王肖輝，周 霖，荊自偉，張 濤，宋新浩，于瑞娜，穆曉偉，栗河莉*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，2.藥學(xué)部，河南 鄭州 450052)

超聲因其安全、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)而成為引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的首選方法[1]，但傳統(tǒng)多普勒超聲顯示病灶血流有一定局限性[2]，且難以鑒別腫塊的壞死區(qū)與非壞死區(qū)，用于引導(dǎo)取材存在漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)[3]。高分辨率微血流成像(high definition micro flow imaging， HDMFI)無需造影劑敏感捕捉微血管內(nèi)較為低速的血流信號(hào)，并行高幀頻、高分辨率檢測(cè)，可有效彌補(bǔ)常規(guī)CDFI的不足，有利于評(píng)價(jià)組織器官的微血流灌注[4]。本研究觀察HDMFI用于引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月—12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的46例單發(fā)占位性病變患者，男27例，女19例，年齡6～69歲，平均(42.3±7.8)歲；31例病灶位于淺表部位(頸部13例、腋窩7例、胸部3例、腹股溝3例、頜面部2例、下肢2例、睪丸1例)，8例位于腹腔(肝臟4例、腹膜后2例、腎臟1例、脾臟1例)，7例位于盆腔(子宮體1例、宮頸2例、附件4例)；病灶最大徑0.46～13.80 cm，中位最大徑2.48 cm；其中25例接受常規(guī)CDFI引導(dǎo)下穿刺(CDFI組)，21例接受HDMFI靶向引導(dǎo)下穿刺(HDMFI組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單發(fā)占位性病變；②接受手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙；②超聲顯示病變不清晰；③不能配合檢查。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣(1～5 MHz)及el18-4線陣(1～18 MHz)探頭；在保證血流不外溢及出現(xiàn)噪聲的前提下，盡可能將彩色血流增益標(biāo)尺調(diào)至最低；行HDMFI時(shí)將增益調(diào)整至顯示最佳，并保存圖像。由工作年限>5年的2名主治及以上職稱超聲科醫(yī)師完成以下操作。

根據(jù)病灶位置適當(dāng)選取患者體位。先以2D超聲行多切面掃查，觀察腫塊大小、邊界、內(nèi)部回聲及周圍組織情況，測(cè)量腫塊最大徑，再對(duì)腫塊行CDFI或HDMFI，觀察其內(nèi)血流情況。根據(jù)超聲所見選擇穿刺路徑，并行體表標(biāo)記，確定最短且最安全的穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向。對(duì)最大徑<1 cm病灶采用細(xì)針穿刺，≥1 cm者采用粗針穿刺。

HDMFI組：①細(xì)針穿刺(圖1)，以HDMFI所示選擇微細(xì)血流信號(hào)相對(duì)較強(qiáng)的實(shí)性區(qū)域作為靶區(qū)，于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，以22G甲狀腺細(xì)針(CL型，長(zhǎng)70 mm)從探頭側(cè)緣刺入，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入靶區(qū)域后，以非負(fù)壓法取材，盡量多角度、多點(diǎn)取材，之后退針；重復(fù)取樣2次；②粗針穿刺(圖2)，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視引導(dǎo)下，將同軸穿刺針(C1616A或C1816A)置入預(yù)先設(shè)定的靶區(qū)域邊緣，避開腫塊內(nèi)HDMFI示無血流成像區(qū)域，選擇微細(xì)血流相對(duì)較高的實(shí)性區(qū)域作為靶區(qū)，拔出同軸針芯，沿同軸針道置入全自動(dòng)一次性活檢針(MC1616或MC1816)，扣動(dòng)扳機(jī)，進(jìn)行快速切割活檢取材；重復(fù)取材2～5次。

圖1 患者男，28歲，面部腫物，接受HDMFI引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢 A.二維超聲聲像圖示右側(cè)頜面部腺體邊緣4.8 mm×5.2 mm類圓形囊性結(jié)節(jié)，邊界清楚，后壁回聲增強(qiáng)； B.CDFI示病灶內(nèi)部無明顯血流信號(hào)，囊壁見點(diǎn)狀血流信號(hào)； C.HDMFI示病灶內(nèi)分支狀血流信號(hào)； D、E.分別為第1針(D)、第2針(E)細(xì)針穿刺活檢，均以HDMFI顯示存在分支狀血流區(qū)域作為靶區(qū)； F.病理圖(HE，×100)，病理診斷為(面部)反應(yīng)性增生

圖2 患者女，54歲，盆腔腫物，接受HDMFI引導(dǎo)下粗針穿刺活檢 A.二維超聲聲像圖示盆腔偏右側(cè)11.1 cm×7.0 cm囊實(shí)性腫物，邊界清楚，以實(shí)性為主，囊性部分透聲可； B.CDFI示腫物內(nèi)無明顯血流信號(hào)； C.HDMFI示腫物內(nèi)點(diǎn)狀及分支狀血流信號(hào)； D.行粗針穿刺，選擇HDMFI顯示存在分支狀血流的實(shí)性部分區(qū)域作為穿刺靶區(qū)，將同軸針置于其前緣； E.沿同軸針鞘將活檢針刺入靶區(qū)取材； F.病理圖(HE，×200)，病理診斷為(盆腔)漿液性癌

