陳方方 齊先龍 李 蕊 羅玉婷 張?zhí)烊?/p>

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）研究生部，山東 濟(jì)南 250117； 2.濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)寧 272100；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科，四川 成都 610044； 4.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000

蠟油樣骨病又稱肢骨紋狀肥大（Leri ?。?，是一種罕見的混合硬化性發(fā)育不良的骨疾病，以軟骨內(nèi)成骨和膜內(nèi)成骨障礙為特征［1］。發(fā)病原因尚不完全清楚。因其病變類似融化的蠟燭沿著蠟燭邊流下而得名?，F(xiàn)回顧性分析本院3 例蠟油樣骨病病例，其中1 例為極罕見的雙下肢對(duì)稱發(fā)病病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)蠟油樣骨病的診療現(xiàn)狀進(jìn)行討論。

1 病例資料

病例1 男，51 歲?；颊哂? 天前無明顯誘因出現(xiàn)左髖部疼痛，活動(dòng)明顯受限。患者Ca2+、P+、堿性磷酸酶、類風(fēng)濕因子均正常，C 反應(yīng)蛋白、血沉升高。X 線表現(xiàn)（見圖1a ～ c）：左側(cè)髖臼、左股骨、左脛骨上端及左坐骨下方軟組織內(nèi)見多發(fā)不規(guī)則斑片狀高密度影，左股骨皮質(zhì)增厚，骨髓腔變窄，左髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面尚平整；左踝關(guān)節(jié)及脛腓骨下端及部分跗骨見團(tuán)片狀高密度影，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)欠清，距腓關(guān)節(jié)間隙變窄。影像學(xué)診斷：左側(cè)髖臼、左股骨、左脛骨上端、左坐骨下方、左踝關(guān)節(jié)及脛腓骨下端及部分跗骨蠟油樣骨病。CT 表現(xiàn)（見圖1d ～ e）：左側(cè)髂骨、恥骨、坐骨，左側(cè)股骨，左側(cè)脛、腓骨髓腔內(nèi)見結(jié)節(jié)樣、條片狀致密影；左側(cè)髂骨、坐骨、恥骨、股骨、腓骨骨皮質(zhì)增厚；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)面光整，關(guān)節(jié)間隙可；左側(cè)臀部見截面大小約66 mm × 55 mm 混雜密度團(tuán)塊影，密度不均，多發(fā)斑片狀致密影及低密度脂肪密度灶，病灶與左側(cè)臀大肌分界不清。MRI 表現(xiàn)（見圖1f ～ g）：左股骨中上段、左側(cè)髖骨內(nèi)見條狀、片狀T1WI 低信號(hào)，T2WI 低信號(hào)，相應(yīng)左側(cè)股骨中上段骨質(zhì)膨隆，骨皮質(zhì)信號(hào)不均質(zhì)增厚，相應(yīng)骨髓腔變窄。

圖1 病例1影像學(xué)表現(xiàn) a. 左踝關(guān)節(jié)正位X線平片；b. 髖關(guān)節(jié)正位X線平片；c. 左膝關(guān)節(jié)正位X線片；d. 股骨CT平掃M(jìn)PR冠狀位重建；e. CT平掃軸位；f.T1WI冠狀位；g.T2WI冠狀位

病例2 男，31 歲。無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛不適3月，活動(dòng)和行走受限。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)無腫脹，髕骨周圍壓痛，關(guān)節(jié)間隙壓痛，髕摩試驗(yàn)陽性，關(guān)節(jié)屈伸受限。X線檢查（見圖2a ～b）：左側(cè)髕骨、脛骨上段及股骨遠(yuǎn)端多發(fā)斑片狀高密度影，脛骨前側(cè)骨皮質(zhì)明顯增厚，骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，未見骨膜反應(yīng)，膝關(guān)節(jié)光滑，關(guān)節(jié)間隙未見異常。影像學(xué)診斷：蠟油樣骨病。

圖2 病例2影像學(xué)表現(xiàn) a. 左膝關(guān)節(jié)正位X線平片；b. 左膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線平片

病例3 男，57 歲。雙膝關(guān)節(jié)腫痛6 年余。X 線檢查（見圖3a ～ c）：雙側(cè)脛、腓骨近端及股骨遠(yuǎn)端對(duì)稱性分布骨皮質(zhì)增厚呈骨贅樣改變，周邊軟組織未見明顯異常，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙內(nèi)側(cè)明顯變窄（考慮退行性變）。影像學(xué)診斷：蠟油樣骨病。

圖3 病例3影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

2.1 病因和病理 蠟油樣骨病的病因尚不完全清楚。近年來認(rèn)為此病與LEMD3 基因功能突變?nèi)笔б约?Buschke-Ollendorff 綜合征相關(guān)［2］，但Kang 等［3］認(rèn)為 LEMD3 基因可能不是主要的遺傳因子。最新研究發(fā)現(xiàn)可能與MAP2K1 的負(fù)調(diào)控區(qū)（MEK1）基因突變有關(guān)。本病組織學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，可見成骨細(xì)胞活動(dòng)增加，哈氏管扭曲，增生骨組織呈松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，成熟骨與未成熟骨混合存在。骨小梁增粗，且粗細(xì)不均勻，骨小梁中有纖維性浸潤(rùn)或纖維組織替代［4］。

2.2 發(fā)病部位 該病多累及單側(cè)肢體、單塊骨，也可以累及雙側(cè)肢體、多塊骨。最易累及長(zhǎng)骨，但也可見于手和足的短管狀骨。也見有顱面部［5］、肩胛骨［6］、脊柱［7］、骨盆受累。下肢比上肢受累更多見［8］。本組病例1 累及骨盆、下肢等多塊骨，病例3為罕見的雙下肢對(duì)稱發(fā)病。

