張赟博

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 上海

成本核算對(duì)于企業(yè)管理工作意義重大，該內(nèi)容是評(píng)價(jià)企業(yè)運(yùn)營(yíng)狀況的一個(gè)方向。公立醫(yī)院的成本核算工作與企業(yè)存在明顯不同，原因在于企業(yè)具有明顯商業(yè)性，而公立醫(yī)院則是公益性和商業(yè)性兼具。因此，可將公立醫(yī)院視為特殊性質(zhì)的企業(yè)，倘若照搬企業(yè)的成本核算制度體系，很有可能無(wú)法發(fā)揮實(shí)際作用。公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與國(guó)家福利制度緊密相關(guān)，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要嚴(yán)格遵循國(guó)家統(tǒng)一制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公立醫(yī)院無(wú)法自主定價(jià)。為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，國(guó)家規(guī)定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)低于實(shí)際成本費(fèi)用，但與此同時(shí)我國(guó)財(cái)政會(huì)向公立醫(yī)院提供資金補(bǔ)貼，確保公立醫(yī)院能夠穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。為了不造成國(guó)家資源浪費(fèi)，必須采取有效措施確保成本核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。

一、公立醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

1.公立醫(yī)院成本核算結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本核算工作時(shí)，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門牽頭成立成本核算小組，各科室部門需要每月將自身的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息提交到財(cái)務(wù)部門，比如總務(wù)科要提供辦公用品數(shù)據(jù)，而設(shè)備科則要提供醫(yī)療設(shè)備使用和折舊數(shù)據(jù)。

2.公立醫(yī)院成本核算對(duì)象

通常情況下，公立醫(yī)院會(huì)以科室作為成本核算和歸集對(duì)象，對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行分?jǐn)倸w集，可按照功能不同將其劃分為行政后勤科室、臨床服務(wù)科室、醫(yī)療輔助科室，以及醫(yī)療技術(shù)科室。表1 為某公立醫(yī)院2020年部分科室成本數(shù)據(jù)，表2 為某公立醫(yī)院2020年部分科室成本分?jǐn)倲?shù)據(jù)。

表1 某公立醫(yī)院2020年部分科室成本數(shù)據(jù)單位：萬(wàn)元

表2 某公立醫(yī)院2020年部分科室成本分?jǐn)倲?shù)據(jù)單位：萬(wàn)元

二、公立醫(yī)院成本核算存在的問題

1.成本核算制度不完善

目前，一些公立醫(yī)院存在成本核算制度不完善的狀況。首先，一些公立醫(yī)院在構(gòu)建成本核算管理制度時(shí)，并未深入了解當(dāng)前醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理狀況和人員配置，在對(duì)實(shí)際不了解的情況下，盲目構(gòu)建成本核算制度，導(dǎo)致該制度未能在實(shí)際成本核算工作中發(fā)揮作用。其次，一些公立醫(yī)院在構(gòu)建成本核算制度時(shí)，沒有嚴(yán)格依照國(guó)家衛(wèi)健委和財(cái)政部頒布的相關(guān)文件執(zhí)行，使得制度雖然指導(dǎo)工作進(jìn)行，但是并不符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，有可能導(dǎo)致出現(xiàn)違法違規(guī)等情況。最后，一些公立醫(yī)院在成本核算制度建設(shè)方面投入的資源不足，并未對(duì)一些制度條例進(jìn)行試驗(yàn)和細(xì)化，使得制度體系整體呈現(xiàn)出籠統(tǒng)粗糙的感覺，在實(shí)際工作中產(chǎn)生的作用不理想。