CDFI組：選擇CDFI血流相對(duì)豐富區(qū)域作為穿刺靶區(qū)(避開腫塊內(nèi)無血流信號(hào)顯示區(qū)域及鄰近粗大血管區(qū)域)，其余穿刺活檢步驟同HDMFI組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)CDFI、HDMFI引導(dǎo)下穿刺取材成功率、診斷符合率和穿刺后并發(fā)癥。判定取材成功標(biāo)準(zhǔn)[5-8]：細(xì)針活檢標(biāo)本至少包含6組、每組不少于10個(gè)適宜觀察的細(xì)胞；粗針活檢至少1條組織可獲得明確病理診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示，行秩和檢驗(yàn)；采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組間患者性別、年齡、病灶最大徑、病灶位置及穿刺活檢類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 接受HDMFI與CDFI引導(dǎo)下穿刺活檢的占位性病變患者的一般資料及病灶相關(guān)資料比較

CDFI組對(duì)16例行細(xì)針穿刺，對(duì)9例行粗針穿刺；共穿刺61次，52次取材成功，每個(gè)病灶穿刺2～4次。22例獲得明確病理診斷；3例未獲得明確病理診斷，其中1例淺表腫塊粗針穿刺活檢4針，組織條均呈碎塊樣，另2例細(xì)針活檢取材量不足，病理未能明確診斷。

HDMFI組對(duì)15例行細(xì)針穿刺，對(duì)6例行粗針穿刺；共穿刺48次，46次取材成功，每例穿刺2～3次。20例細(xì)胞量及組織條完整，均獲得明確病理診斷結(jié)果；1例6歲兒童睪丸結(jié)節(jié)細(xì)針活檢因取材量不足而未獲得明確病理診斷。

HDMFI組穿刺取材成功率和診斷符合率均高于常規(guī)CDFI組(P均<0.01)，組間穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。穿刺術(shù)中及術(shù)后均未見腫塊內(nèi)部或周邊明顯出血及周圍重要組織結(jié)構(gòu)損傷。

表2 HDMFI與CDFI引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢診斷占位性病變結(jié)果比較

3 討論

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢占位性病變是術(shù)前獲得病理診斷的常用方法，具有實(shí)時(shí)、可視、操作便捷、精準(zhǔn)安全、無輻射且創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[9-10]；但穿刺活檢本身存在一定局限性，如活檢標(biāo)本取材不足或獲取位置不準(zhǔn)確，而病變的異質(zhì)性和復(fù)雜性，如伴有壞死、液化、良性與惡性病變共存等病理狀態(tài)[11]均可影響穿刺活檢效果。

常規(guī)超聲可有效鑒別病灶實(shí)質(zhì)區(qū)域與液化區(qū)域，但無法準(zhǔn)確辨別不伴液化的壞死區(qū)與非壞死區(qū)[12]，用于引導(dǎo)穿刺易產(chǎn)生假陰性結(jié)果，或診斷結(jié)果不明確。CDFI可提高引導(dǎo)穿刺的準(zhǔn)確性，但顯示低速微小血流能力不足，故診斷乏血供或存在部分壞死區(qū)腫瘤時(shí)假陰性率較高。HDMFI可無需造影劑敏感捕捉微血管內(nèi)較為低速的血流信號(hào)并進(jìn)行高幀頻、高分辨率檢測(cè)，有效評(píng)價(jià)微血流灌注[4]。

本研究對(duì)比觀察HDMFI與常規(guī)CDFI引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢占位性病變的穿刺次數(shù)、診斷效能及術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)其間平均穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且穿刺過程中及穿刺術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，表明2種引導(dǎo)方式下穿刺活檢的安全性均較好；而在診斷效能方面，HDMFI組取材成功率、診斷符合率均高于常規(guī)CDFI組。與常規(guī)CDFI相比，HDMFI能更清晰地顯示紆曲走行的微細(xì)小血管，有效分辨腫瘤內(nèi)壞死區(qū)，有助于提高對(duì)混合性及囊性為主腫塊的穿刺取材成功率，進(jìn)而提升診斷效能。HDMFI組對(duì)1例睪丸實(shí)性結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺活檢時(shí)因所取組織細(xì)胞量較少而未獲得明確病理診斷，可能與睪丸結(jié)節(jié)活動(dòng)度較大、穿刺時(shí)結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)際提插位移較短有關(guān)。

HDMFI引導(dǎo)穿刺活檢要點(diǎn)：①穿刺前以HDMFI觀察病變內(nèi)部血流灌注，避開壞死區(qū)域及粗大血管，選擇血供相對(duì)豐富的高灌注區(qū)域進(jìn)行穿刺；②行粗針穿刺活檢時(shí)，可利用同軸活檢針進(jìn)行操作，有助于降低腫瘤種植及出血風(fēng)險(xiǎn)；③行細(xì)針穿刺活檢時(shí)，尤其病灶較小且血供不豐富時(shí)，宜以單針進(jìn)行多點(diǎn)、多方位取材，以獲取可滿足病理診斷要求的細(xì)胞數(shù)量。

綜上，HDMFI可清晰顯示病變內(nèi)部微細(xì)血流灌注，有助于精準(zhǔn)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺和取材。但本研究樣本量較小，有待累積病例進(jìn)行前瞻性大樣本臨床研究，進(jìn)一步觀察HDMFI用于引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢的臨床價(jià)值。