劉 盼 趙 毅

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001

1 病例資料

女性，53 歲，以“發(fā)現(xiàn)左乳無痛性腫物三個月”為主訴入院，無高血壓，糖尿病，心腦血管疾病病史，無手術史，無疫區(qū)旅居史，無其他部位鱗癌病史，否認乳腺癌家族史，月經(jīng)史正常。體格檢查：雙乳基本對稱，雙乳頭無內陷，無溢血溢液，左乳外上象限可觸及一大小約3 cm×3 cm 腫物，質硬，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，活動度差，與皮膚有粘連，伴有輕微觸痛，左側腋窩一腫大淋巴結，約2 cm，質韌，可推動。右乳未觸及明顯異常。右側腋窩未觸及明顯腫大淋巴結。雙乳腺彩超提示（圖1）：左乳外上象限可見大小約為3.3 cm×3.4 cm×2.1 cm 腫物，邊界較清，形態(tài)略不規(guī)整，周邊呈略低回聲，中央可見液性區(qū)，CDFI于實性部分可檢出豐富血流信號。右乳腺外上象限可見1.3 cm × 0.6 cm ×0.2 cm 囊腫，內呈無回聲。左腋下可見多個腫大淋巴結，較大者約2.4 cm × 1.1 cm × 0.7 cm，內呈中低混合回聲。右腋下未見明顯腫大淋巴結。PETCT檢查提示：①左乳外象限FDG高代謝包塊，符合惡性（乳腺癌）征象；②左側腋窩稍大淋巴結，F(xiàn)DG代謝稍高，注意轉移；③雙側頜下區(qū)淋巴結反應性增生；④雙肺散在細小結節(jié)，目前考慮炎性，隨診復查；⑤雙肺散在少許慢性炎癥；⑥左腎囊腫、左腎盂旁囊腫。后于超聲介入下穿刺，穿刺病理回報：乳腺包塊穿刺活檢（鱗狀細胞癌）。免疫組化：PD-L1（+）（約30%+，一抗使用22C3 克隆染色，陽性對照有效，陰性對照有效）CK7（-）；Gata-3（-）；P63（+）；P40（+）；ER（-）；PR（-）；Her-2（約40%+）；Ki-67（密集處約30%+）。乳腺癌標志物：CEA：3.32 ng/mL，CA15-3：17.94 U/mL，均處于正常范圍，其余檢查結果未見明顯異常。

圖1 乳腺彩超圖像

綜上，患者臨床診斷為左乳腺鱗狀細胞癌，cT2N1M0，應限期手術治療。遂于2020-06-11 于全麻下行左乳癌改良根治術。術后大病理：大體所見（圖2），左乳及腋窩組織：帶皮組織17 cm×15 cm×1cm，表面上帶乳頭，已切開，切口處見一縫線；另見脂肪組織4 cm 一堆，未見明顯結節(jié)。鏡下所見（圖3），癌組織排列成巢，浸潤性生長，見角化珠。病理診斷：（左）乳腺鱗狀細胞癌，免疫組化：ER（約1%弱+）；PR（約2%弱+）；Her-2（3+），Ki-67（約40%+）；P53（-）；P40（+）。免疫組化：CD31、D2-40染色未見脈管內癌栓，1 站、2 站、3 站、胸肌間淋巴結反應性增生（0/21，0/3，0/4，0/2）。

圖2 術后病理標本

圖3 病理圖片（×200）

術后患者恢復良好，于2020年7月10日開始行第一次化療。結合患者病理情況，予患者AC-TH方案（吡柔比星、環(huán)磷酰胺、多帕菲、赫賽?。┗?次，之后赫賽汀靶向治療維持1年。（吡柔比星90 mg，環(huán)磷酰胺0.9 g，多帕菲130 mg，赫賽汀首次440 mg，之后330 mg）。術后1 年復查結果顯示未見明顯轉移跡象。

2 討 論

乳腺鱗狀細胞癌發(fā)病率較低，占乳腺惡性腫瘤的0.1%～0.2%［1］，發(fā)病年齡26 ～ 99歲不等，平均發(fā)病年齡67 歲［2］。有學者認為乳腺鱗狀細胞癌與三陰性乳腺癌相比預后更差，是一種惡性程度較高的乳腺惡性腫瘤［3-4］。通常認為，乳腺鱗狀細胞癌的起源是乳腺浸潤性導管癌鱗狀化生或乳腺導管上皮在雌激素的長期刺激下向鱗狀細胞分化或鱗狀上皮化生而產(chǎn)生的［5］。

研究顯示，乳腺鱗狀細胞癌通常表現(xiàn)為較大腫塊，T3 ～4，Ⅲ級，且ER陰性，與浸潤性導管癌相比，病理類型更差，對新輔助化療無反應，預后不好［5］。本例患者腫物大小達3.4 cm，且以發(fā)現(xiàn)無痛性腫物就診，與李然然等［6］研究的12例乳腺鱗狀細胞癌患者初發(fā)癥狀一致。

