王宇飛

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)口腔科 江蘇 南京 200001）

在臨床上牙髓病和根尖周病治療的常用方法是根管治療，而根管預備是保證根管成功率的重要條件[1]。但在臨床治療中根管預備后常常出現(xiàn)患牙疼痛以及根尖區(qū)腫脹疼痛，即根管治療約診間疼痛。根管治療約診間疼痛是目前口腔科醫(yī)生常遇的難題之一，同時也是患者對根管治療滿意度降低的主要原因。且由于根管形態(tài)的變化，治療時機的區(qū)別所產(chǎn)生的根管治療約診間疼痛也有差異。本文選擇180 顆急、慢性牙髓炎或根尖周炎患牙，探討患者在根管治療時，比較采用三種不同預備方法產(chǎn)生的根管治療約診間疼痛的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2020 年7 月來我院就診且行根管治療的162 例患者（180 顆患牙）。所有患牙所患疾病包括急性、慢性牙髓炎或根尖周病。所選取的162 例患者中男性88 例，女性74 例；年齡20 ～53 歲，平均年齡32.4 歲；所選180 顆患牙中包括前磨牙和磨牙共159 顆，前牙21 顆。將180 顆患牙隨機分為A 組、B 組和C 組三組，每組60 顆。所選取的患者年齡、性別、病情和牙位構(gòu)成等三組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①所選取的患牙行根管預備前均未發(fā)生明顯的自發(fā)性疼痛；②所有患牙均無牙周問題；③所有患者對此次治療方法知情同意。排除標準：有根管治療禁忌證所包含的疾病患者。

1.2 方法

儀器：美國Densply 公司：鎳鈦器械ProTaper；美國Densply 公司：根管馬達X-SMART；美國Densply 公司：錐度牙膠尖；美國Densply 公司：AH Plus 根管充填劑；德國VDW 公司：根尖測位儀。

選取的所有患牙行常規(guī)開髓且與根管建立直線通道。所有患牙均采用EDTA 和C+銼完善根管疏通，并使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片精確完成根管長度的測量。

A 組患者采用Mtwo 鎳鈦機用器械改良單一長度技術(shù)。采用H 銼逐步將根管疏通至15 號，使用Mtwo IntroFile敞開根管口至根管中上2/3，使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片精確完成根管長度的測量。按照Mtwo 鎳鈦機用器械型號次序依次使用Mtwo 10 號0.04 錐度、15 號0.05 錐度、20 號0.06 錐度及25 號0.06 錐度銼根據(jù)根管長度完成根管預備。根據(jù)個別患者臨床實際情況，使用25 號0.07 錐度、30 號0.05 錐度、35 號0.05 錐度及40 號0.04 錐度銼適當行進進一步預備。10 號銼用于根管預備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

B 組患者采用G 鉆改良步退技術(shù)。采用H 銼逐步將根管疏通至15 號，然后依照G 鉆1 ～3 號次序預備至根管中上1/3，使根管中上部完成預敞工作。使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片的使用精確完成根管工作長度的測量，根管其余部分及根尖區(qū)1/3 部分使用H 銼步退法完成預備，完成預備至30 號主銼。10 號銼用于根管預備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

C 組采用不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)進行根管預備。采用傳統(tǒng)步退法進行根管預備，使用VDW Raypex5 長度測位儀測量根管長度并結(jié)合X 線插針片的使用精確完成根管工作長度的測量，根據(jù)由小至大的順序順次使用至30 號不銹鋼H 型主銼進行根管預備，10 號銼用于根管預備最后的根尖疏通。0.9%氯化鈉溶液大量用于預備器械每次更換使用時的無壓力沖洗。

1.3 觀察指標

根據(jù)Sulong[2]提出對疼痛進行分級的標準。輕度：患者無不適感或僅伴有輕微不適感；中度：患者在治療期間出現(xiàn)疼痛，可以通過降低咬合或藥物治療后得以改善；重度：患者在治療期間出現(xiàn)劇烈疼痛或自發(fā)痛，患牙可出現(xiàn)叩痛，且伴有局部腫脹癥狀嚴重者甚至可伴有急性蜂窩織炎。其中中度及重度的疼痛表現(xiàn)都計為根管治療約診間疼痛（endodontic interappointment pain,EIAP），比較三組EIAP 發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

三組EIAP 發(fā)生率對比：A 組出現(xiàn)中、重度疼痛4 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為6.67%；B 組出現(xiàn)中、重度疼痛5 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為8.33%；C 組出現(xiàn)中、重度疼痛17 顆牙，中、重度EIAP 發(fā)生率為28.33%。A組和B 組中、重度EIAP 發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組和B 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組根管治療約診間疼痛發(fā)生率比較（例）

