程愛新 ,任秀敏 ,李宵敏 ,馬鴻杰
1 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193
2 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300193
IgA腎病是一種以IgA為主的免疫復(fù)合物顆粒沉積于腎小球系膜或(和)毛細(xì)血管袢的免疫病理綜合征。作為全球高發(fā)的腎小球疾病,在中國原發(fā)性腎小球腎炎病理類型中,約24.3%為原發(fā)性IgA腎病[1]。該疾病臨床癥狀復(fù)雜多變,可以從無癥狀的鏡下血尿到持續(xù)性的蛋白尿,直至演變?yōu)槟I功能衰竭[2]。因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床病理表現(xiàn)多樣且預(yù)后個體化差異較大,IgA腎病已成為目前醫(yī)藥界的研究熱點(diǎn)。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IgA腎病的方案主要是激素、免疫抑制劑以及對癥治療為主,未形成特異性的治療方案,因此IgA腎病的治療仍是臨床的難點(diǎn)。近年來,中醫(yī)藥治療IgA腎病取得了不錯的療效,且有臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)三焦辨證治療IgA腎病療效確切,所以筆者將從三焦理論出發(fā),探討IgA腎病的辨治思路,以期為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供理論依據(jù)。
三焦有部位三焦、六腑三焦以及辨證三焦的不同。六腑三焦指的是腹腔中的實(shí)質(zhì)臟器組織如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸系膜、腹腔淋巴等[4-5],主要生理作用是疏通水道,運(yùn)行津液;部位三焦則指的是上焦、中焦、下焦三個部位,其中各個部位又包括不同的臟器;辨證三焦則指的是溫病發(fā)生發(fā)展過程中的三個病理階段。三焦辨證體系是由溫病大家吳鞠通所提出來的理論,是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分,若從具體而言,其實(shí)三焦理論分析溫病主要是研究疾病的病位深淺,因此辨證三焦可以理解為部位三焦的延伸與拓展。
三焦辨證體系發(fā)展至今,人們的認(rèn)識也在不斷深化。從三焦的發(fā)生學(xué)原理來看,有學(xué)者[6]提出要用以天地人為中心的三才思維模式去認(rèn)識三焦,既能夠明確三焦的事物分位,又可以強(qiáng)調(diào)三焦與整體的統(tǒng)一和諧。按照人體結(jié)構(gòu)將其劃分為上焦、中焦、下焦,并賦予其生理功能,即“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,根據(jù)其生理功能,將全身有機(jī)的聯(lián)系在一起,將辨證論治與整體觀念更直觀的展示了出來。
目前從三焦辨治慢性心力衰竭[7]、強(qiáng)直性脊柱炎[8]、心腎綜合征[9]等病已應(yīng)用于臨床,并且取得了滿意的效果。
《類經(jīng)·藏象類》曾說:“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水流中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利。”由此來看,部位三焦主要發(fā)揮著通達(dá)全身氣機(jī),輸布全身津液的作用。IgA腎病患者的主要臨床表現(xiàn)為水腫、血尿、蛋白尿等,即為津液輸布不利的表現(xiàn)。
