黎俏潔

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570100)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是因胰島素抵抗(IR)或胰島功能不足而導(dǎo)致的血糖水平持續(xù)過高，若血糖長期控制不佳，則易因血管、神經(jīng)等并病變而累及心臟、眼睛、腎臟等器官，增加患者生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。T2DM尚無根治手段，但可經(jīng)健康行為、藥物治療來控制病情進(jìn)展。二甲雙胍為T2DM治療一線用藥，具有控糖效果好、不會(huì)引發(fā)低血糖及不促進(jìn)脂肪合成等優(yōu)點(diǎn)[2]，但難以改善患者胰島素分泌不足的狀態(tài)，故有學(xué)者[3]建議將多藥聯(lián)合應(yīng)用，以期增強(qiáng)療效。吡格列酮為噻唑烷二酮類藥物，屬胰島素增敏劑，可通過激活過氧化物酶增殖活化受體γ(PPAR-γ)來調(diào)節(jié)胰島素相關(guān)基因的表達(dá)，并可降低IR，達(dá)到降糖目的[4]。達(dá)格列凈為鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑，是一種非胰島素依賴型降糖藥，可通過促進(jìn)糖尿排泄來降低血糖[5]。但關(guān)于達(dá)格列凈、吡格列酮治療T2DM的療效比較臨床報(bào)道較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年6月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的T2DM患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方法不同分為達(dá)格列凈組和吡格列酮組，每組各50例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為T2DM；(2)入組前規(guī)律使用二甲雙胍(1.5g/d)≥1個(gè)月進(jìn)行藥物洗脫；(3)知情同意參與研究，且治療配合度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究藥物過敏或存在使用禁忌者；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、急慢性感染、惡性腫瘤或其他影響糖脂代謝的內(nèi)分泌疾病、血液系統(tǒng)疾病者；(3)合并糖尿病急性并發(fā)癥者；(4)妊娠或哺乳期婦女。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

達(dá)格列凈組：達(dá)格列凈片(Astra Zeneca Pharmaceuticals LP)，10 mg/次，1次/d，餐前口服；鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司)，0.5 g/次，3次/d，隨餐口服。吡格列酮組：鹽酸吡格列酮片(Takeda Pharmaceutical Company Limited，Osaka Plant)，30 mg/次，1次/d，餐前口服；二甲雙胍用法同達(dá)格列凈組。療程均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血糖控制情況：使用全自動(dòng)生化分析儀(BS2000M)檢測(cè)空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)；(2)血脂水平：使用全自動(dòng)生化分析儀(7600-110)檢測(cè)血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；(3)胰島素抵抗及胰島素敏感性：用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)空腹胰島素(FINS)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5；用高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術(shù)檢測(cè)胰島素敏感性，即葡萄糖輸注率(GIR)；(4)胰島α和β細(xì)胞功能：采用用標(biāo)準(zhǔn)餐試驗(yàn)檢測(cè)胰島細(xì)胞功能；放射免疫法檢測(cè)胰島素、胰高血糖素；以胰高血糖素曲線下面積(AUCglc)評(píng)價(jià)胰島α細(xì)胞功能，以早相胰島素分泌指數(shù)(I30/G30)、胰島素分泌曲線下面積(AUCins)評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能。I30/G30=(胰島素餐后30 min-FINS)/(血糖餐后30 min-FPG)；(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括胃腸道不適、泌尿系統(tǒng)感染、水腫、低血糖等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖控制情況比較

治療前，兩組患者FPG、2hPG、HbAlc水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者FPG、2hPG、HbAlc水平均較治療前降低(P<0.05)，且達(dá)格列凈組低于吡格列酮組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血糖控制情況比較

2.2 兩組患者血脂水平比較

治療前，兩組患者TC、TG、LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低(P<0.05)；且達(dá)格列凈組低于吡格列酮組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血脂水平比較

2.3 兩組患者胰島素抵抗及胰島素敏感性比較

治療前，兩組HOMA-IR、GIR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者HOMA-IR較治療前降低(P<0.05)，且達(dá)格列凈組低于吡格列酮組(P<0.05)；GIR較治療前升高(P<0.05)，且達(dá)格列凈組高于吡格列酮組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組胰島素抵抗及胰島素敏感性比較(±s)

2.4 兩組患者胰島α和β細(xì)胞功能比較

治療前，兩組胰島α和β細(xì)胞功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者AUCglc均較治療前降低(P<0.05)，I30/G30、AUCins則較治療前升高(P<0.05)，且達(dá)格列凈組高于吡格列酮組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組胰島α和β細(xì)胞功能比較

2.5 不良反應(yīng)

