王思宇，孫由靜，馬 娜，劉志文，張玥偉，紀(jì)獻(xiàn)浦，艾 虎，任俊紅*，李擁軍

(1.國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 北京醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，2.心內(nèi)科， 3.血管外科，北京 100730)

目前腎動(dòng)脈支架植入術(shù)是治療重度粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)的首選方式，可重建血流、維持腎功能并降低血壓[1]；但術(shù)后內(nèi)膜增生或新生斑塊可致支架內(nèi)再狹窄[2]，使腎功能惡化或致高血壓，且藥物難以控制。DSA是診斷支架內(nèi)再狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)操作；CT血管造影(CT angiography， CTA)無(wú)創(chuàng)，但存在輻射損傷可能，且易受偽影影響。超聲無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射，可直觀觀察支架內(nèi)情況，現(xiàn)已成為腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的首選方法。目前對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的超聲流速診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[3]。前期研究[4-6]已證實(shí)超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)診斷腎動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率與DSA相當(dāng)。本研究以CEUS作為判斷支架內(nèi)再狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)，觀察超聲多普勒血流速度對(duì)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療重度ARAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2020年7月85例于北京醫(yī)院接受腎動(dòng)脈支架植入術(shù)的重度ARAS患者，男68例，女26例，年齡62～89歲，平均(73.3±6.4)歲；其中78例接受單側(cè)(左側(cè)46例、右側(cè)32例)、8例接受雙側(cè)腎動(dòng)脈支架植入術(shù)，共對(duì)94條腎動(dòng)脈植入支架。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度ARAS診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSA示腎動(dòng)脈直徑狹窄比>70%)，狹窄均位于腎動(dòng)脈開(kāi)口處；②于腎動(dòng)脈開(kāi)口處植入球囊擴(kuò)張式裸支架(Boston Scientific)；③術(shù)后12個(gè)月內(nèi)接受常規(guī)超聲及CEUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純?cè)l(fā)性高血壓；②合并嚴(yán)重心、肺功能障礙；③對(duì)超聲造影劑過(guò)敏；④合并晚期惡性腫瘤；⑤孕婦及哺乳期患者。本研究于中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR1800016252)，并獲本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2018BJYYEC-043-02)。

1.2 儀器與方法 采用Canon Aplio i800 及 Samsung RS80A超聲診斷儀，腹部探頭，頻率1～7 MHz。囑患者側(cè)臥，先以二維超聲清晰顯示腎動(dòng)脈起始段，測(cè)量支架長(zhǎng)度及內(nèi)徑，觀察支架附壁有無(wú)異常回聲；之后進(jìn)入彩色多普勒模式，適當(dāng)調(diào)整壁濾波與彩色增益，觀察支架內(nèi)、支架遠(yuǎn)端血流充盈情況，盡量使聲束方向平行于支架長(zhǎng)軸，取樣線方向與支架長(zhǎng)軸或支架內(nèi)彩色血流方向一致，測(cè)量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity， PSV)，并于雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口水平測(cè)量腹主動(dòng)脈PSV，計(jì)算腎動(dòng)脈PSV與腹主動(dòng)脈PSV比值(ratio of renal artery PSV to abdominal aortic PSV, RAR)。行CEUS，啟動(dòng)造影條件，選擇機(jī)械指數(shù)0.08，增益(Canon 65 dB, Samsung 42 dB)，每次團(tuán)注造影劑1.0 ml(聲諾維，Bracco)；動(dòng)態(tài)觀察并存儲(chǔ)聲像圖，逐幀回放視頻，選取動(dòng)脈期圖像，計(jì)算支架內(nèi)徑狹窄比：內(nèi)徑狹窄比=支架內(nèi)聲束最窄處寬度/支架遠(yuǎn)端正常段腎動(dòng)脈聲束寬度×100%，以?xún)?nèi)徑狹窄比<30%為無(wú)再狹窄，30%～50%為輕度再狹窄，51%～70%為中度再狹窄，>70%為重度再狹窄，支架內(nèi)無(wú)造影劑通過(guò)為支架閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用單因素方差分析進(jìn)行多組間比較，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。以CEUS檢測(cè)結(jié)果作為判斷支架內(nèi)再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算PSV、RAR的診斷敏感度、特異度；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線分析各指標(biāo)對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后12個(gè)月CEUS結(jié)果顯示，94條植入支架后的腎動(dòng)脈中，2條支架閉塞，將92條未閉塞動(dòng)脈納入研究，包括58條無(wú)再狹窄、15條輕度再狹窄、11條中度再狹窄(圖1)及8條重度再狹窄。

