蘇 蕾，吳 陽，陳各才，楊桂榮，王中陽

(1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000；2.泰州市人民醫(yī)院超聲科，3.心內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

心房顫動(atrial fibrillation， AF)屬常見心律失常，腦卒中為其最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，致殘率和致死率極高，故AF患者需常規(guī)口服抗凝藥物(oral anticoagulants, OAC)以預(yù)防血栓形成。左心耳封堵術(shù)(left atrial appendage occlusion, LAAO)現(xiàn)已成為預(yù)防存在出血性并發(fā)癥或服藥依從性差的AF患者發(fā)生腦卒中的方法，其臨床有效性及安全性已獲證實(shí)[1-2]，但仍存在心包積液、空氣栓塞、封堵器移位或栓塞及器械表面血栓形成(device-related thrombosis, DRT)等并發(fā)癥[3]。DRT與LAAO術(shù)后系統(tǒng)性栓塞事件有關(guān)，是AF患者長期預(yù)后的影響因素[4-5]。完全內(nèi)皮化之前，封堵器表面易形成血栓，尤其是傘端等存在金屬螺釘處[1]。本研究分析LAAO治療AF術(shù)后封堵器不完全內(nèi)皮化的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月—2021年11月53例于泰州市人民醫(yī)院接受LAAO的AF患者，男29例，女24例，年齡47～84歲，平均年齡(67.8±8.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受LAAO，植入Watchman封堵器；②釋放封堵器后，即刻經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)未發(fā)現(xiàn)>5 mm的殘余分流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合治療或失訪；②隨訪期間發(fā)生封堵器脫落；③存在嚴(yán)重腎功能不全。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 經(jīng)胸超聲心動圖檢查 采用Philips Epiq 7C超聲診斷儀、X5-1探頭(1.0～5.0 MHz)，常規(guī)檢測左心房內(nèi)徑(left atrium diameter, LAD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)；以彩色多普勒技術(shù)觀察是否存在二尖瓣反流(mitral regurgitation, MR)，若存在則以半定量方法(反流束長度、寬度、面積)綜合評估MR程度，定義反流束長度超過左心房上下徑1/3為輕度及以上MR。

1.3 LAAO方法 采用Philips Epiq 7C超聲診斷儀，2.0～7.0 MHz經(jīng)食管探頭X7-2t； Siemens Artist Q ceiling 數(shù)字減影血管造影(digital subiraction angiography, DSA) 機(jī)。囑患者平臥于手術(shù)臺，行全身麻醉后，在TEE及DSA引導(dǎo)下，將Watchman封堵器送至左心耳(left atrial appendage, LAA)，滿足釋放標(biāo)準(zhǔn)(位置、穩(wěn)定性、壓縮比和密封性)后釋放，并即刻應(yīng)用TEE觀察、記錄有無殘余分流(圖1)。

圖1 AF患者，女，65歲，LAAO術(shù)后即刻TEE顯示LAA殘余分流(箭) 圖2 AF患者，女，56歲， LAAO術(shù)后3個月，雙源CT MPR圖示LAA內(nèi)無對比劑進(jìn)入，封堵器完全內(nèi)皮化

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨即開始OAC治療。于術(shù)后3個月行雙源CT檢查，采用Siemens Somatom Force 128層雙源CT機(jī)，以前瞻性心電觸發(fā)序列進(jìn)行掃描，全自動實(shí)時(shí)調(diào)控射線劑量，30%～80% R-R間期曝光。采用雙筒高壓注射器以5.0 ml/s流率注入對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml)60～80 ml后行增強(qiáng)掃描，范圍自氣管隆嵴下1 cm至心臟膈面。以CT多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)技術(shù)評估封堵器是否完全內(nèi)皮化，以LAA腔內(nèi)CT值≤心肌CT值為完全內(nèi)皮化(圖2)；LAA內(nèi)有對比劑進(jìn)入、腔內(nèi)CT值>心肌CT值為不完全內(nèi)皮化[6-7](圖3A)；以MPR圖像所示封堵器與LAA壁之間存在間隙為器械周圍漏(peri-device leak, PDL)，封堵器心房面見低密度充盈缺損時(shí)診斷為DRT(圖3B)。

圖3 AF患者，男，70歲，LAAO術(shù)后3個月，封堵器不完全內(nèi)皮化 A、B.雙源CT MPR圖示封堵器與LAA壁之間存在PDL(A，箭)，封堵器心房面見低密度充盈缺損，即DRT(B，箭)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較組間計(jì)數(shù)資料。采用二元logistic回歸分析檢驗(yàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪77～134天，中位隨訪時(shí)間100天。術(shù)后3個月，CT評估不完全內(nèi)皮化32例(不完全組)，其中16例PDL≤5 mm，無PDL>5 mm者，2例見DRT；21例完全內(nèi)皮化(完全組)。組間患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、AF房顫類型、AF栓塞風(fēng)險(xiǎn)CHA2DS2-VASc評分、AF出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評分等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，LVEF及MR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 LAAO術(shù)后3個月封堵器完全內(nèi)皮化與不完全內(nèi)皮化AF患者相關(guān)資料比較