2.3 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀主要為鈍痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。早期即可有骨的改變，但沒有明顯癥狀，隨病變進(jìn)展，可出現(xiàn)間歇性疼痛，有時(shí)可自行緩解，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)的攣縮畸形。兒童患者常出現(xiàn)不對(duì)稱的肢體攣縮，成人則以疼痛為主要表現(xiàn)［9］。足底筋膜攣縮最常見。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 蠟油樣骨病的診斷主要依靠其X線表現(xiàn)：①長(zhǎng)骨改變：病變易累及長(zhǎng)骨，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，多見于骨的一側(cè)，表面凹凸不平呈“波浪狀”，形如融化的蠟滴沿蠟燭邊向下流注，骨髓腔可變窄。本組病例中股骨、脛骨骨質(zhì)改變均類似上述改變；本組3位患者均累及長(zhǎng)骨，表現(xiàn)為典型的骨皮質(zhì)增厚，其中病例1在CT上可見左股骨骨髓腔明顯變窄。②短、扁狀骨改變：多以內(nèi)膜性增生為主，表現(xiàn)為骨斑點(diǎn)狀或條狀致密影，骨皮質(zhì)增厚，骨干增粗［10］。本組病例1 有累及足部短管狀骨的情況，表現(xiàn)為斑片狀骨硬化。③骨關(guān)節(jié)改變：病變可以跨越關(guān)節(jié)累及鄰骨，但關(guān)節(jié)面多光滑，關(guān)節(jié)間隙多正常。本組病例中未見關(guān)節(jié)明顯受累。④軟組織改變：病變周圍可見軟組織腫塊，腫塊內(nèi)可見斑片狀鈣化，這些軟組織腫塊不一定與骨相連。關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織腫塊是蠟油樣骨病復(fù)發(fā)的重要原因［11］。本組病例1即有軟組織腫塊表現(xiàn)，CT示左側(cè)臀部軟組織內(nèi)見混雜密度團(tuán)塊影，其內(nèi)見斑片狀致密影。CT檢查可以明確骨皮質(zhì)和骨髓腔受累情況。MRI 可以更好地顯示軟組織受累情況，病灶在T1WI、T2WI均表現(xiàn)為低信號(hào)。CT 和MRI 檢查也可以為手術(shù)治療方案提供幫助。PET-CT檢查可以檢測(cè)全身骨累及情況，不易漏診病灶，病變處放射性攝取增多，表現(xiàn)為局限性顯像劑濃聚影。

國內(nèi)外對(duì)此病有多種分型方法，但國內(nèi)廣泛接受的是1995年于成福等［12］提出的分型方法，依X線表現(xiàn)可分為4 種類型：①皮質(zhì)內(nèi)型：病變向骨皮質(zhì)內(nèi)流動(dòng)；②皮質(zhì)外型：病變向骨皮質(zhì)外流動(dòng)；③皮質(zhì)旁型：病變流注于軟組織內(nèi)；④混合型：以上不同類型混合。

2.5 鑒別診斷 需與本病鑒別的疾病有：①慢性硬化性骨髓炎：由病毒或外傷引起，多發(fā)生于一塊骨，以骨質(zhì)硬化為特征，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或閉塞，但可有竇道形成，病理組織學(xué)檢查可見漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。②石骨癥：病變累及全身骨骼，具有一些特征性表現(xiàn)，如脊柱椎體呈“三明治樣”表現(xiàn)，髂骨翼可出現(xiàn)“同心環(huán)狀征”，患者易發(fā)生骨折。③骨斑點(diǎn)癥：骨斑點(diǎn)癥一般無臨床癥狀，表現(xiàn)為骨松質(zhì)內(nèi)多發(fā)圓形、橢圓形高密度影，可以融合成片狀，骨皮質(zhì)外輪廓正常，無蠟油樣骨病的波浪狀外形表現(xiàn)。有報(bào)道蠟油樣骨病和骨斑點(diǎn)癥可并發(fā)［13］，稱為重疊綜合征。④進(jìn)行性骨干發(fā)育異常：病變主要發(fā)生在骨干中段，對(duì)稱性骨皮質(zhì)增厚，呈紡錘狀。患者出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，肌力減弱，生化檢查異常。⑤骨旁骨肉瘤：發(fā)病年齡相對(duì)較大，多位于長(zhǎng)骨的兩端，呈類圓形、半圓形或分葉狀，與骨干有基底相連。

2.6 治療 該病進(jìn)展緩慢，目前尚無理想的治療方法。對(duì)于不同病情的患者要選擇個(gè)體化治療手段，臨床上對(duì)于無手術(shù)指征者多采用注入雙磷酸鹽保守治療，可抑制破骨細(xì)胞和血管生成［14］。對(duì)于肢體攣縮嚴(yán)重者可采用外科手術(shù)治療，外科治療包括軟組織手術(shù)（如肌腱延長(zhǎng)，纖維、筋膜、關(guān)節(jié)囊切除）和骨手術(shù)（如硬化骨切除術(shù)、矯形截骨術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等），但 Smith 等［15］曾證實(shí)手術(shù)治療僅能起緩解作用，病人常需要重復(fù)手術(shù)。MAP2K1 基因突變與蠟油樣骨病相關(guān)性的發(fā)現(xiàn)也為基因治療提供了可能性。本組病例中，對(duì)患者行對(duì)癥支持治療處理，因患者未出現(xiàn)明顯骨關(guān)節(jié)攣縮畸形，未行外科手術(shù)治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突