3.討論

在臨床中，EIAP 是發(fā)生于根管預備后的疼痛或腫脹，鮑萍萍等[3]報道13%～59%的患者存在輕中度的EIAP，而重度的EIAP 的發(fā)生率為1.5%～5.5%[3]。

EIAP 普遍存在于根管治療期間，是根管治療過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥。其機制與根管治療過程中根管預備操作方法，步驟及其過程有密切關(guān)系。據(jù)胡奕群等報道雖然大部分患者預后情況良好，但其會成為投訴產(chǎn)生的重要因素[4]。目前治療牙髓病以及根尖周病的首選治療措施是根管治療。由于髓腔和根管系統(tǒng)形態(tài)多變及根管治療過程中根管預備操作方法，步驟及其過程的不規(guī)范所引起。不科學的根管預備方法是引發(fā)EIAP 的重要原因。在根管預備操作過程中器械超出根尖孔或存在沖洗壓力大以導致感染物質(zhì)被推出根尖孔?；蚋軆?nèi)用藥物劑量過大，從而使藥物溢出根尖孔，最終導致根尖周組織大量炎性介質(zhì)的激活及釋放所引起的疼痛或腫脹的反應，在生理和心理上給患者造成嚴重的影響，增加其對口腔治療的恐懼[5]，且根管內(nèi)致病菌的多樣化，也會增加根管治療失敗率，導致EIAP 的發(fā)生率的增加[6]。根管治療過程中使用科學的技術(shù)、成熟與熟練的手法進行根管預備是減少和避免出現(xiàn)EIAP 的重要因素[7]。

由于價格優(yōu)勢在臨床的根管治療中傳統(tǒng)不銹鋼銼使用較為廣泛。其材質(zhì)缺乏彈性，且根管預備后牙根容易出血根尖拉開、穿孔以及根管偏移等現(xiàn)象。傳統(tǒng)不銹鋼銼進行根管預備時效率低，并且根管形態(tài)形成不佳；且無法進行根管上部預備以至根管冠方敞開較小，不利沖洗；其進行根管預備時的活塞運行方式容易將根管內(nèi)碎屑推出根尖孔[8]。王媛媛和曹思遠[9]研究表明：Mtwo機用鎳鈦銼在狹窄根管的離體牙預備操作過程中將根管內(nèi)物質(zhì)推出根尖孔的概率顯著低于手用K 銼。有報道傳統(tǒng)步退法的先天不足導致根管預備后疼痛發(fā)生率較G 鉆逐步深入法更高[10]。Mtwo 機用鎳鈦器械改良單一長度技術(shù)和G 鉆改良步退技術(shù)都包括根管冠部的預處理與根尖區(qū)的預備。較傳統(tǒng)不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)在根管冠部的預處理的操作，和其對根尖區(qū)的預備操作都有明顯改進。由于根管內(nèi)部感染微生物主要聚集在中上部，根管治療過程中冠部預處理可以清除大多數(shù)感染微生物，大大降低將感染物質(zhì)和牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔的概率，從而減輕了術(shù)后疼痛。且根管預備中去除根管上部阻力也為根尖區(qū)的預備提供了極為便利的條件，進一步提高沖洗效率，進一步降低了對根尖的刺激[11]。

本文中全部操作過程均由同一醫(yī)生完成，因此可以排除操作者因自身原因產(chǎn)生的差異，進而能夠單純比較不同預備技術(shù)及器械對EIAP 的影響。結(jié)果顯示，A 組出現(xiàn)輕度疼痛56 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為6.67%；B 組出現(xiàn)輕度疼痛55 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為8.33%；C 組出現(xiàn)輕度疼痛43 例，中、重度EIAP 發(fā)生率為28.33%。A 組和B 組中、重度EIAP 發(fā)生率低于于C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但A 組和B 組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。相較于傳統(tǒng)方式，采用Mtwo 機用鎳鈦器械改良單一長度技術(shù)以及G 鉆改良步退技術(shù)在進行根管預備時，兩者均能夠明顯減少患者中、重度EIAP 發(fā)生率，且臨床實際操作過程中，Mtwo 機用鎳鈦器械治療的舒適性，根管形態(tài)的成形均比較理想，其極益于后牙根管治療。但考慮到患者自身的經(jīng)濟條件以及我國的國情，G 鉆改良逐步后退技術(shù)目前更加適合于基層。但Mtwo 機用鎳鈦器械進行根管治療將會是未來的發(fā)展趨勢。

綜上所述，采用Mtwo 鎳鈦機用器械改良單一長度技術(shù)以及G 鉆改良步退技術(shù)較傳統(tǒng)不銹鋼H 銼常規(guī)步退技術(shù)兩者均能夠明顯減少患者根管治療約診間疼痛，值得臨床應用。