廖文婷 顧駿祥

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院 上海

一、引言

隨著近年來上海某三甲綜合型醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，臨床科室“跨學(xué)科、中心化”管理模式已經(jīng)越來越成熟。這種嶄新的模式通過臨床系統(tǒng)整合和跨學(xué)科共享分析，更好地彌補(bǔ)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)過程中存在的不足，提高了醫(yī)療服務(wù)效率和效果，有利于積極轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)理念，加強(qiáng)對(duì)生命和疾病的整體認(rèn)知，推動(dòng)臨床學(xué)科的全面發(fā)展。

然而，在探索“跨學(xué)科、中心化”管理模式時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)諸多問題。所有學(xué)科都有獨(dú)特之處，以及相互聯(lián)系、相互作用的方面，比如衍生的理論、方法、對(duì)象、范例及研究方式等。“跨學(xué)科、中心化”管理模式就是在相關(guān)理論基礎(chǔ)上，將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最新的理論研究運(yùn)用到各學(xué)科的臨床實(shí)踐中，并結(jié)合宏觀環(huán)境和患者的實(shí)際病情，有針對(duì)性地制訂治療方案。保留科室的個(gè)性，融合共性，對(duì)復(fù)雜病例采用多角度診療方式。這種綜合多方面信息來進(jìn)行治療的模式，促進(jìn)了各學(xué)科從無到有，從單一科室治療到多學(xué)科相互支持，也提升了診療結(jié)果。

“跨學(xué)科、中心化”管理模式的本質(zhì)是通過協(xié)調(diào)多學(xué)科的力量，來解決復(fù)雜的臨床醫(yī)療問題。其主要方式是從多學(xué)科的角度，研究疾病發(fā)生和進(jìn)展的機(jī)理，不囿于自身學(xué)科的“一畝三分地”，拓展思路，進(jìn)而形成一種多元化的疾病診療范式。

為全面推進(jìn)該院“跨學(xué)科、中心化”管理模式建立，本文特選取該院急診科作為研究對(duì)象，以工作量、工作質(zhì)量等考核指標(biāo)，分析“跨學(xué)科、中心化”管理模式的實(shí)施效果，從而對(duì)醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生的積極影響。

二、急診科“跨學(xué)科、中心化”管理模式概述

1.急診科現(xiàn)狀

近些年來，心腦血管病發(fā)病率激增，而且越來越低齡化，急診科的高負(fù)荷甚至是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)屢見不鮮。傳統(tǒng)的急會(huì)診及急診住院優(yōu)先模式，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)在醫(yī)院急診科運(yùn)轉(zhuǎn)的相關(guān)需求。急診接診的復(fù)雜性、急診危重癥患者較多、歸屬科室不明確、病情在短時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生變化、120 急救信息傳遞不及時(shí)等因素，都會(huì)造成病人滯留、過度擁擠，降低急診的機(jī)動(dòng)能力和應(yīng)急能力，導(dǎo)致急診醫(yī)療資源被占用，增加急診患者的住院時(shí)間和不必要的醫(yī)療費(fèi)用，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等問題。

2.急診科“跨學(xué)科、中心化”試點(diǎn)

面對(duì)急診搶救病例時(shí)，不同學(xué)科給出的治療方案可能有所差異，有時(shí)甚至互相矛盾。在爭(zhēng)分奪秒的急診科管理過程中，建立“跨學(xué)科、中心化”管理模式刻不容緩。如何將不同專業(yè)，甚至不同職級(jí)的人員有效融入團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)溝通配合顯得尤為重要。急診科的診療模式是建立“圍繞患者為中心、多學(xué)科協(xié)作”平臺(tái)，組建以急診科為核心、多個(gè)交叉學(xué)科相互協(xié)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以固定的召集人和專家梯隊(duì)為主導(dǎo)，在面對(duì)復(fù)雜的急危重癥患者時(shí)，可以從多學(xué)科角度來評(píng)估患者病情，全方位進(jìn)行思考，高效地提出最佳的綜合性救治方案。從結(jié)構(gòu)來看，該診療模式是在現(xiàn)有“三區(qū)四級(jí)”分診制度的基礎(chǔ)上，建立多個(gè)跨學(xué)科中心，中心內(nèi)人員相互配合，設(shè)備共享，流程通暢，實(shí)行統(tǒng)一管理。

該院急診科于2018年起開始實(shí)施“跨學(xué)科、中心化”管理。通過創(chuàng)建“跨學(xué)科、中心化”的急診科管理模式，集心臟外科、心血管內(nèi)科、普外科、骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、檢驗(yàn)科、病理、超聲等多個(gè)學(xué)科于一體；劃分為7 個(gè)中心：胸痛中心、腹痛中心、創(chuàng)傷急救中心、腦卒中中心、顱腦重癥監(jiān)護(hù)中心、醫(yī)技中心、補(bǔ)液中心；共有常駐醫(yī)生39 名、護(hù)士89 名，輪轉(zhuǎn)醫(yī)生46 名、護(hù)士112 人。

