房 磊 劉 波

山東省第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 濟(jì)南 250022

后 交 叉 韌 帶（posterior cruciate ligament，PCL）斷裂的主要發(fā)病原因是交通傷和運(yùn)動(dòng)損傷［1］。PCL 裂傷后，由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，將會(huì)加重膝關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，PCL 重建是治療PCL斷裂的有效手段［2-3］。板股韌帶（meniscofemoral ligaments，MFLs）分為板股前韌帶和板股后韌帶，其中板股后韌帶與PCL 后內(nèi)側(cè)束（posteromedial bundle，PMB）類似，與 PCL 共同保持脛骨后向穩(wěn)定的作用。MFLs 起自外側(cè)半月板后根部，止于股骨內(nèi)髁，有穩(wěn)定外側(cè)半月板后根部功能。在臨床研究中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)PCL 斷裂而MFLs 完好的情況。因此在PCL 重建中規(guī)避MFLs 損傷可更大程度保持PCL 重建術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能。近年來(lái)，PCL 重建手術(shù)存在PCL 脛骨止點(diǎn)暴露困難、損傷脛后重要神經(jīng)血管等問(wèn)題［4-5］。目前有關(guān)規(guī)避 MFLs 損傷重建 PCL 的報(bào)道較少，因此本研究中重點(diǎn)注重保護(hù)MFLs，在PCL 重建中規(guī)避MFLs 損傷。本研究應(yīng)用輔助后內(nèi)側(cè)入路，使手術(shù)視野清晰，避免損傷膝關(guān)節(jié)重要血管、神經(jīng)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性研究了2016 年7 月—2020 年5月在山東省第二人民醫(yī)院進(jìn)行PCL重建手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCL斷裂；（2）術(shù)前查體后抽屜試驗(yàn)3度，反Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，磁共振顯示PCL撕裂征象（圖1）；（3）術(shù)后獲得1年以上隨訪；（4）手術(shù)為同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并PCL、MFLs以外的其他韌帶斷裂；（2）術(shù)前存在嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

圖1 術(shù)前磁共振顯示存在PCL信號(hào)不連續(xù)

共計(jì)40例PCL損傷患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。其中男23 例，女 17 例。年齡（35.64 ± 11.45）歲，術(shù)后隨訪（28.10 ± 5.70）月。保留MFLs 重建PCL 患者20 例，重建時(shí)規(guī)避 MFLs 損傷；非保留MFLs 重建 PCL 患者 20 例，患者無(wú) MFLs，MFLs 斷裂或?yàn)轱@露手術(shù)視野切除MFLs。

1.2 手術(shù)方法

1. 2. 1 移植物的準(zhǔn)備 硬膜外麻醉后，患者仰臥位，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，體表觸及鵝足肌腱，皮膚表面作一長(zhǎng)約3 cm 斜行切口，牽開縫匠肌，找到半腱肌、股薄肌，分別用取腱器切取半腱肌、股薄肌肌腱全長(zhǎng)，清除附帶的肌肉，將其對(duì)折成4 股，2 號(hào)愛(ài)惜邦線做編織縫合，測(cè)量移植肌腱直徑，置于交叉韌帶工作臺(tái)進(jìn)行預(yù)張10 min 備用。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡入路 關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路，探查股骨內(nèi)髁、前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）形成的三角區(qū)域，保留MFLs 和PCL 股骨側(cè)殘端。清理增生滑膜并處理破損半月板。

1. 2. 3 建立后內(nèi)側(cè)入路 患者屈膝90°，30°關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路通過(guò)ACL 和股骨內(nèi)側(cè)髁之間到達(dá)后內(nèi)側(cè)室，鏡面轉(zhuǎn)向后內(nèi)方，通過(guò)皮膚透光點(diǎn)定位切口。體表位置位于由股骨髁后內(nèi)緣和脛骨后內(nèi)緣形成的小三角軟組織區(qū)內(nèi)。

1. 2. 4 建立脛骨隧道 經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入刨削器，清理后縱隔、關(guān)節(jié)囊返折處，盡量保留殘留的PCL 脛骨側(cè)纖維殘端和完整的MFLs。后內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察，脛骨定位器通過(guò)前內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)MFLs 前下方放置在PCL 脛骨止點(diǎn)外側(cè)關(guān)節(jié)面下方1. 5 cm，避免損傷MFLs。脛骨定位器外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm 處。導(dǎo)針經(jīng)外口，通過(guò)定位器，在關(guān)節(jié)鏡觀察下鉆透脛骨皮質(zhì)。根據(jù)移植物直徑大小選擇合適的空心鉆經(jīng)導(dǎo)針建立骨隧道。經(jīng)MFLs 前方預(yù)留牽引線備用。