因其臨床表現(xiàn)和影像學檢查與其他常見病理類型乳腺癌相同，空心針穿刺可獲得明確病理學診斷［7-8］。本例患者入院完善檢查后，排除禁忌證，予以空心針穿刺，穿刺得到明確病理診斷，證明了術前通過空心針穿刺診斷的可行性。

HER-2（+）的乳腺鱗狀細胞癌是極其罕見的乳腺癌鱗癌亞群中更為罕見的表型，且預后一般較差［8］。Lei 等［9］收集了 2004—2018 年在四川大學華西醫(yī)院確診的58 例乳腺鱗狀細胞癌患者的臨床資料，其中13 例為HER-2（+），隨訪結果為HER-2（+）乳腺鱗狀細胞癌患者的無病生存時間（DFS）顯著低于三陰性乳腺鱗狀細胞癌患者（54.5%VS 90.5%），同期中位隨訪時間為74 個月（43 ～ 118 個月）（P＜0.05）。2009—2013年在復旦大學上海腫瘤中心病理科手術病理及會診檔案中共檢索出25 232 例浸潤性乳腺癌［10］，鱗癌僅有30例，且其中27例為三陰性，3 例為ER（-）PR（-）HER-2（+），但均由于經(jīng)濟原因未接受曲妥珠單抗治療。佟經(jīng)偉等［11］報道一例免疫組化為ER（-）、PR（-）、HER-2（2+～3+）的乳腺鱗狀細胞癌，接受洛鉑+多西他賽6 周期化療，未行曲妥珠單抗靶向治療，但化療效果良好，術后7個月復查未見轉移灶。Cao等［12］曾報道一例首發(fā)原始腫瘤和第一次復發(fā)表現(xiàn)出三陰性表型，而第二次復發(fā)是HER-2（+）的鱗癌病例，第二次復發(fā)后使用曲妥珠單抗進行治療，手術后的25個月隨訪中沒有復發(fā)或轉移的證據(jù)。Hennessy 等［13］收集了德克薩斯大學安德森癌癥中心收治的33 名乳腺鱗狀細胞癌患者，其中有2名存在HER-2過表達，并且這兩名患者在接受了靶向治療后都獲得了良好的預后。本例患者HER-2（+）的免疫組化表型較為罕見，靶向治療是否有效文獻支持尚不足，但患者經(jīng)濟條件可，與患者充分溝通后患者同意應用曲妥珠單抗（赫賽汀）治療。

已檢索到的文獻報道的乳腺鱗狀細胞癌其免疫組化表型大多為三陰性，即激素受體陰性及HER-2陰性，僅有少數(shù)表型為激素受體陰性及HER-2 陽性。但由于病例數(shù)較少，目前并沒有指南指導標準的化療放療等方案。馬平等［14］報道1例免疫表型為三陰性的青年乳腺鱗癌患者給予術后紫杉醇+表柔比星方案輔助化療，至隨訪結束均未出現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移。Shrestha等［15］報道了1例18歲的三陰性乳腺鱗狀細胞癌患者，接受了6 個周期的紫杉醇和卡鉑為基礎的化療。方斌等［16］實驗中，8 例患者中6例乳腺癌病理分型為三陰型，2例為Her-2過表達型，均行化療，其中4例行表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺序貫多西他賽（EC-T）方案，2例行表柔比星、環(huán)磷酰胺及多西他賽（ECT）三藥聯(lián)合化療方案，余2 例行多西他賽聯(lián)合鉑類藥物（TP）化療方案，但2 例Her-2 過表達型患者因經(jīng)濟因素未行赫賽汀靶向治療。隨訪時間13～72 個月，無病生存期（DFS）13～59個月。Liu等［17］回顧了天津醫(yī)科大學腫瘤研究所和醫(yī)院1985年至2013年的29例乳腺鱗狀細胞癌患者，部分患者病理不明，但對該研究中行化療的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，采用含有鉑類化療藥物的化療方案的患者平均DFS為66個月，采用不含鉑類化療藥物方案的平均DFS為40.6個月。綜上，是否使用含鉑類藥物化療仍有爭議，考慮乳腺鱗狀細胞癌病理類型，預后不良，本例患者化療方案給予蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類藥物雙藥續(xù)貫治療方案，以及赫賽汀靶向治療，綜合為AC-TH 方案輔助化療8 周期，而后赫賽汀靶向治療維持1年。術后未見腫瘤復發(fā)跡象。乳腺鱗狀細胞癌的化療方案何種更優(yōu)目前尚無定論，需要更多的病例及試驗證明，逐步探索出一系列標準合理的治療方案。

通常對于乳腺癌激素受體陽性的患者，化療結束后需要繼續(xù)相應的內分泌治療［18］。本例患者激素受體陰性，故未進行內分泌治療。

目前該患者靶向治療已結束，術后至今無復發(fā)跡象，筆者對該患者復查結果也在持續(xù)跟蹤中。本文報道這一偶發(fā)病例，旨在提高對該病的認識，通過相關的文獻學習為以后乳腺鱗狀細胞癌的臨床治療提供一定的參考。