凌敬，莫昊風(fēng)，江梓賢，全小紅

1 廣州市花都區(qū)獅嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 廣州花都 510800

2 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510000

3 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳 518000

高血壓是最常見的心腦血管疾病和導(dǎo)致死亡的重要危險(xiǎn)因素之一[1]，幾十年來，高血壓及其相關(guān)疾病的患病率和死亡率逐年上升，特別是在農(nóng)村地方[2]。高血壓病的防治已成為預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，也是對我國公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn)[3]。

高血壓作為慢性病已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容；由基層醫(yī)院對高血壓患者進(jìn)行管理，已成為社區(qū)慢性病管理和預(yù)防的重點(diǎn)工作之一。目前高血壓的常規(guī)治療以西藥為主，但是長期而單一的的藥物治療已經(jīng)不能滿足患者的需求[4]。

中醫(yī)體質(zhì)辨識表是由王琦[5]團(tuán)隊(duì)制定的，該量表的特點(diǎn)是標(biāo)準(zhǔn)化，而且經(jīng)研究者評估[6]，該中醫(yī)體質(zhì)量表結(jié)構(gòu)明確、有良好的反應(yīng)度，測量價(jià)值較高。同時(shí)也是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，多項(xiàng)研究表明，不同體質(zhì)在一定程度上可以影響人體對疾病的易感性及患病后轉(zhuǎn)歸的傾向性[7]。通過傳統(tǒng)干預(yù)改變體質(zhì)類型，或許對高血壓患者的防治具有重要意義[8]。本文總結(jié)近5年來將中醫(yī)體質(zhì)辨識和高血壓管理結(jié)合的相關(guān)文獻(xiàn)，力求尋找在基層醫(yī)院順利開展且簡便效廉的方法來有效管理高血壓患者。

高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況

中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)三因治宜，而高血壓患者的體質(zhì)在形成過程中亦有偏頗。李鶴[9]將全國范圍共6684個(gè)高血壓患者的體質(zhì)分布進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)是導(dǎo)致高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，平和質(zhì)為保護(hù)因素。曾逸笛[10]也對全國大部分省區(qū)，沒有地域偏向的10篇關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)與高血壓相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，也得出痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)可能是高血壓病的易感體質(zhì)；平和質(zhì)可能是血壓病的保護(hù)體質(zhì)。二者結(jié)果相似。

另外不同體質(zhì)的高血壓患者，心腦血管疾病發(fā)生傾向亦不同。劉芬[11]等將269名出現(xiàn)心腦血管疾病的高血壓患者與285名未出現(xiàn)心腦血管疾病的高血壓患者進(jìn)行體質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)這些偏頗體質(zhì)的高血壓病患者更容易出現(xiàn)心血管病，而平和質(zhì)則是其保護(hù)因素。

由此說明，體質(zhì)偏頗是影響高血壓發(fā)病的重要因素，也是高血壓患者心腦血管疾病發(fā)生的重要影響因素。而平和質(zhì)則是二者的保護(hù)因素，通過傳統(tǒng)干預(yù)以上三種偏頗體質(zhì)的人群，對高血壓患者預(yù)防心腦血管的發(fā)生有重要的意義。

不同體質(zhì)高血壓病患者的患病機(jī)理

王佩[12]、張明妍[13]分析不同體質(zhì)高血壓病人的血脂結(jié)果發(fā)現(xiàn)：痰濕質(zhì)患者，低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯水平都較高，且頸動脈IMT較其他體質(zhì)類型患者明顯增厚。但是由于樣本量較少，其他體質(zhì)患者分析未有統(tǒng)一的結(jié)果。李新梅[14]等觀察廣東地區(qū)186名高血壓患者的體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)分布以偏頗體質(zhì)為主，特別是痰濕體質(zhì)，而且在這些痰濕體質(zhì)的高血壓患者中，左側(cè)頸動脈IMT均較其他體質(zhì)高，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明，左側(cè)頸動脈IMT的異常是痰濕質(zhì)體質(zhì)高血壓的危險(xiǎn)因素。但是總體來講，不同區(qū)域研究的樣本量均較少，未來可加大樣本量，對其他體質(zhì)患者的發(fā)病機(jī)制作更詳細(xì)的研究。

