孔令玉 苑麗雙 陳杰勇 周金艷 李晨龍 薄江丹 郝新路 耿立梅 郭登洲

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，天津 300450； 2.衡水市第三人民醫(yī)院，河北衡水 053000；3.河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050011

2019年12月，武漢市發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，當(dāng)時(shí)經(jīng)流行病學(xué)和病毒學(xué)研究表明是感染新型冠狀病毒所致，后被世界衛(wèi)生組織命名為新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）［1-2］。COVID-19 爆發(fā)后，中國政府派出臨床專家、流行病學(xué)專家和中醫(yī)藥專家組成聯(lián)合指導(dǎo)組指導(dǎo)診療工作，第一時(shí)間應(yīng)用中醫(yī)藥，中醫(yī)藥專家提出COVID-19 發(fā)病原因、臨證要素分析和治療方案，并結(jié)合本次COVID-19 特點(diǎn)，參考前輩抗疫經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了COVID-19 治療中藥第一方——清肺排毒湯［3］。COVID-19 定點(diǎn)醫(yī)院第一時(shí)間結(jié)合臨床診療方案給患者服用清肺排毒湯，這是世界上首先提出治療COVID-19的中西醫(yī)并用診療方案。

衡水市第三人民醫(yī)院共有4 例COVID-19 患者應(yīng)用了清肺排毒湯，本文通過對清肺排毒湯治療COVID-19 進(jìn)行證型-方劑分析，從而及時(shí)總結(jié)中醫(yī)藥在治療COVID-19中的寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 COVID-19患者西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)病機(jī)診斷

本研究4 例COVID-19 患者診斷和治療均依據(jù)國家衛(wèi)生健康委診療方案［5-6］。分型：一是普通型，具有發(fā)熱（體溫高）、呼吸道不適癥狀，胸部CT 或X線有肺炎征象。二是重癥型，符合其中的任意一項(xiàng)：（1）呼吸道阻塞情況，呼吸頻率（respiratory rate，RR）≥ 30 次/min；（2）平靜呼吸時(shí)，指尖氧濃度 ≤93%；（3）動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）與吸氧濃度（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）比值≤ 300 mmHg［7］。

中醫(yī)診治原則：本病易發(fā)生于冬末春初，感受疫癘之邪，寒濕外邪侵襲，導(dǎo)致肺失宣降，濕毒閉肺，氣機(jī)阻塞。舌紅苔黃膩，脈滑澀。疾病中醫(yī)判定為濕毒疫，證治分型為濕毒閉肺［7-9］。

1.2 研究對象

4 個(gè)病例均是2020 年1 月至2 月底衡水市第三人民醫(yī)院收治的COVID-19確診患者。使用清肺排毒湯及本研究報(bào)告均經(jīng)患者本人或家屬同意，簽署知情同意書。其中1 例為重癥患者，3 例為普通型患者。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)治療方案 入院后立即進(jìn)入隔離病區(qū)，進(jìn)行吸氧治療（2 L/min），飲食以高蛋白營養(yǎng)餐食為主，按照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》［5-6］給予洛匹那韋/利托那韋片（艾伯維公司，批號(hào)H20130693）口服，每日2 次，每次200 mg/50 mg；給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20103047）靜滴，每日1次，每次40 mg；有細(xì)菌感染者給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳先靈醫(yī)藥保健股份公司，批號(hào)：J20140110）靜滴，每天1 次，每次0.4 g；另為提高抗感染能力，使用重組人干擾素a-2b注射液（天津未名生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：S20000020）霧化吸入，每天2次，每次1支500萬U。

1.3.2 中醫(yī)治療方案 清肺排毒湯組成來源中國國家中醫(yī)藥管理局基本方［4-5］，稍作調(diào)整：麻黃9 g（不發(fā)汗用生麻黃，汗出咳嗽用蜜麻黃），炙甘草6 g，炒苦杏仁9 g，生石膏（打碎先煎）15 g，桂枝9 g，澤瀉9 g，炒白術(shù)9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黃芩 6 g，另配清半夏9 g，生姜9 g，蜜紫菀9 g，蜜款冬花9 g，射干9 g，炒山藥12 g，枳殼9 g，陳皮6 g，藿香9 g。中藥組方每天1 劑，早晚分次溫服，每次150 mL，從患者入院到出院一直服用。

1.4 解除隔離措施和出院條件

（1）體溫正常 ＞ 3 天。（2）呼吸道阻塞或不適明顯好轉(zhuǎn)。（3）胸部X線特別是CT顯示病灶明顯吸收。（4）呼吸道分泌物核酸（-）≥ 2 次（相鄰2 次采樣時(shí)間差＞1日），經(jīng)省市級新冠肺炎專家組綜合研判后能夠解除隔離進(jìn)行居家觀察，或轉(zhuǎn)移至相應(yīng)科室治療其他病癥［5-7］。

1.5 觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)：（1）胸部CT 影像學(xué)治療過程中的變化；（2）治療期間體溫的變化；（3）白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)；（4）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、5'-核苷酶（5'-NT）、γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）測定；（5）中醫(yī)舌象變化和分析。

1.6 COVID-19預(yù)后中醫(yī)狀態(tài)監(jiān)測

COVID-19 患者出院后仍然采取中醫(yī)健康知識(shí)宣教和中醫(yī)功法鍛煉為主（八段錦）的健康干預(yù)。本研究采用健康調(diào)查簡表（SF-36）［8］，評價(jià)患者解除隔離出院后首次和1年后的生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 COVID-19患者舌象變化