圖1 患者男，79歲，支架植入術(shù)治療右側(cè)ARAS術(shù)后12個(gè)月，右腎動(dòng)脈支架內(nèi)中度再狹窄 A.二維超聲聲像圖示右腎動(dòng)脈支架內(nèi)透聲差(箭)； B.頻譜多普勒?qǐng)D示支架內(nèi)PSV=237.06 cm/s； C.CEUS圖示支架內(nèi)徑狹窄比59.39%(箭)； D.DSA證實(shí)右腎動(dòng)脈支架內(nèi)中度再狹窄(狹窄率為60%，箭) [RK：右腎(right kidney)；RKA：右腎動(dòng)脈(right kidney artery)；AO：腹主動(dòng)脈(aortaventralis)]

2.1 不同再狹窄程度腎動(dòng)脈支架內(nèi)PSV、RAR比較 不同再狹窄程度腎動(dòng)脈支架內(nèi)PSV及RAR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，且PSV、RAR隨狹窄程度增高而逐漸加大(P均<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 支架植入術(shù)治療重度ARAS術(shù)后支架內(nèi)不同再狹窄程度腎動(dòng)脈PSV及RAR比較(±s，n=92)

表1 支架植入術(shù)治療重度ARAS術(shù)后支架內(nèi)不同再狹窄程度腎動(dòng)脈PSV及RAR比較(±s，n=92)

再狹窄程度PSV(cm/s)RAR無(wú)再狹窄(n=58)109.03±23.841.66±0.42輕度再狹窄(n=15)197.80±12.672.88±0.40中度再狹窄(n=11)260.81±20.193.64±0.31重度再狹窄(n=8)415.37±72.035.68±0.78F值238.9061.41P值<0.01<0.01

注：不同狹窄程度腎動(dòng)脈參數(shù)兩兩比較P均<0.05

2.2 支架內(nèi)PSV、RAR診斷支架內(nèi)再狹窄的效能 對(duì)于判斷支架內(nèi)徑狹窄比>30%者， 以PSV>162.50 cm/s作為診斷閾值，約登指數(shù)為1，敏感度為100%，特異度為100%；以RAR>2.28作為閾值，約登指數(shù)為0.966，敏感度為100%，特異度為96.60%。

判斷支架內(nèi)徑狹窄比>50%時(shí)，以PSV>219.55 cm/s作為閾值，約登指數(shù)為0.986，敏感度為100%，特異度為98.60%；以RAR>3.17作為閾值，約登指數(shù)為0.945，敏感度為100%，特異度為94.50%。

判斷支架內(nèi)徑狹窄比>70%時(shí)，以PSV>310.53 cm/s作為診斷閾值，約登指數(shù)為1，敏感度為100%，特異度為100%；以RAR>4.33作為診斷閾值，約登指數(shù)為1，敏感度為100%，特異度為100%。見(jiàn)表2及圖2。

表2 支架植入術(shù)治療重度ARAS術(shù)后腎動(dòng)脈支架內(nèi)PSV、RAR對(duì)不同程度再狹窄的診斷效能

圖2 支架內(nèi)PSV、RAR診斷支架內(nèi)再狹窄的ROC曲線 A.內(nèi)徑狹窄比>30%； B.內(nèi)徑狹窄比>50%； C.內(nèi)徑狹窄比>70%