上焦主要包括心與肺。六淫之邪,風(fēng)邪最為常見?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“風(fēng)邪上受,首先犯肺?!睍霈F(xiàn)咳嗽、咽癢等肺部癥狀,在臨床研究中,多數(shù)IgA腎病患者常有上呼吸道感染、扁桃體發(fā)炎的前驅(qū)史,且扁桃體切除術(shù)也是治療IgA腎病的手段之一[10-11]。若風(fēng)邪侵襲,未立即發(fā)病,根據(jù)中醫(yī)伏邪理論,風(fēng)邪侵襲肺后,伏于體內(nèi),當(dāng)人體正氣虧虛時,伏風(fēng)邪氣從肺入腎,也可發(fā)為腎??;中焦主要包括脾胃,《靈樞·營衛(wèi)生會》中說:“中焦……此所受氣者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈?!敝薪沟淖饔弥饕菍嬍乘绒D(zhuǎn)化為氣血津液等物質(zhì)輸布全身。由于IgA腎病常病程較長,久病傷陰,即會導(dǎo)致陰液耗傷,加之患者飲食過于滋補(bǔ),均會導(dǎo)致患者體內(nèi)濕熱內(nèi)生,濕熱之邪郁阻中焦,導(dǎo)致中焦脾胃不能泌別清濁,水谷精微流于下焦從而產(chǎn)生IgA腎病患者常見的蛋白尿;下焦主要包括腎與膀胱,《靈樞·營衛(wèi)生會》中說:“下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉?!毕陆沟闹饕饔檬桥判乖闫?。腎居下焦,若腎陰不足,即如《見間錄》中所記載:“腎陰虧損,下焦結(jié)熱,血隨溺出”,血尿即為臨床中IgA腎病最常見的癥狀之一;若是腎陽不足,無以溫煦,即如《醫(yī)宗必讀》中所言:“水雖制于脾,實(shí)則統(tǒng)于腎,腎本水臟,而元陽寓焉。命門火衰,既不能自制陰寒,又不能溫養(yǎng)脾土,則陰不以陽而精化為水,故水腫之證多屬火衰也。”水腫亦是IgA腎病的常見體征之一。
《素問·五臟別論》中記載:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……名曰傳化之腑?!比棺鳛榱?,具有六腑“以通為用,以降為順”的特點(diǎn)。同時《素問·靈蘭秘典論》中記載:“三焦者,決凟之官,水道出焉?!闭f明三焦是水液代謝的必經(jīng)之路;此外,《醫(yī)學(xué)源流論·君火相火論》言:“腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路,能引二火相交。”此認(rèn)為,三焦也是火的通路。如果三焦功能失常,水路不通,那么水液代謝不利,就會出現(xiàn)IgA腎病的水腫等癥;火路不通,則全身的陽氣無法輸布全身,腎陽無以溫煦,就會導(dǎo)致津液停滯而形成水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,還會出現(xiàn)IgA腎病患者常伴的畏寒、面色?白等癥。此外,現(xiàn)代研究[12]通過對腎組織病理診斷發(fā)現(xiàn),腎小球硬化、間質(zhì)纖維化以及新月體形成等與中醫(yī)“瘀血致病”的概念相通,并且成庭柱等[13]也基于此提出了從絡(luò)病理論辨治IgA腎病,取得了不錯的療效。
綜上來看,無論是六腑三焦還是部位三焦,都對全身的氣機(jī)、津液輸布起著重要的作用,都會對IgA腎病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。于部位三焦來說,上焦起病,主要是伴咽喉以及肺衛(wèi)癥狀,如咽痛、惡風(fēng)、咳嗽、舌紅苔黃、脈浮數(shù)等;中焦發(fā)病,以中焦脾胃輸布失常為主,多表現(xiàn)為泡沫尿;下焦發(fā)病,多表現(xiàn)為胕腫、小便不利等。于六腑三焦而言,既會出現(xiàn)水腫、尿少等癥,又會伴有陽虛寒癥、血瘀的癥狀體征。
三焦功能失常,氣化不利,津液不通,導(dǎo)致肺氣宣發(fā)失常,中焦運(yùn)化功能減弱,下焦不利,產(chǎn)生水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物,成為IgA腎病的病理基礎(chǔ),因此治療時應(yīng)因勢利導(dǎo),根據(jù)患者具體病位及臨床病情,辨證施治。
在IgA腎病中,上焦病變常常處于疾病初期,主要癥狀以咽痛、發(fā)熱、流涕等肺衛(wèi)癥狀為主。銀翹散出自《溫病條辨》,被稱為辛涼平劑,是治療上焦病變的主方,選用了金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子等,用方配伍上體現(xiàn)了“治上焦輕如羽,非輕不予”的原則。在此基礎(chǔ)上,劉玉寧教授[14]提出“開肺氣,復(fù)宣降”的治法綱要,治療上應(yīng)該跟隨肺的特性,選用辛涼透散的藥品如連翹、杏仁、桔梗等,在疾病早期阻斷疾病向中下焦傳變。風(fēng)邪侵襲上焦,病邪易清除,因此“邪既入, 則以逐穢為第一義”,付斌教授[15]也提出使用金銀花、連翹、牛蒡子等質(zhì)輕之藥,并指明無論IgA腎病患者是否有肺衛(wèi)癥狀,均要采用辛涼宣透之法,給邪出路,驅(qū)邪外出,以免關(guān)門留寇,邪無出路。此外《靈樞·經(jīng)脈》中記載:“足少陰之脈……其直著,從腎……入肺中,循喉嚨,挾舌本。”由此來看,肺與腎兩臟相互聯(lián)系,相輔相成。所以在治療IgA腎病時,辛涼清透,開宣肺氣為總的治療原則,及早治療,防止疾病從肺入腎引起下焦更嚴(yán)重的病變,同時也體現(xiàn)了中醫(yī)不治已病治未病的理念。