4 例COVID-19 患者經(jīng)清肺排毒湯結(jié)合西醫(yī)方案治療后，病例1 為重癥患者舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)為薄膩，最后舌苔變?yōu)楸“滋?。其余患者初期舌質(zhì)偏暗，均有不同程度的黃膩苔表現(xiàn)，經(jīng)過治療舌苔均轉(zhuǎn)為薄黃苔或者薄白苔。

2.2 COVID-19患者胸部CT影像學(xué)變化

4例COVID-19 患者中病例1為重癥患者（圖1），病例2、3、4肺部影像學(xué)情況見圖2～4。

圖1 病例1肺部CT影像學(xué)情況

圖2 病例2肺部CT影像學(xué)情況

圖3 病例3肺部CT影像學(xué)情況

圖4 病例4肺部CT影像學(xué)情況

2.3 COVID-19患者血清學(xué)指標(biāo)

病例1 發(fā)病初期淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值，治療后恢復(fù)正常；病例2 白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療前均低于參考值，治療后升至正常；病例3 白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)于參考值內(nèi)，治療后指標(biāo)較前升高；病例4 白細(xì)胞計(jì)數(shù)處于參考值內(nèi)，治療后升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值，但治療后指標(biāo)上升。具體變化情況見圖3。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常參考值（3.5～9.5）×109/L；淋巴細(xì)胞正常參考值（1.10～3.20）×109/L。

2.4 COVID-19患者體溫變化

病例1為重癥患者，體溫38.8 ℃，1月26日開始應(yīng)用清肺排毒湯后3天體溫恢復(fù)正常值36.4 ℃，后體溫均正常；病例2 體溫38.1 ℃，經(jīng)過1 天治療，患者體溫一直到出院一直正常（35.9 ～36.8 ℃）；另兩位患者在應(yīng)用清肺排毒湯的過程一直未出現(xiàn)體溫升高。見圖5。

圖5 病例的體溫變化情況

2.5 COVID-19患者肝腎功能

經(jīng)過清肺排毒湯結(jié)合西醫(yī)方案治療，4 位患者治療后肝腎功能未見明顯異常。見表1。

表1 COVID-19患者白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)情況

表1 COVID-19治療期患者肝腎功能

2.6 COVID-19患者中醫(yī)生活質(zhì)量評分情況

COVID-19 患者經(jīng)過1 年時(shí)間中醫(yī)藥健康宣教干預(yù)和養(yǎng)生功法鍛煉，病例1 干預(yù)前積分59 分，干預(yù)后 67 分；病例 2 干預(yù)前積分 67 分，干預(yù)后 82 分；病例 3 干預(yù)前積分 66 分，干預(yù)后 78 分；病例 4 干預(yù)前積分 65 分，干預(yù)后 76 分。截止到 2021 年 4 月并未出現(xiàn)明顯后遺癥或并發(fā)癥。

3 討 論

COVID-19 發(fā)生以來，在亞洲的日本、韓國、泰國，以及美國、意大利等歐美發(fā)達(dá)國家均發(fā)現(xiàn)病例。世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為新型冠狀病毒是一種新出現(xiàn)的病原體，傳染性強(qiáng)、傳播速度快［9-13］。MedSci最新消息表明，全球共有超過60 個(gè)國家有確診病例。截止目前，COVID-19 死亡病例數(shù)仍在增加［14-15］。WHO 宣布 COVID-19 為近年來國際關(guān)注的第六大突發(fā)公共衛(wèi)生事件［16］。

武漢的疫情發(fā)病在冬春交匯，此期寒濕之氣較盛，正是呼吸道傳染病易感的節(jié)氣。江南地區(qū)氣候寒濕，當(dāng)屬溫病范疇的“冬溫”現(xiàn)為肺衛(wèi)之癥狀。根據(jù)COVID-19肺炎癥狀和發(fā)病特點(diǎn)［17-18］，本病與古代“疫病”發(fā)病特征相契合，COVID-19總體上屬于本虛標(biāo)實(shí)（早期實(shí)證，后期肺氣消耗為虛證），核心病機(jī)因素“濕濁、毒邪、體虛”，以清熱解毒，化濁去邪，扶正以補(bǔ)益氣為治則，依據(jù)不同階段邪正交爭病理變化給予辨證診治。清肺排毒湯更適合輕癥患者，但在危重癥型患者中也可結(jié)合地域和體質(zhì)合理應(yīng)用［5-7］。中醫(yī)藥在治療重癥急性呼吸綜合征（SARS）和Influenza A（H1N1）呼吸道傳染病中有良好經(jīng)驗(yàn)和效果［7］。清肺排毒湯主要由傷寒雜病論麻杏石甘湯、五苓散還有小柴胡湯等打底加減組成，在武漢及全國其他地區(qū)的使用情況顯示，可以減輕COVID-19患者的病情［19-20］。

本研究觀察在COVID-19 常規(guī)方案基礎(chǔ)上聯(lián)合清肺排毒湯對重型和輕癥患者中醫(yī)舌象改變、胸部CT病灶逐漸好轉(zhuǎn)，重癥病例向輕癥病例轉(zhuǎn)化，輕癥患者肺部炎癥迅速吸收好轉(zhuǎn)；體溫降至正常水平；白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，提高患者的抗病毒免疫能力；并且更重要的是對于后期康復(fù)起到良好作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突