3.成效

（1）就醫(yī)環(huán)境改善，診治流程優(yōu)化。急診科的“跨學(xué)科、中心化”管理模式，減少了患者誤掛號(hào)等問題。依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，結(jié)合急診預(yù)檢分級(jí)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、流程優(yōu)化、團(tuán)隊(duì)管理、分診安全管理、細(xì)節(jié)管理等多種管理手段，組建多學(xué)科協(xié)作管理小組，構(gòu)建以優(yōu)勢(shì)學(xué)科為主導(dǎo)的急診管理模式，針對(duì)實(shí)際情況制定急診急救規(guī)范管理流程。通過多學(xué)科的協(xié)調(diào)配合，打破專業(yè)偏見和學(xué)科壁壘，促進(jìn)學(xué)科之間的交流與切磋，從而為患者打造綜合治療方案。

例如，腦?；颊呒痹\進(jìn)入腦卒中中心，神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科跨學(xué)科同時(shí)會(huì)診；醫(yī)技中心專區(qū)完成超聲、穿刺病理檢查、腦部CT、血常規(guī)等檢驗(yàn)檢查，所有病理報(bào)告在同一專區(qū)領(lǐng)取。這可以為患者提供便利，縮短患者就醫(yī)時(shí)間，優(yōu)化診療流程，以此提高患者滿意度，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

（2）服務(wù)質(zhì)量提升，品牌影響顯現(xiàn)。自2018年建立“跨學(xué)科、中心化”管理模式以來，急診科年服務(wù)量不斷增長(zhǎng)。其中，核心技術(shù)和重點(diǎn)病種由27 961 例次增加到41 940 例次；搶救室工作量由1 532 073 人次增加到2 516 484 人次；病房年住院工作量由1104 768 人次增加到1 732 902 人次。均次費(fèi)、藥占比、耗占比等，始終控制在全市三級(jí)醫(yī)院的平均水平，平均住院日由9.68天降低到8.66 天，急診科向全院各科室輸送病人比例增加12%~18%。

從上述的各項(xiàng)數(shù)據(jù)不難看出，應(yīng)用“跨學(xué)科、中心化”管理模式取得了諸多成效。首先，對(duì)于患者來說，就醫(yī)效率明顯提高，就醫(yī)流程顯著優(yōu)化，且多學(xué)科診療也提升了患者接受診治的精準(zhǔn)性和規(guī)范性，更好地解決了患者“看病難”“看病貴”的問題。其次，對(duì)于醫(yī)院來說，提供這種團(tuán)隊(duì)協(xié)作式、全生命周期的醫(yī)療服務(wù)，為患者縮短就醫(yī)時(shí)間，也可以增加醫(yī)生單位時(shí)間的接診人次數(shù)，增加科室業(yè)務(wù)量，提高醫(yī)療收入，可以提升學(xué)科的臨床水平。最后，從急診科醫(yī)護(hù)人員角度，醫(yī)院的品牌效應(yīng)也可以吸引更多的臨床科研人員加入，建設(shè)優(yōu)良的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，進(jìn)一步提高臨床診療水平和科研實(shí)力。

三、進(jìn)一步的完善措施

1.整合優(yōu)質(zhì)資源

（1）推動(dòng)第二輪試點(diǎn)。在急診科試行“跨學(xué)科、中心化”管理模式的第二年，該院建立甲狀腺疾病診治中心作為第二個(gè)試點(diǎn)中心。該中心集內(nèi)分泌科、普外科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科、介入治療、穿刺活檢、病理診斷等為一體的專科中心。該中心匯集了多個(gè)臨床科室的精英骨干，準(zhǔn)確選擇和精準(zhǔn)應(yīng)用適宜的診治方法；減少醫(yī)源性損害和過度醫(yī)療現(xiàn)象；做到規(guī)范化、專業(yè)化診療，減少醫(yī)療耗費(fèi)。

該院發(fā)現(xiàn)“跨學(xué)科、中心化”管理模式耗費(fèi)的人力、物力較多，需要的前期投入較大，并不適合在全院推開。因此，在資源有限的前提下，要整合優(yōu)化和合理分配資源，以效率最大化為主要目標(biāo)，在醫(yī)院選擇性地開展試點(diǎn)工作，從而最大限度地發(fā)揮不同學(xué)科的融合優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而取得顯著成效。部分有長(zhǎng)期合作需求的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，在臨床工作進(jìn)展到某些階段時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)學(xué)科壁壘現(xiàn)象，應(yīng)當(dāng)適時(shí)更換團(tuán)隊(duì)成員，為團(tuán)隊(duì)工作注入新的血液，這樣才能消除壁壘，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的協(xié)調(diào)配合。