2.成本歸集不合理

通常情況下，公立醫(yī)院為了確保自身在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，會(huì)花費(fèi)一定資源來(lái)購(gòu)買配置先進(jìn)的專業(yè)設(shè)備，以提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，但是在進(jìn)行成本歸集時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些問題。首先，一些公立醫(yī)院在固定資產(chǎn)實(shí)際管理方面缺乏有序性和條理性，在將固定資產(chǎn)核算流程入賬之后，不再對(duì)其后續(xù)的使用狀況進(jìn)行關(guān)注，沒有對(duì)其采取問責(zé)制管理，導(dǎo)致醫(yī)院獲取的成本費(fèi)用數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確。其次，在公共資源消耗成本方面，為了降低成本核算的工作量，公立醫(yī)院沒有詳細(xì)考慮不同科室的差異特征。比如，醫(yī)療輔助科室消耗水量明顯少于醫(yī)療服務(wù)科室。因?yàn)榉?wù)科室常常需要進(jìn)行消毒清洗工作，醫(yī)院直接根據(jù)科室人數(shù)來(lái)對(duì)水費(fèi)成本進(jìn)行分?jǐn)?，從而?dǎo)致一些科室承擔(dān)不必要的費(fèi)用，不利于醫(yī)院準(zhǔn)確把握各科室的費(fèi)用。最后，部分公立醫(yī)院為了簡(jiǎn)化成本核算流程，將需要進(jìn)行適合分?jǐn)偟某杀举M(fèi)用直接歸集到醫(yī)院管理費(fèi)用當(dāng)中，導(dǎo)致醫(yī)院在成本核算時(shí)出現(xiàn)大量用于日常管理的費(fèi)用支出。比如，將電梯維修費(fèi)納入管理費(fèi)用，影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)當(dāng)期支出的分析判斷。

3.信息管理系統(tǒng)不完善

公立醫(yī)院因自身具備的公益性特征，通常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于私營(yíng)醫(yī)院。以數(shù)據(jù)說明，某公立醫(yī)院2019年上半年、2020年上半年及2021年上半年的收入分別為68 283 萬(wàn)元、59 637 萬(wàn)元、82 918 萬(wàn)元，而成本費(fèi)用則分別為70 479 萬(wàn)元、69 142 萬(wàn)元、77 674 萬(wàn)元，這三年結(jié)余分別為 2196 萬(wàn)元、 9505 萬(wàn)元、5244 萬(wàn)元。由此可見，該公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯低于成本費(fèi)用，因而也會(huì)接受更多的業(yè)務(wù)量。如何協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部資源完成巨大的工作內(nèi)容，是公立醫(yī)院所面臨的問題。依然以數(shù)據(jù)說明，某公立醫(yī)院2019年上半年、2020年上半年及2021年上半年的門診急診人數(shù)分別為82.99 萬(wàn)人次、63.31 萬(wàn)人次、80.56 萬(wàn)人次，由此可見公立醫(yī)院的工作業(yè)務(wù)量相當(dāng)巨大。目前，在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)逐漸成熟的背景下，醫(yī)院引入信息技術(shù)已成為主流發(fā)展趨勢(shì)，但是一些公立醫(yī)院存在信息系統(tǒng)不完善的情況。首先，部分公立醫(yī)院引入的信息系統(tǒng)功能相對(duì)落后，只具備信息錄入功能，成本具體核算流程依然需要工作人員人工完成，使得信息優(yōu)勢(shì)并未發(fā)揮出來(lái)。其次，一些公立醫(yī)院為了功能的豐富性，在單位內(nèi)部引進(jìn)多種處理系統(tǒng)，但是各系統(tǒng)之間缺乏關(guān)聯(lián)，沒有數(shù)據(jù)對(duì)接，因而無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)信息共享，在使用時(shí)需要后臺(tái)人工輸入，很容易造成數(shù)據(jù)輸入錯(cuò)誤，降低成本核算結(jié)果的準(zhǔn)確性。最后，一些公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)不完善，除了體現(xiàn)在以上兩點(diǎn)之外，還體現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)分析處理能力。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員在完成數(shù)據(jù)信息錄入工作之后，無(wú)法直接對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，人工分析處理效率不高。