1.2.5 建立股骨隧道 股骨端導(dǎo)向器經(jīng)前外側(cè)入路定位于股骨內(nèi)側(cè)髁（右1 點(diǎn)或左11 點(diǎn)）關(guān)節(jié)軟骨后緣0.5 cm 足印區(qū)（圖2）。此時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲100°，尾端帶孔的導(dǎo)針經(jīng)導(dǎo)向器穿透膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚?？招你@經(jīng)導(dǎo)針擴(kuò)大股骨隧道，深度約為3.0 cm。并清理骨道內(nèi)碎屑，完成股骨隧道制備。預(yù)留牽引線。

圖2 PCL 股骨內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)軟骨后緣0.5 cm 足印區(qū)及后方MFLs

1.2.6 置入和固定移植物 將股骨隧道和脛骨隧道牽引線共同引出體外，將制備的移植肌腱套入Endobutton 袢環(huán)內(nèi)，Endobutton 編織于肌腱股骨端。應(yīng)用牽引線將肌腱引入股骨隧道內(nèi)，確認(rèn)位置后翻袢。將關(guān)節(jié)鏡置入后內(nèi)入路，關(guān)節(jié)鏡直視下將肌腱經(jīng)MFLs 前下方通過(guò)，引入脛骨隧道內(nèi)。收緊牽引線后全范圍屈伸膝關(guān)節(jié)，預(yù)張20 次。屈膝90°位收緊肌腱尾端，應(yīng)用20 N 力量將脛骨做前抽屜試驗(yàn)，在脛骨隧道內(nèi)擰入擠壓螺釘1 枚，去除脛骨隧道外肌腱尾端。經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察重建后肌腱（見(jiàn)圖3）。

圖3 經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路觀察重建后肌腱

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，第1 周內(nèi)將膝關(guān)節(jié)固定在屈膝0°的位置，小腿后方放置厚約3 cm棉墊。術(shù)后第2周后每日酌情進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)1次。術(shù)后前6周，避免主動(dòng)屈膝動(dòng)作。術(shù)后前7周扶拐，患足不負(fù)重行走。12周時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本恢復(fù)正常后，去掉膝支具。術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、2 年到關(guān)節(jié)外科門診復(fù)查。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能按Lysholm 評(píng)分和國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（international knee documentation committee，IKDC）主觀功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，判斷患肢整體功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 28.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較保留MFLs 組、非保留MFLs 組術(shù)前、術(shù)后，兩組間Lysholm 評(píng)分和IKDC 主觀功能評(píng)分。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié) 果

40例患者手術(shù)切口一期愈合，未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥。術(shù)后CT顯示骨道及內(nèi)固定位置良好（圖3）。40例患者均進(jìn)行隨訪，隨訪（28.10±5.70）月?；颊呔鶡o(wú)屈伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，后抽屜試驗(yàn)均為陰性。保留MFLs 組IKDC 主觀功能評(píng)分和Lysholm評(píng)分，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。非保留MFLs 組IKDC 主觀功能評(píng)分和Lysholm評(píng)分，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。IKDC主觀功能評(píng)分術(shù)后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.746，P=0.001）。Lysholm評(píng)分術(shù)后組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.263，P＜0.001），見(jiàn)表1。

圖3 術(shù)后CT顯示股骨、脛骨隧道位置滿意，內(nèi)固定物固定牢靠（a膝關(guān)節(jié)正位；b膝關(guān)節(jié)后位）

表1 保留MFLs組與非保留MFLs組功能評(píng)分比較

3 討 論

兩組患者手術(shù)前后IKDC 主觀功能評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均有顯著改善，患者對(duì)術(shù)后療效滿意。術(shù)后IKDC 主觀功能評(píng)分、Lysholm 評(píng)分，保留MFLs 組優(yōu)于非保留MFLs 組。表明在重建PCL 術(shù)中保留及規(guī)避MFLs 損傷可為患者帶來(lái)更大的療效獲益。