治療期間，達(dá)格列凈組發(fā)生胃腸道不適2例、泌尿系統(tǒng)感染1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.00%(3/50)；吡格列酮組發(fā)生胃腸道不適1例、水腫2例、低血糖1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為8.00%(4/50)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，臨床主要以應(yīng)用胰島素增敏劑、減肥等方法來改善IR。二甲雙胍可通過促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用、抑制肝糖異生來發(fā)揮降糖作用；還可通過增加相關(guān)細(xì)胞表面的胰島素受體(InsR)數(shù)量來提高胰島素敏感性[6]。但二甲雙胍主要針對(duì)肝臟IR，單用效果往往不理想。吡格列酮可通過激活PPAR-γ來提高葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子(GLUT)的作用，增強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的代謝能力，具有增加胰島素敏感性之效，主要針對(duì)外周IR[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，在二甲雙胍治療T2DM的基礎(chǔ)上增加使用吡格列酮可更顯著的增強(qiáng)胰島素敏感性，改善IR，控制血糖水平，這與兩種藥物對(duì)胰島素敏感性、IR的改善機(jī)制不同有關(guān)，聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮協(xié)同作用。達(dá)格列凈可通過抑制近曲小管重吸收葡萄糖，促使葡萄糖從尿液中排除來達(dá)到降糖目的，屬SGLT2抑制劑[9]。研究[10]顯示，達(dá)格列凈在降糖的同時(shí)還對(duì)患者體重、血脂等有明顯降低作用，減少肝臟脂肪堆積，可能是因?yàn)檫_(dá)格列凈可促使機(jī)體排除多余的葡萄糖，形成能量負(fù)平衡狀態(tài)，增加脂肪酸氧化，從而降低TG等血脂水平。Xu等[11]研究也證實(shí)，SGLT2抑制劑兼具降糖、降脂、減重、減輕IR等作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈與吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍對(duì)T2DM患者的血糖、血脂、IR、胰島素敏感性均有改善作用(P<0.05)，且達(dá)格列凈較于吡格列酮的優(yōu)勢(shì)更大(P<0.05)，可能與達(dá)格列凈具有抗炎、減輕肝纖維化、抑制肝脂質(zhì)合成、促進(jìn)肝脂質(zhì)分解等作用有關(guān)[12]。

胰島細(xì)胞功能異常是T2DM發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，保護(hù)胰島細(xì)胞功能對(duì)控制疾病進(jìn)展具有重要意義。既往研究[13]發(fā)現(xiàn)，吡格列酮可通過減輕糖毒性與IR來發(fā)揮對(duì)胰島β細(xì)胞的保護(hù)作用；還可經(jīng)PPARγ依賴性機(jī)制來減輕炎癥因子造成的胰島β細(xì)胞損傷，保護(hù)胰島β細(xì)胞避免其凋亡[14]；另外，吡格列酮對(duì)血游離脂肪酸(FFA)的升高有逆轉(zhuǎn)作用，從而減輕胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素功能亢進(jìn)狀態(tài)，從減輕脂毒性途徑來發(fā)揮胰島α細(xì)胞保護(hù)作用[15]。達(dá)格列凈也被證實(shí)有胰島β細(xì)胞保護(hù)作用，由于達(dá)格列凈的降糖機(jī)制與組織細(xì)胞的胰島素敏感性和胰島β細(xì)胞功能功能無關(guān)，可以快速降低患者機(jī)體血糖水平，使血糖在可控范圍內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，胰島β細(xì)胞可相對(duì)減少胰島素的分泌，得以休整，胰島β細(xì)胞功能得以顯著改善[16]；動(dòng)物研究[17]也顯示，SGLT2抑制劑可明顯增加胰島β細(xì)胞的總量；還可且達(dá)格列凈的降脂、抗炎、促進(jìn)GLP-1分泌等作用也可間接保護(hù)胰島β細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組AUCglc均較治療前降低(P<0.05)，I30/G30、AUCins則較治療前升高(P<0.05)，且達(dá)格列凈組I30/G30、AUCins高于吡格列酮組(P<0.05)，表明均可有效改善T2DM患者胰島α和β細(xì)胞功能，且達(dá)格列凈對(duì)T2DM患者胰島β細(xì)胞功能的改善更優(yōu)異。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無明顯差異，均較輕微，表明兩種聯(lián)用方案均具有較好的安全性。但值得注意的是，達(dá)格列凈的主要降糖機(jī)制是將大量葡萄糖伴隨尿液排出，泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，因而不建議存在反復(fù)性尿路感染、尿潴留等患者使用[18]。

綜上所述，在二甲雙胍治療T2DM的基礎(chǔ)上增加使用達(dá)格列凈或吡格列酮，均可有效降低患者血糖、血脂水平，改善IR與胰島素敏感性，增強(qiáng)胰島α和β細(xì)胞功能，但達(dá)格列凈聯(lián)合二甲雙胍的作用相對(duì)更好。