知，古代確實(shí)有某類疾病被稱為“癉”。癉的最初含義主要有勞病、黃病、熱證及溫?zé)嶙C三種。“脾癉”在《素問(wèn)·奇病論》中，指的過(guò)食肥甘而導(dǎo)致中滿內(nèi)熱。癉，即熱的意思，“脾癉”即指脾熱中消之意。有關(guān)脾癉的認(rèn)識(shí)，漢唐歷代醫(yī)家多沿《素問(wèn)·奇病論》的記載而多有注釋發(fā)揮。

降至宋代，《圣濟(jì)總錄·卷第四十五·脾癉》[8]中更是擴(kuò)展了脾癉的臨床證治，收錄了11首針對(duì)不同脾癉臨床表現(xiàn)的方劑，如：“治脾癉口甘中滿，蘭草湯方”“治脾癉藏?zé)?，唇焦口氣，引飲不止，赤芍藥湯方”“治脾癉面黃口甘，煩渴不止，葛根湯方”“治脾癉煩懊口甘，咽干煩渴?！薄爸纹D身熱口甘，咽干煩渴，知母湯方”“治脾癉口甘，煩渴不止，前胡湯方”“治脾癉口甘，咽干煩渴，茯苓湯方”“治脾癉煩渴，三和飲子方”“治脾癉口甘，內(nèi)熱中滿，羚羊角丸方”“治脾癉內(nèi)熱煩渴，麥門冬煎方”“治脾癉身熱口甘，咽干煩渴，知母湯方。”呼興華，宋子豪等人[9]通過(guò)對(duì)以上論及的11首方劑（所涉38味藥）統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，《圣濟(jì)總錄》所載脾癉一證的診治，以口中甜膩、煩熱引飲為主要臨床表現(xiàn)，凡所運(yùn)用38味治療藥物中，清熱化氣類藥物達(dá)21味，滋養(yǎng)陰夜類11味?！妒?jì)》診治脾癉，治法多以清熱化氣、滋陰生津?yàn)橹鳎盟巹t綜合甘寒辛平靈活運(yùn)用、圓機(jī)活法。及此以降，歷代醫(yī)家如陳言、劉完素、張從正、滑壽等均有對(duì)脾癉進(jìn)行發(fā)揮。[10]

及至現(xiàn)今，玄府又得以豐富和發(fā)揮，已然成為中醫(yī)學(xué)的基本理論。如王明杰[11]提出，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)理論體系中最小的分支是孫絡(luò)和浮絡(luò)，實(shí)際上，玄府應(yīng)該是更精微細(xì)小的結(jié)構(gòu)，也是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)在精微層面上更進(jìn)一步的認(rèn)知，其特性有普遍存在性、微觀性，可以作為人體物質(zhì)信息交換和運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)的通路，這一特性與作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)理論以及細(xì)胞膜的研究認(rèn)識(shí)吻合。常富業(yè)等人[12]認(rèn)為神原本處于無(wú)形的狀態(tài)，正常情況下，氣血在玄府結(jié)構(gòu)內(nèi)部流通和灌滲，神機(jī)得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，若玄府開闔失常、通道阻滯，則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)亦隨之失序，就臨床觀察而言，虛邪實(shí)邪均可引起玄府的病變。更進(jìn)一步地，周鵬飛等人[13]從三焦與玄府關(guān)系的角度指出，玄府可能本身就是三焦形態(tài)的具體細(xì)微化，是三焦的微觀結(jié)構(gòu)，三焦也正是通過(guò)玄府而灌注人體真元之氣以營(yíng)養(yǎng)身心。

脾癉又可影響上中下三焦。王琦威等人[14]研究指出，糖尿病的發(fā)生與上焦心肺有著密切聯(lián)系，在臨床上應(yīng)注重從心論治糖尿病的思路；劉完素“今消渴者，脾胃極虛”的論斷也提示脾癉與中焦聯(lián)系密切，脾癉進(jìn)一步發(fā)展，則會(huì)嚴(yán)重影響中焦脾胃的生理功能；而脾癉在后期則進(jìn)一步影響到腎，傷及腎氣，多見神疲乏力、少氣懶言、面色少華以及多飲多尿等癥狀，甚則發(fā)為水腫[15]。故脾癉危害較廣。

