李欣雨 孟秋云 陳 燕

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），山東濟南 250117；2.泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)，山東泰安 271000

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病的終末階段，隨著我國人口老齡化，CHF 的患病率不斷升高［1］。臨床研究證明，肌紅蛋白與肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）作為重要的心肌損傷標(biāo)志物可用于心力衰竭的病情評估及預(yù)后判斷［2-3］。心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的重要機制之一，而肌鈣蛋白與左室重構(gòu)的關(guān)系尚不明確，本研究旨在探討慢性心力衰竭患者高敏肌鈣蛋白Ⅰ（hs-cTnⅠ）與左室重構(gòu)及心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年7月在泰安市中心醫(yī)院迎勝院區(qū)住院的既往確診冠心病并首次接受治療的慢性心力衰竭患者作為CHF組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往冠心病史（超過6個月）首次確診CHF并首次接受治療者；（2）美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅰ～Ⅳ級；（3）CHF診斷符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”［4］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非冠心病導(dǎo)致的心力衰竭、近期行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、急性心肌炎、急性心包炎、阻塞性肺部疾病、肺動脈栓塞、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病等患者。

共入選 200 例 CHF 患者，按 NYHA 心功能分級分為 3 組，其中Ⅰ～Ⅱ級組 70 例，男性 43 例，女性27例，平均年齡（52.8±10.20）歲；Ⅲ級組65例，男性40 例，女性25 例，平均年齡（53.0 ± 9.78）歲；Ⅳ級組65 例，男39 例，女性26 例，平均年齡（53.7 ±9.29）歲。選擇同期健康體檢人群共65例作為對照組，男性40例，女性25例，平均年齡（52.0± 10.33）歲。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 采用NYHA 心功能分級評估所有入選者心功能狀態(tài)，分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.2.2 超聲心動圖檢查 采用由Philips 公司生產(chǎn)的IE33型彩色超聲診斷儀，經(jīng)胸M型超聲心動圖檢查采用ASE推薦的測量法［5］獲得室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）及左室舒張末期短軸內(nèi)徑（LVEDD），以上指標(biāo)均取3 個心動周期的均值，并根據(jù)Penn 公式計算左室心肌重量（Devereux RB，1977）：LVM = 1.04［（IVS + LVEDD + LVPW）3－（LVEDD）3］－13.6 g，左室心肌重量指數(shù)（LVMI）=LVM/體 表 面 積（g/m2），左 室 舒 張 末 期 容 積（LVEDV）= 7（/2.4 + LVEDD）π × LVEDD3，左室重構(gòu)指數(shù)（LVRI）=LVM/LVEDV［6］.

1.2.3 所有入選者清晨空腹抽取外周靜脈血5 mL，靜置1 h 后，3 000 r/min，低溫離心15 min，收集血清-20 ℃凍存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）和Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）水平，試劑盒購自上海藍基生物科技有限公司。采用免疫熒光雙抗體夾心法定量監(jiān)測hs-cTnⅠ水平，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 進行資料的統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計量資料以（）表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，并在對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行分析，組間資料比較采用單因素方差分析，兩變量間關(guān)系采用Pearson 線性相關(guān)進行相關(guān)性分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 與對照組比較，心功能不全組血甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血糖（GLU）、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓與舒張壓水平無明顯升高（P＞0.05）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）在心功能不全各組均降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），心功能不全三組間比較，心功能Ⅲ級組與心功能Ⅰ～Ⅱ級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心功能Ⅳ級組與心功能Ⅲ級組、心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ～Ⅱ級組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在心功能不全組升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），心功能不全三組中比較，心功能Ⅲ級組與心功能Ⅰ～Ⅱ級組，心功能Ⅳ級組與心功能Ⅲ級組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），心功能Ⅳ級組與心功能Ⅰ～Ⅱ級組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 各組患者的一般臨床資料比較

2.2 不同心功能分級組患者左室重構(gòu)指標(biāo)、心功能指標(biāo)及hs-cTnI的比較

與對照組比較，心功能不全各組LVMI、LVEDD、LVPW、PICP、PⅢNP 明顯升高（P＜ 0.05，P＜0.01）。心功能Ⅲ級組高于心功能Ⅰ～Ⅱ級組（P＜0.05），心功能Ⅳ級組明顯高于心功能Ⅲ級組及心功能Ⅰ ～ Ⅱ級組（P＜ 0.05，P＜ 0.01）。

與對照組比較，心功能不全各組LVRI、LVEF降低（P＜ 0.05，P＜ 0.01）。心功能Ⅲ級組低于心功能Ⅰ～Ⅱ級組（P＜0.05），心功能Ⅳ級組明顯低于心功能Ⅲ級組及心功能Ⅰ～Ⅱ級組（P＜0.05，P＜ 0.01）。

與對照組比較，心功能不全各組hs-cTnI明顯升高（P＜ 0.05，P＜ 0.01）。心功能Ⅲ級組高于心功能Ⅰ～Ⅱ級組（P＜0.01），心功能Ⅳ級組明顯高于心功能Ⅲ級組及心功能Ⅰ～Ⅱ級組（P＜0.01）。詳見表2。