以LVEF及MR為自變量、完全內(nèi)皮化與否為因變量行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示LVEF和MR為影響封堵器不完全內(nèi)皮化的獨(dú)立影響因素(P均<0.05)，見表2。

表2 LAAO術(shù)后影響封堵器不完全內(nèi)皮化因素的logistic回歸分析

3 討論

AF患者LAAO術(shù)后DRT發(fā)生率為3%～7%[8-10]。既往研究[5,8,11]認(rèn)為年齡、腦卒中病史及低射血分?jǐn)?shù)均與DRT形成有關(guān)，封堵器不完全內(nèi)皮化亦與DRT形成有關(guān)。SINANIS等[12]報(bào)道1例接受LAAO的AF患者隨訪發(fā)現(xiàn)因內(nèi)皮化不全而出現(xiàn)DRT。動物實(shí)驗(yàn)[13]結(jié)果表明，植入封堵器后45天～3個月，內(nèi)皮組織可完全覆蓋封堵器表面；故對LAAO術(shù)后AF患者常規(guī)予OAC至少45天，以使封堵器完成內(nèi)皮化。

Watchman封堵器是一種傘狀“瓶塞式”植入裝置，具有自膨式鎳鉻合金框架結(jié)構(gòu)，配備10個固定錨和1個由聚乙烯對苯二酸鹽材料合成的帽狀膜樣結(jié)構(gòu)[14]。上皮細(xì)胞通過黏附、移行及增殖而在封堵器表面生長，覆蓋封堵器而實(shí)現(xiàn)內(nèi)皮化。封堵器完全內(nèi)皮化具有以下功能：①避免封堵器與血流直接接觸，使血流平穩(wěn)，減少不良刺激，有效防止血栓形成；②血流無法穿過封堵器帽狀膜樣結(jié)構(gòu)；③減少封堵器與室壁相互摩擦而引起的纖維組織增生；④提高封堵器穩(wěn)定性，避免金屬耐疲勞性減弱而發(fā)生移位。本研究中16例術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)存在PDL(均≤5 mm)，其中13例術(shù)中釋放封堵器后即時(shí)TEE未見明顯殘余分流，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)PDL，可能原因在于封堵器未完全內(nèi)皮化而在釋放后發(fā)生移位。

本研究結(jié)果顯示，MR是封堵器不完全內(nèi)皮化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輕度及以上MR導(dǎo)致內(nèi)皮化不完全。高速反流使封堵器附近血流加速有助于減少血栓形成，但不完全內(nèi)皮化致封堵器外露可能是停用OAC后DRT的主要原因。維持植入裝置附近低剪切力環(huán)境有益于促進(jìn)內(nèi)皮化[15]。研究[16]表明，植入冠狀動脈支架后，支架附近高速血流產(chǎn)生的剪切力影響細(xì)胞黏附且損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使術(shù)后支架內(nèi)皮化不完全而致再狹窄。MR引起的湍流和沖擊力亦可阻礙內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，造成內(nèi)皮化不全；輕度以下MR的反流束對封堵器周圍血流狀態(tài)的影響較小，故對內(nèi)皮化無明顯影響，而輕度以上MR可阻礙封堵器正常內(nèi)皮化過程。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)LVEF影響封堵器不完全內(nèi)皮化，低LVEF可能抑制完全內(nèi)皮化。VITTORIO等[17]的研究結(jié)果表明，LVEF與血管內(nèi)皮功能高度相關(guān)，且左心室功能不全可能對內(nèi)皮功能產(chǎn)生負(fù)面影響；可能原因在于LVEF影響血管內(nèi)皮生長因子水平，低LVEF使外周血管壁剪切力下降，從而降低一氧化氮的生物利用度，導(dǎo)致血清中血管內(nèi)皮生長因子水平降低、內(nèi)皮功能減弱，故低LVEF患者更易出現(xiàn)不完全內(nèi)皮化。

本研究的不足之處：目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)用于判斷Watchman內(nèi)皮化程度，本研究僅依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評估內(nèi)皮化程度，缺乏病理學(xué)證據(jù)的支持；采用經(jīng)胸超聲心動圖評估心功能可能與實(shí)際情況存在一定誤差；樣本量小，且均來自單中心，有待進(jìn)一步完善。

綜上，AF患者LAAO后封堵器內(nèi)皮化與MR程度及LVEF有關(guān)；對輕度及以上MR及低LVEF患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇診治方案。