2 脾癉與糖尿病的關(guān)系

肥胖型糖尿病的前期癥狀多屬中醫(yī)脾癉的范疇。在這一階段中，由于中醫(yī)藥對(duì)“中滿內(nèi)熱”病機(jī)的特殊療效和干預(yù)優(yōu)勢(shì)，因此在脾癉階段的中醫(yī)藥治療對(duì)于糖尿病的病情控制具有可逆性優(yōu)勢(shì)。羅艷等人[16]通過(guò)研究脾癉與糖調(diào)節(jié)受損階段的關(guān)系指出，糖調(diào)節(jié)受損階段的中醫(yī)病名即為脾癉，多由先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)等引起。楊倩等人[17]則進(jìn)一步指出，中醫(yī)藥治療糖尿病前期的作用機(jī)制主要在改善糖代謝和脂代謝、保護(hù)胰島中能分泌胰島素的胰島β細(xì)胞、從而提高胰島素的分泌以及降低胰高血糖素的分泌，而糖調(diào)節(jié)受損階段作為糖尿病的前期階段，是正常糖代謝生理水平發(fā)展到糖尿病病理水平的一個(gè)過(guò)渡階段，尚具有可控制性；孫煒等人[18]則從糖尿病周圍神經(jīng)病變角度研究了脾癉，指出若在脾癉不積極進(jìn)行治療就會(huì)向消渴轉(zhuǎn)變，消渴進(jìn)一步則會(huì)演變成糖尿病周圍神經(jīng)病變。

由此，脾癉階段是中醫(yī)進(jìn)行糖尿病干預(yù)治療的重要階段。在糖尿病前期即脾癉階段，進(jìn)行中醫(yī)藥的早期干預(yù)和治療，積極發(fā)揮中醫(yī)藥的多方面、全方位優(yōu)勢(shì)，也屬于中醫(yī)“治未病”的理念范疇，王藝飛等人[19]研究指出，脾癉的基本病機(jī)為脾虛熱郁，屬糖尿病前期，即糖調(diào)節(jié)受損階段。已有研究證明該階段中醫(yī)藥治療具有積極效果。如劉洋等人[20]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以佩蘭、黨參、黃連組成的湯劑可以抑制TNF-α/NF-κB信號(hào)通路的過(guò)度活化作用，這可能是治療糖尿病前期糖調(diào)節(jié)受損的作用機(jī)理之一。

綜上，“脾癉”來(lái)源于癉病，“脾癉”多指“脾熱”，這多見于肥胖型糖尿病前期，屬“消渴”的前驅(qū)癥狀?！捌D”作為膏粱之疾，過(guò)食肥甘是為“脾癉”的主要因素，也快被是為“肥胖”向其他心腦血管疾病轉(zhuǎn)化的重要過(guò)渡階段。[1]因此，肥胖型糖尿病在前期“脾癉”階段若能得以控制，則能積極控制糖尿病的發(fā)展。

玄府理論與脾癉的治療

如前所述，玄府廣泛存在于人體，是為人體氣機(jī)升降出入的主要通路。這一“細(xì)微結(jié)構(gòu)”的特性決定著玄府在正常狀態(tài)下應(yīng)保持暢通，貴開而忌闔。這對(duì)于脾癉的治療有著重要啟示。

1 玄府郁閉與脾癉的相關(guān)性

由于玄府廣泛存在且“結(jié)構(gòu)細(xì)微”，因此玄府容易“郁閉”，以致百病叢生。正如劉完素《三消論》所言：“腸胃腠理怫熱郁結(jié)……而水液不能滲泄滋潤(rùn)于外……故渴不止。”劉完素認(rèn)為“腸胃腠理怫熱郁結(jié)”，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，津氣不能四布而發(fā)為消渴，這一認(rèn)識(shí)顯著區(qū)別于傳統(tǒng)上消渴“陰虛燥熱”的固有認(rèn)識(shí)。這為我們治療肥胖型糖尿病的前期階段“脾癉”帶來(lái)了啟示。