MFLs 由板股前、后韌帶組成。板股前韌帶也稱“漢弗萊韌帶（Humphrey ligament）”，板股后韌帶又稱“里斯伯格韌帶（Wrisberg ligament）”，均起自外側(cè)半月板后根部，分別經(jīng)后交叉韌帶前、后方向前內(nèi)上斜行，止于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后交叉韌帶止點(diǎn)的前、后方［6］。在解剖學(xué)研究中Humphrey韌帶的緊張-松弛模式和PCL 的前外側(cè)束（anterolateral bundle，ALB）類似，Wrisberg 韌帶的緊張-松弛模式和PCL 的PMB 一致，板股前、后韌帶都具有保持脛骨后向穩(wěn)定的作用［7］。臨床研究表明Humphry韌帶的出現(xiàn)率為1.7%，Wrisberg 韌帶的出現(xiàn)率為59.8%，臨床研究中MFLs的出現(xiàn)率低于解剖學(xué)研究結(jié)果。當(dāng)外傷引起PCL 損傷并有其他多韌帶損傷時(shí)，板股前、后韌帶出現(xiàn)率為0%、13.0%，出現(xiàn)率低于單獨(dú)PCL斷裂。在PCL損傷患者中，MFLs是保持膝關(guān)節(jié)向后穩(wěn)定的最重要組織結(jié)構(gòu)［7］。由于臨床研究中Humphry 韌帶出現(xiàn)概率低，在重建PCL 中，出現(xiàn)的 MFLs 絕大多數(shù)為 Wrisberg 韌帶。Wrisberg 韌帶在正常情況下走行于PCL 后方，因此在重建PCL時(shí)，重建的肌腱從Wrisberg 韌帶前方通過(guò)。Gupte等［8］研究表明，MFLs在靠近半月板一側(cè)存在神經(jīng)結(jié)構(gòu)，MFLs 可能不僅具有維持后向穩(wěn)定的作用，而且更有利于恢復(fù)本體感覺(jué)。PCL殘端和周圍滑膜有利于移植韌帶再血管化，促進(jìn)移植物愈合，并且能夠保留本體感覺(jué)［9-10］。在重建PCL 傳統(tǒng)手術(shù)中，不注重保護(hù)MFLs 以及去除掉PCL 殘端，影響了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［11-12］。

本研究在手術(shù)中保留MFLs 及PCL 殘端，盡可能的恢復(fù)患者本體感覺(jué)。術(shù)中應(yīng)用Endobutton將自體肌腱首先固定于股骨隧道內(nèi)。經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡觀察，將定位器從Wrisberg韌帶上方通過(guò)，到達(dá)脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面下方1.5 cm PCL 脛骨止點(diǎn)足印區(qū)，避免損傷Wrisberg 韌帶。在肌腱放置入脛骨隧道之前，將移植肌腱從Wrisberg韌帶前下方通過(guò)，然后再置入脛骨隧道，再一次規(guī)避對(duì)Wrisberg 韌帶的損傷。這樣放置移植肌腱避免使移植肌腱騎跨于Wrisberg 韌帶，從而在一定意義上維持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性；同時(shí)保留和規(guī)避MFLs損傷，可以維持外側(cè)半月板后根部穩(wěn)定，避免出現(xiàn)外側(cè)半月板后根部脫位，進(jìn)而更大程度維持PCL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性［13-15］。

在建立脛骨隧道時(shí)需要在膝關(guān)節(jié)后間室操作，手術(shù)操作中存在損傷腘窩血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然腘窩內(nèi)血管、神經(jīng)損傷的情況比較少見(jiàn)，但有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重的后果。為避免膝關(guān)節(jié)后間室神經(jīng)血管損傷，減少關(guān)節(jié)鏡視野盲區(qū)，雙后內(nèi)入路、后外聯(lián)合后內(nèi)入路應(yīng)用于重建 PCL［16-17］。Dhong 等［18］應(yīng)用后縱隔通路保留PCL的脛骨殘端進(jìn)行PCL重建，術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡直視下定位重建韌帶的脛骨止點(diǎn)。這些入路方式通過(guò)后間室建立觀察通道和工作通道，增加了膝關(guān)節(jié)后間室觀察視野及操作空間，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪研究［19-20］。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)、前外入路聯(lián)合后內(nèi)入路進(jìn)行PCL 重建。后內(nèi)側(cè)入路輔助觀察，經(jīng)前方入路，通過(guò)ACL 與髁間窩構(gòu)成的2 個(gè)三角區(qū)域進(jìn)行操作，保留MFLs 和PCL 殘端，應(yīng)用刨削器清理脛骨隧道附近的滑膜，避免損傷膝關(guān)節(jié)后方腘動(dòng)脈，可以獲得良好的手術(shù)視野。術(shù)中根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入脛骨的長(zhǎng)度估算脛骨隧道長(zhǎng)度，應(yīng)用鉆頭鉆取脛骨隧道時(shí)，利用血管鉗固定導(dǎo)針尾端，并把刮匙放置于導(dǎo)針尾端以避免鉆頭鉆入過(guò)深，損傷后方血管神經(jīng)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路規(guī)避MFLs 損傷重建PCL 手術(shù)可有效保護(hù)MFLs，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，安全性高，可獲得良好的鏡下視野，重建PCL 的脛骨、股骨止點(diǎn)定位準(zhǔn)確，手術(shù)后短期治療效果較不保留MFLs 好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。