柳淑琴[15]通過歸納文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，高血壓病患者，多以痰濕壅盛證為主，并且此類患者體內(nèi)的同型半胱氨酸（Hcy）濃度也較其他證型要高。同時(shí)對當(dāng)?shù)?16例原發(fā)性高血壓患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，H型高血壓（指：原發(fā)性高血壓伴有Hcy＞10μmol/L）體質(zhì)分布前三名分別是：陰虛質(zhì)-痰濕質(zhì)-濕熱質(zhì)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者中只有濕熱質(zhì)的補(bǔ)體C3與TNF-a等免疫炎癥被激活。但其原理還未被具體證實(shí)，需進(jìn)一步研究。但是姚陽婧[16]發(fā)現(xiàn)，在低水平的高血壓的患者中，不同體質(zhì)的免疫球蛋白未見明顯異常。那么到底高血壓患者中不同體質(zhì)的免疫機(jī)制發(fā)生中有哪些變化，未來可以通過加大樣本量及樣本分組，更系統(tǒng)地進(jìn)一步研究。

何華玉[17]在上海地區(qū)對200名常見偏頗體質(zhì)的65歲以上并伴有高血壓病的老年人進(jìn)行代謝組特征分組研究，結(jié)果顯示：氨基酸代謝紊亂是高血壓痰濕質(zhì)患者的主要代謝組特征，而脂肪酸代謝紊亂則是血壓陰虛質(zhì)患者的主要代謝組學(xué)特征。

趙慶高[18]對北京地區(qū)450例不同體質(zhì)的原發(fā)性高血壓患者的腎損害相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)：陽虛質(zhì)的胰島素抵抗指數(shù)明顯比痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)者高，而且發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的高血壓患者，最容易損傷腎小球，而濕熱高血壓患者則對腎小管的早期損傷最為明顯。

以上研究均是將現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)與中醫(yī)體質(zhì)辨識的四診結(jié)合的微觀辨“證”或辨“質(zhì)”結(jié)合在一起，在當(dāng)今提倡精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的國情下，更好地將西方醫(yī)學(xué)的可量化與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治未病結(jié)合，可為疾病的診療提供方向和思路。如對于痰濕質(zhì)的高血壓患者，日常治療更要注重其血脂情況，或者對伴有高血脂的痰濕質(zhì)高血壓患者，注意其心腦血管病的發(fā)生情況?；?qū)⑾嚓P(guān)的理化指標(biāo)及中醫(yī)體質(zhì)作為高血壓病發(fā)生或治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，建立其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及轉(zhuǎn)歸模型，通過對高危人群進(jìn)行早期預(yù)防和合理的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理，將更加精準(zhǔn)快速地對高血壓病進(jìn)行診療。

中醫(yī)體質(zhì)辨識后干預(yù)方案

目前眾多醫(yī)家采取的干預(yù)方案參照《老年人中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范》：為他們實(shí)施體質(zhì)辨識，辨出不同偏頗體質(zhì)后，制定不同的中西醫(yī)治療綜合干預(yù)方案，包括飲食調(diào)養(yǎng)，生活方式，起居調(diào)養(yǎng)，運(yùn)動調(diào)養(yǎng)，情志調(diào)攝，藥膳調(diào)養(yǎng)，日常自我保健等，進(jìn)行規(guī)律健康調(diào)整，配合降壓藥物治療[19]。何婧[20]強(qiáng)調(diào)了辨體施膳和耳穴壓豆作為中醫(yī)保健措施，對不同體質(zhì)的高血壓患者分別給出不同的膳食建議及耳穴壓豆治療。吳良勇[21]根據(jù)不同體質(zhì)詳細(xì)地列出了具體的生活方式，常見的運(yùn)動方式，食療，穴位按摩，中成藥服用建議。值得一提的是，吳良勇在研究中，將不同的體質(zhì)患者給出了詳細(xì)的運(yùn)動方式。運(yùn)動是改善慢性病患者病情的重要舉措，王傳中[22]對近幾年文獻(xiàn)進(jìn)行研究得出：運(yùn)動可明顯改善慢病患者的癥狀，及減少慢病的發(fā)病率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是在進(jìn)行老年人健康體檢時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，大部分高血壓患者的運(yùn)動方式因受時(shí)間及場地的影響僅限于散步，文中提到根據(jù)不同體質(zhì)可做的運(yùn)動除了有氧運(yùn)動，還有散步、慢跑、打太極、五禽戲、經(jīng)絡(luò)拍打等。我們應(yīng)大力開展個(gè)性化的慢病運(yùn)動處方，將對慢病管理有積極的推動效果。唐虹[23]對不同的體質(zhì)的高血壓患者給出不同的耳穴及耳尖放血療法，對比單獨(dú)的用藥組，觀察其兩組結(jié)果差異。