就現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，谷良標(biāo)，魏蕊等人[21]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度研究指出，胰島周圍豐富的毛細(xì)血管，可以運(yùn)送轉(zhuǎn)輸氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、感知人體血糖和激素分泌水平，是人體血糖水平穩(wěn)態(tài)調(diào)控機(jī)制的關(guān)鍵。卓興衛(wèi)，朱建偉等人[22]進(jìn)一步研究指出，正是因?yàn)橐葝u周圍微循環(huán)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)血糖水平的獨(dú)特作用，更加凸顯出胰島周圍毛細(xì)血管組織通利的重要性，而血糖正屬于人體氣血津液等精微物質(zhì)，有賴于胰島周圍毛細(xì)血管等玄府組織的通利無(wú)滯，郁閉則使氣機(jī)閉塞，水停血瘀、痰濁內(nèi)生，氣血津液等精微物質(zhì)的代謝出現(xiàn)異常，久則表現(xiàn)出血糖的異常波動(dòng)，因此，玄府郁閉和氣機(jī)閉塞是血糖異常的重要病機(jī)，臨床宜采用風(fēng)藥以開通郁閉之玄府，恢復(fù)閉塞之氣機(jī)，使玄府通利無(wú)滯，胰島微循環(huán)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，氣血津液得以正常化生運(yùn)轉(zhuǎn)，血糖水平方可恢復(fù)正常。由此，胰島微循環(huán)與中醫(yī)學(xué)玄府的基本生理特性較為符合，胰島微循環(huán)障礙與玄府郁閉有著密切聯(lián)系，因此，在肥胖型糖尿病的治療上開通玄府不可忽視。

2 開通玄府法與脾癉的治療

由于脾癉的核心病因病機(jī)在“中滿內(nèi)熱”，“內(nèi)熱”引起人體玄府的多處郁閉產(chǎn)生“火熱”，尤其容易導(dǎo)致胰島周圍豐富毛細(xì)血管的微循環(huán)障礙的形成，進(jìn)而引起血糖水平的升高[23]、氣陰兩虛證的形成以及痰濕瘀互結(jié)[24]引發(fā)多種并發(fā)癥，這一病機(jī)貫穿脾癉整個(gè)病程。因此，通玄府法對(duì)于脾癉的治療具有重要積極意義。

王明杰、羅再瓊教授指出[4]，從開通玄府的獨(dú)特視角出發(fā)，可以突破不少傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的局限，為諸多藥物方劑的擴(kuò)大運(yùn)用提供新的理論支撐，同時(shí)也可以為臨床疑難病證的辨治提供新的思路，這一指導(dǎo)思路在臨床上則主要變現(xiàn)為兩類：一為直接開玄府藥如蟲類藥、瀉下藥等，能直接開啟郁閉的玄府，暢達(dá)氣血津液的運(yùn)行；二為間接開玄府藥物如多種祛邪扶正、理氣活血、利水化痰等藥物。呂德，黃文強(qiáng)等人[25]通過(guò)臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)重視運(yùn)用開通玄府的祛風(fēng)藥如葛根，在糖尿病的治療中具有顯著效果；魏凱善等人[26]認(rèn)為肝脾腎三臟均可發(fā)生玄府的閉塞不通，從而導(dǎo)致人體氣機(jī)及津血的運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，郁進(jìn)一步發(fā)展則會(huì)為熱成癉，因此脾癉的治療應(yīng)該以“開通玄府”為主，進(jìn)而提出臨床“開玄三法”：運(yùn)脾開玄以助脾散精、調(diào)肝開玄以暢調(diào)氣機(jī)、補(bǔ)腎開玄以宣通氣液。

結(jié) 語(yǔ)

長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚味以致脾胃過(guò)運(yùn)，滋膩之物充斥中焦，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失利，虛、瘀、痰等交夾為病，使得人體玄府郁閉，久而發(fā)為脾癉。脾癉多屬肥胖型糖尿病的前期階段，起病較為隱匿，若進(jìn)一步發(fā)展可引起肥胖2型糖尿病、酒精性脂肪肝、痛風(fēng)、血管并發(fā)癥等一系列問(wèn)題。若有針對(duì)性的對(duì)脾癉進(jìn)行治療，有助于控制肥胖型糖尿病的發(fā)展。而玄府郁閉作為一個(gè)具有普遍意義的基本病機(jī)概念，有助于擴(kuò)展中醫(yī)關(guān)于糖尿病微觀病機(jī)的認(rèn)識(shí)，彌補(bǔ)辨證論治在局部上的某些不足。