（2）完善管理制度。良好的行為規(guī)范、適當(dāng)?shù)目己嗽u(píng)價(jià)體系和適度的獎(jiǎng)懲措施，是保證團(tuán)隊(duì)高效運(yùn)行的必要因素。在制定管理制度時(shí)，要將以上因素納入其中。管理制度包括外部制度和內(nèi)部制度。其中，外部制度是指單位管理層面的相關(guān)制度，包括人員選任標(biāo)準(zhǔn)、崗位任職要求和科研評(píng)價(jià)制度。假若這些制度存在弊端，容易影響到團(tuán)隊(duì)的和諧穩(wěn)定。內(nèi)部制度包括獎(jiǎng)勵(lì)分配制度、人員聘任標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效考核制度。醫(yī)院應(yīng)該積極分析各項(xiàng)制度存在的不足，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。

2.完善臨床跨學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)管理模式

臨床跨學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)一般有三種發(fā)展模式，具體內(nèi)容如下。

（1）團(tuán)隊(duì)組建式，即從醫(yī)院現(xiàn)有的不同臨床科室中挑選合適的人員，組建高水平的臨床跨學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。

（2）網(wǎng)絡(luò)組建式，是指醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將全國(guó)各地著名的臨床專家學(xué)者召集起來，進(jìn)行會(huì)議討論，商議重點(diǎn)項(xiàng)目工作方案。得益于先進(jìn)的信息技術(shù)，該種方式可以最大限度地節(jié)約成本，整合資源。

（3）復(fù)合發(fā)展式，是將前兩種模式組合起來，線下抽調(diào)人員組建團(tuán)隊(duì)，并組織各個(gè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行線上指導(dǎo)。這樣既發(fā)揮了線下實(shí)踐的優(yōu)勢(shì)，也融合了專家團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)全方位的高效合作。第三種模式也是目前使用較為廣泛、取得效果較好的方式。

3.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)資源整合

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，很多醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理有了較大進(jìn)步，能夠有效支持醫(yī)院日常業(yè)務(wù)的運(yùn)行。但是，部分醫(yī)院存在多個(gè)信息系統(tǒng)，如EMR、HIS、LIS、PACS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)，由于信息系統(tǒng)采用了不同的技術(shù)開發(fā)軟件，以及不同的軟硬件平臺(tái)，客觀上形成了多個(gè)信息孤島，需要提供有效的平臺(tái)支持，完善分析方法體系。比如，在該院某管理系統(tǒng)中，共存在106 個(gè)數(shù)據(jù)源頭，數(shù)據(jù)通過不同系統(tǒng)的42 個(gè)腳本運(yùn)行，導(dǎo)致出現(xiàn)了一些問題。

第一，采集數(shù)據(jù)花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)，影響了績(jī)效管理的時(shí)效性。第二，信息處理的效率低、統(tǒng)計(jì)口徑不統(tǒng)一，不同部門對(duì)同一指標(biāo)或流程的衡量判斷不一致。第三，數(shù)據(jù)經(jīng)過信息化處理后，再經(jīng)過人工分析處理，容易出現(xiàn)明顯的滯后性，難以對(duì)醫(yī)院成本、設(shè)備資產(chǎn)、質(zhì)量安全等方面進(jìn)行全方位考核，影響了對(duì)診療活動(dòng)的支持功能，也無法對(duì)相關(guān)工作的不足之處進(jìn)行及時(shí)改進(jìn)?？?jī)效考核模式一旦缺乏有力的信息支撐，會(huì)變得簡(jiǎn)單粗放，不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。

因此，醫(yī)院“跨學(xué)科、中心化”管理模式的建立和應(yīng)用，需要信息技術(shù)的支持。醫(yī)院需要整合包括HIS、PACS、病案系統(tǒng)、病理系統(tǒng)在內(nèi)的多系統(tǒng)數(shù)據(jù)，同時(shí)自動(dòng)抓取同口徑的多項(xiàng)運(yùn)行數(shù)據(jù)。管理者可以利用客戶端開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，而數(shù)據(jù)通過圖表等形式定時(shí)推送給管理者。消除不同科室、不同人員之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科信息的互通共享，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

四、結(jié)語

綜上所述，“跨學(xué)科、中心化”管理模式是集組織、服務(wù)和協(xié)調(diào)于一體的高效管理模式。目前，部分醫(yī)院的“跨學(xué)科、中心化”管理模式不完善，工作開展流于形式。如何選擇科室進(jìn)行改革試點(diǎn)，突破學(xué)科壁壘，平衡各學(xué)科的個(gè)性和共性，有效整合資源，推廣應(yīng)用“跨學(xué)科、中心化”管理模式，有待進(jìn)一步研究。