IgA腎病中,中焦病變多處在疾病中期,多以濕熱為主要病理因素。內(nèi)生與外感濕熱均會導(dǎo)致中焦脾胃不和,因此從中焦論治IgA腎病,多采用清熱利濕,宣暢氣機(jī)之法。三仁湯出自《溫病條辨》,采用豆蔻、薏苡仁、竹葉、飛滑石、白通草等藥物,有宣上、暢中、滲下之意,雖說是中焦病變,可能是上焦之病未解,傳變至中焦,也有可能是中焦病久,下焦?jié)駸嵋熏F(xiàn),故治療時將三焦?jié)駸岱窒?,寓理氣于祛濕,納清熱于滲利。高繼寧教授[16]在治療慢性腎小球腎炎蛋白尿時,也認(rèn)為濕熱是泡沫尿產(chǎn)生的重要病理因素,故將清熱利濕法貫穿始終,遂用三仁湯加減治療,并且已有現(xiàn)代臨床研究[17]發(fā)現(xiàn),三仁湯加減治療IgA腎病不僅療效確切,而且對于因服用激素產(chǎn)生的副作用有一定的緩解作用。
IgA腎病中,下焦病變常處于疾病的中、末期,常常是從上焦或是中焦傳變而來。且肺與腎關(guān)系密切,若上焦病變治療不及時不徹底,風(fēng)邪由肺入腎,肺主行水,位于水之上源,腎為水臟位于水之下緣,兩臟協(xié)同助力津液的宣發(fā)肅降,母病及子,肺腎同病。因此治療時,除了要貫徹清宣肺氣的治則外,還要補(bǔ)益腎氣,多項(xiàng)研究[18-20]也表明,金匱腎氣丸等補(bǔ)益腎氣的方劑對腎小球腎炎中的血尿、水腫等癥狀有明顯的改善作用。中焦?jié)駸岵唤?,濕性重著黏膩,易趨下,累及下焦,即會表現(xiàn)為腰酸、小便不利、鏡下血尿等,同時《金匱要略》中也記載到:“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,邪氣結(jié)聚于下焦,病久不愈,就會形成瘀血,故治療時要清熱利濕,活血化瘀。清利下焦?jié)駸釙r可選用黃柏、白花蛇舌草等藥,若瘀血較甚者,應(yīng)加用大薊、小薊、茜草等活血化瘀藥物??偟膩碚f,從下焦辨治IgA腎病時,因下焦病變既有虛,又有濕熱和瘀血,所以既要補(bǔ)益腎氣,又要清熱祛濕,活血化瘀。三法合用,根據(jù)患者的具體情況臨證加減。
此外,葉天士說過:“邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也?!币虼艘灿嗅t(yī)家[21-22]提出用“和”法治療IgA腎病,疏利少陽,和解三焦,即可恢復(fù)三焦正常生理功能,從而達(dá)到了不錯的治療效果。
中醫(yī)并無IgA腎病的病名,但是根據(jù)患者的臨床癥狀可以將其歸屬于“水腫”“血尿”“尿濁”等范疇?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制認(rèn)識還不全面,筆者從三焦理論出發(fā),認(rèn)為本病發(fā)病受風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi),導(dǎo)致上焦發(fā)病,因飲食及藥物因素等導(dǎo)致體內(nèi)濕熱內(nèi)生,阻遏中焦,遷延不愈,最終導(dǎo)致腎氣虧虛,久病成瘀。三焦在此發(fā)揮了重要的作用。
《難經(jīng)·六十六難》中也提到:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?!比构δ苷?,元?dú)馔〞常瑲鈾C(jī)調(diào)暢,則陰平陽秘,即“三焦之氣和,則五臟六腑皆和。”IgA腎病患者三焦功能失常,氣血津液代謝功能失常,即導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫、血尿等一系列的臨床癥狀。中醫(yī)學(xué)論治IgA腎病,把人看作一個有機(jī)的整體,從臟腑功能出發(fā),基于三焦理論辨證論治,將IgA腎病分為早、中、末期,但又不完全拘泥于疾病的分期和上中下焦,根據(jù)具體的病情和癥狀體征,臨證加減,為臨床診療IgA腎病提供了新的思路。