表2 不同心功能分級組患者左室重構(gòu)指標(biāo)、心功能指標(biāo)及HS-CTnI的比較

2.3 hs-cTnI 水平與心肌重構(gòu)各指標(biāo)、心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

為評價hs-cTnI 水平與心肌重構(gòu)各指標(biāo)及心功能指標(biāo)的關(guān)系，對hs-cTnI 水平與心肌重構(gòu)各指標(biāo)、心功能指標(biāo)進行了直線Pearson 相關(guān)分析。結(jié)果表明，hs-cTnI 水平與LVMI、LVEDD、LVPW、PICP、PⅢNP 均呈正相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為0.299、0.517、0.342、0.223、0.675，P值分別為＜ 0.001、＜ 0.001、＜ 0.001、0.005、0.042），與LVRI、LVEF均呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)分別為-0.245、-0.275，P值分別為0.004、＜ 0.001）。

3 討 論

CHF 是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病引發(fā)的心肌損傷，導(dǎo)致心肌收縮功能減弱，心室充盈和（或）射血功能受損而引發(fā)的一組綜合征。CHF 患者的心肌細胞存在慢性持續(xù)性損傷［7］，hs-cTnI是一種心臟生物標(biāo)志物，hs-cTnI對心肌損傷有著重要的診斷價值，隨著心肌細胞的損傷、壞死、凋亡及心肌耗氧-供氧失衡導(dǎo)致心肌損傷釋放cTnI。本研究表明hscTnI在心力衰竭各組較對照組明顯升高，且隨著心功能NYHA 分級越高，hs-cTnI 水平越高，這與Kura［8］研究一致。

左室重構(gòu)主要表現(xiàn)為左室肥厚和心肌纖維化，心肌纖維化的評估方法有很多種，目前臨床上最常用的是檢測血清膠原代謝中釋放入血的多肽片段來反映膠原的代謝情況，心肌組織中的膠原分為Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等型，在膠原的合成過程中，Ⅰ型前膠原羧基端肽（PICP）和Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢNP）被切下并釋放入血，可作為膠原纖維形成的間接標(biāo)志［9］。本研究顯示 LVMI、LVEDD、LVPW、PICP、PⅢNP 在心力衰竭各組較對照組明顯升高，且隨著心功能NYHA 分級越高，數(shù)值越高，說明在慢性心力衰竭患者存在心肌重構(gòu)，且隨著心力衰竭加重而升高。hs-cTnI 水平與LVMI、LVEDD、LVPW、PICP、PⅢNP 均呈顯著正相關(guān)，與 LVRI、LVEF 均呈負(fù)相關(guān)，提示血清中的hs-cTnI 水平升高反映了心肌重構(gòu)加重，心功能受損程度增加。因此推測hs-cTnI 水平對判斷慢性心力衰竭患者的心肌重構(gòu)、心功能及病情嚴(yán)重程度有一定的指導(dǎo)價值。

目前hs-cTnI 已被作為臨床監(jiān)測心肌細微損傷的敏感和特異性的指標(biāo)［10］。心力衰竭引發(fā)cTnI 升高的機制：（1）心臟容量負(fù)荷增加，心室透壁壓升高，心室順應(yīng)性下降，心肌細胞膜的通透性及完整性受到破壞，引發(fā) cTnI 的釋放。Arsten 等［11］研究顯示，急性失代償性心力衰竭患者會出現(xiàn)急性心室擴張和左心室舒張末壓增高，兩者均可引起心肌細胞應(yīng)激性增加，微血管功能障礙，最終導(dǎo)致心肌損害和cTnI 釋放；（2）內(nèi)皮細胞功能障礙，有研究表明：內(nèi)皮細胞功能障礙是導(dǎo)致心力衰竭患者冠狀動脈損傷進行性發(fā)展和全身血液灌注下降的重要原因，從而引起心力衰竭患者病死率增加［12-13］；（3）心力衰竭時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，以及炎性因子的釋放，引發(fā)心臟和血管重構(gòu)及促進心肌細胞凋亡，進而導(dǎo)致心肌細胞纖維化。研究表明隨著心肌細胞凋亡增加，cTnI釋放不斷增加［14］。同時因為鈉水潴留，引起容量負(fù)荷過重，心肌細胞做功及心肌耗氧量增加，進一步導(dǎo)致心肌細胞肥厚，加重心肌供氧-需氧失衡，引發(fā)cTnI釋放［15］。

綜上所述，cTnI 是心肌損傷的標(biāo)志物，在CHF中，cTnI 與患者的心肌重構(gòu)和心功能指標(biāo)密切相關(guān)，隨著心力衰竭的加重而升高，CHF 患者cTnI 升高是評估預(yù)后的強有力指標(biāo)［16］。根據(jù)肌鈣蛋白水平對CHF 進行危險分層，及時預(yù)測患者死亡風(fēng)險，更好地指導(dǎo)臨床，積極干預(yù)治療，改善CHF 患者的預(yù)后。