孔偉東，榮 萍，李 茗，楊尚文，馬一鳴，陳文倩，董寧宇，辛小燕，韓小偉

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210008)

肺癌是全球癌癥死亡的主要原因，患者5年總體生存率為29.7%[1]，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療是提高患者生存率的關(guān)鍵[2]。隨著CT在肺癌篩查中的應(yīng)用，大量高危毛玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule, GGN)被檢出，而術(shù)前采用無創(chuàng)成像技術(shù)無法準確定位和標記肺結(jié)節(jié)[3]。臨床常用電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)切除肺結(jié)節(jié)[4]，但術(shù)中對定位GGN或位于肺深部的實質(zhì)小結(jié)節(jié)甚感困難。術(shù)前CT引導肺結(jié)節(jié)穿刺定位可顯著提高VATS成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥[5-6]；于CT引導下采用Hook-wire金屬鉤絲、彈簧線圈及染料染色等，能對肺結(jié)節(jié)加以定位[7-8]，而其準確性直接影響VATS治療效果及手術(shù)風險[7]。軟線爪鉤為用于術(shù)前肺結(jié)節(jié)定位的新型裝置，尾線采用軟線設(shè)計而更為安全[4,6]。本研究分析采用軟線爪鉤定位肺結(jié)節(jié)準確性的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月—2021年1月214例于南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院胸外科接受VATS的單發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，男76例、女138例，年齡19～88歲，平均(53.6±13.4)歲，均于術(shù)前24小時內(nèi)接受CT引導下軟線爪鉤穿刺定位肺結(jié)節(jié)。納入標準：①CT引導下行軟線爪鉤徒手穿刺定位均一次性成功；②于定位后24 h內(nèi)接受VATS，術(shù)中驗證結(jié)節(jié)標記位置；③術(shù)后病理診斷明確。排除標準：①圖像不完整或質(zhì)量不佳影響評價；②多發(fā)肺結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法 采用Philips IQon Spectral CT儀，自動管電流50～250 mAs，管電壓120 kV，螺距因子1.2～1.5，重建算法Y-Detail(YB)，重建層厚1 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。于窗寬1 500 HU、窗位-600 HU的肺窗圖像中測量穿刺相關(guān)指標。

穿刺前準備：①評估心、肺功能及凝血功能，血小板計數(shù)>50×109/L，國際標準化比值<1.5；②完善呼吸訓練；③簽署知情同意書。于CT圖像上確定結(jié)節(jié)位置，選擇穿刺路徑和標記穿刺點；局部消毒、鋪巾，以2%利多卡因3～5 ml行局部皮下浸潤麻醉，之后以軟線爪鉤穿刺針(20G×100 mm，寧波勝杰康生物科技有限公司)行徒手穿刺，于CT引導下將穿刺針刺入肺內(nèi)并到達結(jié)節(jié)附近，釋放定位爪鉤，錨定肺組織；即刻行CT掃描驗證定位爪鉤的最終位置，并觀察有無并發(fā)癥。由胸外科醫(yī)師行VATS，術(shù)中識別定位標記并楔形切除相應(yīng)肺組織，取出定位爪鉤，與標本一同送病理學檢查。

1.3 圖像分析與指標測量 由分別具有5年和8年胸部影像學診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師各1名共同閱片，出現(xiàn)分歧時提請1名副主任醫(yī)師進行最終判斷。基于CT圖像評價穿刺體位(仰臥位、俯臥位、左側(cè)位、右側(cè)位及側(cè)斜位)、結(jié)節(jié)側(cè)別(左、右)及其具體肺葉；測量肺結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)外緣與穿刺針入肺處最短距離(結(jié)節(jié)深度)、(進針處)胸壁厚度、(肺內(nèi))進針深度、穿刺針與胸壁(角度1)及與水平面(角度2)成角大小(銳角)。在CT圖像上測量肺內(nèi)定位爪鉤與結(jié)節(jié)外緣之間的最短距離，<1 cm為準確性較好(較好組)，≥1 cm為準確性較差(較差組)。觀察有無出血、氣胸等并發(fā)癥。所有量化指標均測量2次，取平均值(圖1)。

圖1 基于CT圖像測量肺結(jié)節(jié)穿刺相關(guān)指標示意圖

1.4 統(tǒng)計學分析 采用STATA 15.0統(tǒng)計分析軟件，以雙樣本t檢驗或χ2檢驗比較組間臨床資料及CT特征等指標的差異；以logistic回歸分析逐步變量篩選法觀察軟線爪鉤定位肺結(jié)節(jié)準確性的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 214例肺結(jié)節(jié)患者中，最終病理診斷惡性177例，包括原位腺癌143例、浸潤性腺癌31例、轉(zhuǎn)移癌3例；良性病變37例。214枚肺結(jié)節(jié)中位于左肺79枚、右肺135枚，上葉106枚、中葉26枚、下葉82枚；結(jié)節(jié)最大徑0.21～1.97 cm、平均(0.78±0.26)cm，結(jié)節(jié)深度0.20～5.47 cm、平均(1.37±0.77)cm。穿刺進針深度0.34～2.60 cm、平均(1.21±0.45)cm，角1為48°～99°、平均(80.40±8.99)°，角2為25°～92°、平均(78.09±12.47)°； 189枚定位較好(圖2、3)，25枚定位較差。穿刺后84例出現(xiàn)氣胸，34例針道出血，因氣胸程度較輕、針道出血量較少，均未予特殊處理。