4.人員專業(yè)素養(yǎng)有待提升

事實(shí)上，公立醫(yī)院成本核算需要工作人員和信息系統(tǒng)一同完成，其中信息系統(tǒng)也需要人來(lái)操作，因此人員專業(yè)素養(yǎng)與成本核算實(shí)際結(jié)果密切相關(guān)。但是，目前一些公立醫(yī)院存在人員專業(yè)素養(yǎng)有待提升的問題。具體表現(xiàn)在三個(gè)方面。首先，一些公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員雖然具備一定的專業(yè)知識(shí)理論，但是由于入職時(shí)間不長(zhǎng)，在成本核算工作方面明顯缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而在面對(duì)實(shí)際工作存在的問題時(shí)，難以及時(shí)提出合理化解決方案。其次，一些公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員雖然工作經(jīng)驗(yàn)豐富，但是由于專業(yè)知識(shí)理論相對(duì)匱乏，對(duì)新興的某些成本核算方法和理念認(rèn)識(shí)不足，在實(shí)際成本核算工作中也出現(xiàn)一些困難。最后，部分公立醫(yī)院目前已經(jīng)完成信息化建設(shè)初級(jí)階段，但是醫(yī)院財(cái)務(wù)人員還未能熟練掌握信息系統(tǒng)的操作方法，信息系統(tǒng)功能開發(fā)的程度有限，造成醫(yī)院資源的浪費(fèi)。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算的具體措施

1.完善成本核算管理制度

成本核算制度是其工作開展的重要依據(jù)，公立醫(yī)院在完善成本核算制度時(shí)，可從以下三方面著手進(jìn)行。首先，公立醫(yī)院在構(gòu)建成本核算管理制度之前，應(yīng)當(dāng)借助醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院當(dāng)前運(yùn)營(yíng)情況和外部市場(chǎng)環(huán)境的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行收集和分析，并了解人員配置的實(shí)際情況，確定成本核算的主次部分，從而構(gòu)建可行性較高的成本核算管理制度。其次，為了確保成本核算管理制度能夠合法合規(guī)，公立醫(yī)院在構(gòu)建管理制度之前，還需要將國(guó)家衛(wèi)健委等部門出臺(tái)的相關(guān)文件作為制度建設(shè)的核心參考依據(jù)，嚴(yán)格遵循文件要求的原則，但是不得直接照搬，還要與單位的實(shí)際內(nèi)部環(huán)境相結(jié)合。最后，公立醫(yī)院的管理組織部門較多，在完善成本核算管理制度時(shí)，必然需要大量的資源作為支持。因此，公立醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)好內(nèi)部資源，對(duì)所有規(guī)范制度進(jìn)行細(xì)化處理，確保該制度措施能夠在成本核算工作中有效落實(shí)，指導(dǎo)該工作有序進(jìn)行。

2.合理化成本歸集

公立醫(yī)院在進(jìn)行成本歸集工作時(shí)，可從以下三個(gè)方面著手進(jìn)行。首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)固定資產(chǎn)進(jìn)行全程監(jiān)督管理，確保固定資產(chǎn)管理工作符合醫(yī)院規(guī)范要求，尤其需要對(duì)后期固定資產(chǎn)的清點(diǎn)維修工作重視起來(lái)，劃分資產(chǎn)管理人員和使用人員的職責(zé)區(qū)間，確保獲得成本核算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。其次，公立醫(yī)院在公共資源成本核算工作方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)各科室的差異特征來(lái)歸集成本費(fèi)用，如醫(yī)療輔助科室和醫(yī)療服務(wù)科室就應(yīng)當(dāng)以科室類別進(jìn)行歸集，避免讓醫(yī)療輔助科室承擔(dān)多余的成本費(fèi)用，影響成本核算的準(zhǔn)確性。最后，公立醫(yī)院在開展成本核算工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照既有規(guī)定流程進(jìn)行，嚴(yán)格確認(rèn)不同類別成本費(fèi)用的歸類區(qū)間，不得將日常支出費(fèi)用與醫(yī)院管理費(fèi)用混淆，從而導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層根據(jù)不準(zhǔn)確的成本核算結(jié)果做出錯(cuò)誤的成本管理決策。

3.完善信息管理系統(tǒng)