3 討論

植入腎動(dòng)脈支架后，常依據(jù)腎功能改變或血壓是否降低評(píng)價(jià)其治療效果，而支架內(nèi)再狹窄對(duì)腎功能及血壓的影響常被忽略[7]。目前超聲是腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后復(fù)查的首選影像學(xué)檢查方法。既往認(rèn)為腎動(dòng)脈PSV>150.00 cm/s提示其內(nèi)徑狹窄比>50%，PSV>180.00 cm/s提示起內(nèi)徑狹窄比>60%[8]；但植入支架后，腎動(dòng)脈血流速度較前有所提高[9]，且當(dāng)前以血流速度診斷腎動(dòng)脈植入支架術(shù)后再狹窄的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一 。

美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布的腎動(dòng)脈支架植入術(shù)專(zhuān)家共識(shí)[10]指出，血管造影顯示腎動(dòng)脈狹窄>70%為重度狹窄，50%～70%為中度狹窄，<50%為輕度狹窄。本研究以CEUS所示腎動(dòng)脈支架內(nèi)徑狹窄比<30%為無(wú)再狹窄，30%～50%為輕度再狹窄，51%～70%為中度再狹窄，>70%為重度再狹窄，并進(jìn)行分組觀察；ROC曲線結(jié)果顯示，診斷重度ARAS腎動(dòng)脈支架植入后內(nèi)徑狹窄比>50%的PSV閾值為219.55 cm/s、RAR閾值為3.17，與既往國(guó)外相關(guān)研究[11]結(jié)果近似。BAKKER等[11]提出對(duì)于腎動(dòng)脈支架植入后內(nèi)徑狹窄比>50%的PSV最佳閾值為226.00 cm/s，RAR最佳閾值為2.70，二者的診斷敏感度均為100%，特異度分別為89.5%和84.2%。ROCHA-SINGH等[12]以PSV>225.00 cm/s或RAR>3.50為閾值，其診斷內(nèi)徑狹窄比>50%的敏感度為83%、特異度為92%。

MOHABBAT等[13]報(bào)道，以PSV>280.00 cm/s或RAR>4.5診斷支架植入術(shù)后再狹窄比>60%的敏感度分別為93%和83%，特異度分別為100%和89%。Del CONDE等[14]以PSV>296.00 cm/s、RAR>4.4診斷支架內(nèi)徑狹窄比>60%的敏感度分別為75%和64%，特異度分別為98%和98%。本研究中以PSV>310.53 cm/s或RAR>4.33作為支架內(nèi)徑狹窄比>70%的診斷閾值，其敏感度與特異度均為100%。

本研究與上述研究[13-14]所用PSV、RAR診斷閾值均較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[8]有所提高。目前對(duì)于支架植入術(shù)后血流速度升高的原因尚無(wú)定論。有學(xué)者[13]認(rèn)為植入金屬支架后血管本身的順應(yīng)性降低，血流能量以血流速度增加的形式加以代償；且血管本身彈性亦有所降低，血管向外擴(kuò)展力減弱或喪失，后期支架內(nèi)內(nèi)膜增生或新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，管腔狹窄更甚于未植入支架前，導(dǎo)致血流速度明顯增高。

本研究中PSV診斷支架內(nèi)徑狹窄比>30%及>50%的效能均稍好于RAR，可能原因在于腹主動(dòng)脈血流速度受較多因素影響，如心功能、腹主動(dòng)脈本身狹窄或擴(kuò)張病變、遠(yuǎn)端肢體血流供應(yīng)改變等，故RAR診斷再狹窄的準(zhǔn)確性遜于PSV。

綜上，超聲多普勒血流速度診斷腎動(dòng)脈支架植入術(shù)治療重度ARAS術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的效能較高；對(duì)此類(lèi)患者建議采用超聲多普勒定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)重度再狹窄，應(yīng)及早進(jìn)行支架內(nèi)重建，以保留腎功能。但本研究以CEUS而非金標(biāo)準(zhǔn)DSA診斷支架內(nèi)再狹窄，且超聲檢查結(jié)果與設(shè)備敏感度和操作者主觀因素等密切相關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。