在觀察療程方面上，目前臨床結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預(yù)高血壓治療常見的療程為3個(gè)月[24]、6個(gè)月[25]、12個(gè)月[20]、最長的觀察周期為22個(gè)月[26]。但是針對不同干預(yù)療程對高血壓患者療效差異的相關(guān)研究目前還沒有醫(yī)家開展。

以上可看出，結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識綜合干預(yù)的方法大多簡單易行，經(jīng)醫(yī)生宣教后，患者完全可以獨(dú)立進(jìn)行，體現(xiàn)了中醫(yī)簡、便、效、廉的特點(diǎn)。

療效評價(jià)

1 療效指標(biāo)

目前，對高血壓患者的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)是有效控制血壓。目前醫(yī)家結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預(yù)高血壓選用的療效評價(jià)指標(biāo)主要以理化、癥狀及社會影響三種指標(biāo)為主，其中，理化指標(biāo)的主要內(nèi)容有：血壓、血脂、BMI、干預(yù)前后體質(zhì)改變；而癥狀主要觀察的內(nèi)容有：生活質(zhì)量、頭暈頭痛、目眩、耳鳴、煩躁、失眠、不良反應(yīng)發(fā)生率；社會影響方面觀察的內(nèi)容有：滿意度、體質(zhì)認(rèn)知度、遵醫(yī)行為、知曉率、住院費(fèi)用變化、依從性。

由上可見，中醫(yī)體質(zhì)辨識對社區(qū)高血壓應(yīng)用的效果評價(jià)指標(biāo)主要以癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和社會影響為主。其中是否有效控制血壓、緩解癥狀及改善生活質(zhì)量是判斷患者是否完成目標(biāo)治療的重要標(biāo)志。而唐虹[23]對住院費(fèi)用進(jìn)行調(diào)查研究，但對門診患者的費(fèi)用未進(jìn)一步探討。因此，分析中醫(yī)體質(zhì)辨識干預(yù)是否能對高血壓慢病患者門診費(fèi)用的影響，未來或許可進(jìn)一步研究。

2 臨床療效

多項(xiàng)研究說明，中醫(yī)體質(zhì)辨識干預(yù)對高血壓的控制有著積極影響。中醫(yī)體質(zhì)辨識后的健康指導(dǎo)能夠有效控制高血壓患者血壓及改善患者的血脂等指標(biāo)情況[24-28]（艷亞、陳凱、夏志敬、王興）。王元媛[29]、李偉[30]、楊繼宏[31]觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識干預(yù)后的高血壓患者，他們的的日常生活能力 （ADL）、生活質(zhì)量 （SF-36）、焦慮狀態(tài) （SAS）、抑郁狀態(tài) （SDS）均有明顯的改善。