圖2 患者女，50歲，右肺上葉浸潤性腺癌，CT引導下軟線爪鉤定位 A.右肺上葉結(jié)節(jié)(箭)最大徑1.32 cm，深度0.92 cm； B.胸壁厚度3.91 cm，穿刺針與水平面成角75°； C.爪鉤(白箭)與結(jié)節(jié)(黑箭)距離為0.41 cm

2.2 影響穿刺定位準確性的因素 較好組與較差組間，結(jié)節(jié)深度、胸壁厚度、進針深度、穿刺針與水平面角度(角2)及術(shù)中針道出血率差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。以logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)深度、胸壁厚度及穿刺針與水平面成角(角2)均為定位準確性的影響因素(P均<0.05)，見表2。

圖3 患者女，47歲，右肺上葉浸潤性腺癌 A.右肺上葉結(jié)節(jié)(箭)最大徑1.28 cm，鄰近血管，結(jié)節(jié)深度1.75 cm； B.胸壁厚度4.13 cm，穿刺針與水平面成角88°； C.爪鉤(白箭)與結(jié)節(jié)(黑箭)相距0.74 cm，合并少量針道出血(紅箭)

表1 CT引導下軟線爪鉤定位肺結(jié)節(jié)準確性較好組與較差組間相關(guān)指標比較

表2 CT引導下軟線爪鉤定位肺結(jié)節(jié)準確性的影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

VATS術(shù)前準確定位肺結(jié)節(jié)、尤其肺小結(jié)節(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前VATS術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)的常用方法包括彈簧圈定位、注射亞甲藍染色定位及鋼絲爪鉤定位等[6,9-10]。彈簧圈定位較準確，但易脫落致定位失?。蛔⑸鋪喖姿{定位創(chuàng)傷小、安全性高，但在肺內(nèi)易擴散而降低其特異性；鋼絲爪鉤定位則潛在創(chuàng)傷風險較大[6]。新型軟線爪鉤定位器采用四爪錨定方式和軟質(zhì)尾線設(shè)計，錨定定位牢固，術(shù)中不易脫落，且軟質(zhì)尾線創(chuàng)傷較小，安全性高[4,11]。

本研究觀察214例VATS術(shù)前接受CT引導下軟線爪鉤定位的單發(fā)肺結(jié)節(jié)患者，分析定位準確性的影響因素；病灶均經(jīng)一次穿刺成功定位，排除了多次調(diào)整進針角度的影響[12]；基于1 mm薄層CT重建圖像進行影像學評價，能更準確地觀察結(jié)節(jié)和進針位置及并發(fā)癥等情況。本研究以定位爪鉤與結(jié)節(jié)外緣之間最短距離1 cm為標準評價定位準確性，可較好地滿足VATS術(shù)中所需；術(shù)中將肺內(nèi)定位標記物連同肺結(jié)節(jié)一同取出，以驗證穿刺定位結(jié)果[5]。本研究對肺結(jié)節(jié)的定位準確率為88.32%(189/214)，與既往研究[6]結(jié)果相近；15.89%(34/214)針道出血，相對較少，而39.25%(84/214)合并氣胸，相對較多，可能與薄層圖像顯示氣胸更為清晰有關(guān)[13-14]。

單因素分析結(jié)果顯示，本研究組間結(jié)節(jié)深度、(進針處)胸壁厚度、(肺內(nèi))進針深度、穿刺針與水平面角度及針道出血差異有統(tǒng)計學意義；多因素分析結(jié)果表明，結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)深度、胸壁厚度及穿刺針與水平面成角角度均為定位準確性的影響因素。究其原因，結(jié)節(jié)大小和深度是穿刺前評估的重要內(nèi)容，結(jié)節(jié)越大、越表淺則定位越準確；胸壁厚度影響穿刺針入肺路徑，胸壁越厚則易導致路徑偏差；穿刺針與水平面成角角度是進針傾斜程度的依據(jù)之一，成角越接近垂直則結(jié)果越準確[9,15]。但本研究中單因素分析顯示組間結(jié)節(jié)最大徑差異無統(tǒng)計學意義，可能與2組樣本量不均衡及測量指標可能存在一定誤差等有關(guān)。在選定穿刺點和角度的前提下，穿刺針入肺深度對穿刺準確性的影響較為有限。本研究采用軟線爪鉤進行定位操作，所獲結(jié)果也可為基于CT引導下采用其他定位裝置提供參考。

本研究的主要局限性：雖于術(shù)中證實定位標記，但術(shù)前基于CT判斷定位肺結(jié)節(jié)的準確性是否與實際定位標記完全符合尚待考量；難以排除操作者主觀因素的影響；薄層CT圖像所示穿刺針路徑與肺結(jié)節(jié)所在層面不盡相同，對較小肺結(jié)節(jié)的測量指標可能存在一定誤差。

綜上，結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)深度、胸壁厚度及穿刺針與水平面的角度均可影響CT引導下軟線爪鉤定位的準確性。