公立醫(yī)院借助信息系統(tǒng)完成成本核算工作是十分必要的，由于當(dāng)前公立醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)量繁多，單靠人工無(wú)法完成業(yè)務(wù)產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的收集分析工作，公立醫(yī)院在完善信息系統(tǒng)時(shí)，可從以下三方面著手進(jìn)行。首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加大信息系統(tǒng)建設(shè)方面的投入力度，并提前做好市場(chǎng)調(diào)研，選出符合醫(yī)院成本核算工作需求的信息系統(tǒng)，確保該系統(tǒng)能夠在成本核算工作中發(fā)揮實(shí)際作用，能夠自動(dòng)完成數(shù)據(jù)信息的收集和整理工作，極大提高工作效率和工作質(zhì)量。其次，公立醫(yī)院多個(gè)科室在引進(jìn)信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一信息系統(tǒng)的品牌和型號(hào)，從而便于各科室部門實(shí)現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對(duì)接，并基于此構(gòu)建信息管理平臺(tái)，提高數(shù)據(jù)信息的使用效率。最后，公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)除了要確保數(shù)據(jù)傳輸和數(shù)據(jù)收集整理功能之外，還需要加入數(shù)據(jù)分析功能，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層基于成本數(shù)據(jù)分析結(jié)果，才能制訂出可行合理的決策方案。

4.提升人員專業(yè)素養(yǎng)

公立醫(yī)院各項(xiàng)工作需要具體工作人員來(lái)完成，人員的專業(yè)素養(yǎng)是具體工作結(jié)果的重要保障，醫(yī)院可從以下三個(gè)方面來(lái)提高人員專業(yè)素養(yǎng)。首先，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視工作人員實(shí)踐能力的培養(yǎng)，定期開展業(yè)務(wù)技能考核工作，鼓勵(lì)工作人員將專業(yè)理論和實(shí)際工作相結(jié)合，將知識(shí)應(yīng)用到工作當(dāng)中，為日后工作積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。其次，公立醫(yī)院還要做好實(shí)踐技能和專業(yè)知識(shí)理論的平衡，這一點(diǎn)主要是針對(duì)年齡較長(zhǎng)的工作人員，這類工作人員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富但是缺乏專業(yè)知識(shí)理論支持，并且知識(shí)體系更新速度緩慢。因此，醫(yī)院需要做好思想工作，通過知識(shí)講座或者專題會(huì)議等形式，使其認(rèn)識(shí)到知識(shí)理論學(xué)習(xí)的重要性，嘗試學(xué)習(xí)新的成本核算方法和理論，為實(shí)際工作提供理論指導(dǎo)。最后，針對(duì)信息系統(tǒng)應(yīng)用能力不足的問題，公立醫(yī)院可邀請(qǐng)業(yè)內(nèi)專業(yè)人士來(lái)單位，為成本核算人員提供技術(shù)指導(dǎo)，通過現(xiàn)場(chǎng)演示使工作人員了解信息系統(tǒng)具體操作方法和運(yùn)行原理，促進(jìn)公立醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)揮作用。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，完善的成本核算體系能夠有效幫助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層了解自身資源使用狀況，依據(jù)真實(shí)情況來(lái)對(duì)資金進(jìn)行合理規(guī)劃，盡可能提高資金的使用效率和安全。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)該項(xiàng)工作引起高度重視，完善成本核算管理制度，合理化成本歸集，完善信息管理系統(tǒng)，提升人員專業(yè)素養(yǎng)，提高成本核算意識(shí)，通過合理的成本核算工作來(lái)盡可能促進(jìn)公立醫(yī)院資源高效使用。但是，一套科學(xué)完整的成本核算體系需要極大的資源投入，包括時(shí)間成本和資金成本，因此公立醫(yī)院還需要量力而行，以國(guó)家出臺(tái)的相關(guān)文件作為參考依據(jù)，逐步改進(jìn)和完善現(xiàn)有成本核算體系，從而降低醫(yī)院改革工作負(fù)擔(dān)。