何萍霞[32]、梁桂眉[19]、范素勤[33]發(fā)現(xiàn)以患者的中醫(yī)體質(zhì)為基礎(chǔ)，從飲食、運(yùn)動、用藥等方面實(shí)施管理，與實(shí)施常規(guī)單純隨訪管理相比，在提高患者依從性、管理知識掌握效果、提高滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率上有顯著優(yōu)勢。目前，社區(qū)對高血壓病的管理最大的困難在于患者對社區(qū)醫(yī)院是否有足夠的依從性。保琦[34]、楊蕾[35]等研究發(fā)現(xiàn)，家庭收入的多少及子女的關(guān)懷程度對高血壓病的管理也有關(guān)一定程度的影響，而曹衛(wèi)丹[36]認(rèn)為多元化健康宣教能夠改善患者的心理狀態(tài)。所以中醫(yī)體質(zhì)辨識的開展，從生活不同方面對患者進(jìn)行詳細(xì)的建議，拉近了醫(yī)患間關(guān)系，提高高血壓患對疾病的認(rèn)識，從而提高患者的滿意度及依從性，緩解患者的焦慮，提升治療效果，從而減少高血壓意外事件發(fā)生，有利于患者的預(yù)后[37]。特別是嶺南地區(qū)的患者，有著良好的中醫(yī)氛圍，對中醫(yī)理論有很好的包容及依賴，這種更加詳細(xì)及貼近生活的建議更容易受到患者的喜愛及接受。

分析與展望

高血壓病已成為基層慢病管理和防治的重點(diǎn)。佟明坤[38]對全國28個(gè)省份11065907例成年體檢者進(jìn)行調(diào)查。研究對象的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為33.8%、25.0%和9.7%，而在農(nóng)村地區(qū)，這個(gè)數(shù)值很可能會更低。而社區(qū)是高血壓患者生活居住的最基本單位，并且大多數(shù)高血壓患者不需要長時(shí)間的住院治療，所以在社區(qū)中控制高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率，改善高血壓病的“三高三低”的現(xiàn)象，是社區(qū)慢性病管理的重中之重，也是社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢所在。若能取得社會和家庭的支持，社區(qū)防治將是提高高血壓患者管理率的有效方法。而結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)辨識進(jìn)行綜合干預(yù)能有效改善血壓的控制情況及相關(guān)的癥狀指標(biāo)，減少心腦血管疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，提升依從性甚至降低費(fèi)用，突顯中醫(yī)藥簡、便、效、廉的特點(diǎn)，也是值得大力開展。

值得一提的是，目前國家正大力推薦運(yùn)動處方應(yīng)用于慢性病管理中，但是實(shí)際操作中，哪些人應(yīng)該做哪些運(yùn)動，很難執(zhí)行到位，而中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動療法，不僅功效明顯，而且很多不受場地及工具影響，簡單可行，也是值得推廣。總而言之，中醫(yī)體質(zhì)辨識的推廣能提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力，長遠(yuǎn)來講，能夠更積極推動公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，特別是在慢性病管理方面。

最后，中醫(yī)體質(zhì)辨識主要由有中醫(yī)背景的醫(yī)生用于服務(wù)老年人的管理中，其服務(wù)質(zhì)量難以達(dá)到很好的要求[39]，也導(dǎo)致國家資源的浪費(fèi)。基層醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)生的中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)意識的提高及臨床積極使用。目前臨床上雖也有將中醫(yī)體質(zhì)理論用于高血壓等慢性病的治療上，但其廣度及深度還不足，很多仍處于小樣本的試探或者改善階段。在高血壓患者體質(zhì)與患病機(jī)制研究方面，仍在探索中。在實(shí)際臨床中，如果能快速地分析出患者體質(zhì)，給出個(gè)體化的治療方案；或者根據(jù)體質(zhì)偏頗結(jié)合患者某些異常生化指標(biāo)，預(yù)判高血壓的發(fā)病率急需完成。也就是說，未來可加大樣本量，將中醫(yī)體質(zhì)辨識及影響高血壓病發(fā)生發(fā)展及治療預(yù)后的影響因素進(jìn)行整合，建立其風(fēng)險(xiǎn)評估模型，可結(jié)合趙君[40]所提出的中醫(yī)參與慢性病一體化綜合防治信息化，推進(jìn)中醫(yī)特色慢性病健康管理，提高對高血壓病的預(yù)測及診治能力，為高血壓病的防治提供一定的依據(jù)及方法。