鄒生燕，段紅梅，趙曉倩，張其慧，于 嘯

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100035）

肩關(guān)節(jié)周圍炎（scapulohumeral periarthritis）簡稱“肩周炎”，主要是由于肩部慢性勞損、老年性退變或損傷引起的肩部軟組織急、慢性無菌性炎癥而發(fā)病，臨床上多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動受限及慢性疼痛[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病多由機(jī)體肝腎虧損、氣血不足及局部淤血受阻所致，寒濕痹阻型肩周炎是臨床上的常見類型[3]。對于肩周炎的治療，西醫(yī)多以非甾體抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛聯(lián)合物理療法為主，雖有一定療效，但存在一定的藥物不良反應(yīng)；而手術(shù)、針刀等有創(chuàng)治療也存在一定的治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。刮痧療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，具有簡單、方便、操作容易、價(jià)格低廉、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)[5]，易被患者接受。多項(xiàng)研究表明，刮痧對改善肩周炎患者的疼痛有一定療效[6-7]。我科嘗試在中藥泥灸的基礎(chǔ)上應(yīng)用新型刮痧用具（搟筋棍）緩解肩周炎患者相關(guān)癥狀，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年11月至2020年10月收治于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科的寒濕痹阻型肩周炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肩周炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且壓痛點(diǎn)以肩峰下肱骨大結(jié)節(jié)部位為主；②符合骨痹中寒濕痹阻證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡50～75歲，意識清楚；④患側(cè)肩部皮膚完好無破損；⑤自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有有出血傾向的血液系統(tǒng)疾??；②對相關(guān)中藥成分過敏者；③合并腫瘤、精神疾病，或嚴(yán)重的心、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；④長期服用影響療效的藥物及采取其他綜合治療者；⑤頸、肩、臂同時存在疼痛的患者。最終納入患者86例，年齡34～60歲，病程3個月至2年。采用隨機(jī)數(shù)字將納入患者分為觀察組和對照組，每組各43例。兩組患者的年齡、平均病程及病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為：逐漸加重的肩痛及肩關(guān)節(jié)活動受限，多無外傷史，患者夜間疼痛明顯，肩前外側(cè)痛，可放射至肘、手及肩胛區(qū)，結(jié)節(jié)間溝處壓痛最為明顯；早期肩關(guān)節(jié)僅在內(nèi)、外旋活動時輕度受影響，晚期則可表現(xiàn)為患側(cè)上臂內(nèi)旋位各個方向的活動均受影響；如不及時治療可使上肢血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致前臂及手部腫脹、發(fā)涼及手指疼痛等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“肩關(guān)節(jié)周圍炎”（骨痹）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者損傷筋骨或慢性勞損；②患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛伴隨活動功能障礙，以夜間最為明顯，且隨著天氣變化或勞累而誘發(fā)；③多見于體力勞動者，年齡多為45～60歲，女性發(fā)病率高于男性；④肩部外展功能受限，肩部前、后及外側(cè)伴壓痛，肩部肌肉萎縮，且出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；⑤X線攝片檢查多為陰性。骨痹中醫(yī)診療中寒濕痹阻證分型標(biāo)準(zhǔn)：肢體、關(guān)節(jié)酸痛，或關(guān)節(jié)局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，得熱痛減，遇寒痛增，活動時疼痛加重；舌苔薄白或白滑。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]及國家中醫(yī)管理局《19個病種中醫(yī)護(hù)理方案》[11]中的相關(guān)要求實(shí)施中醫(yī)護(hù)理。

1.3.1.1 對照組接受單純中藥泥灸護(hù)理，具體做法如下：①對患者的皮膚、病情及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行全面評估；②將院內(nèi)自制中藥泥制劑“祛風(fēng)散寒泥”使用微波爐加熱后均勻涂抹在患者整個患側(cè)肩部，并用保鮮膜覆蓋，半小時后取下。1次/d，14次為1個療程。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，由科室中醫(yī)刮痧專科護(hù)士在患者中藥泥灸結(jié)束后，使用搟筋棍對其進(jìn)行刮痧，每周刮痧2次，4次為1個療程。具體操作方法如下。

1.3.1.1 觀察組（1）干預(yù)前：對患者進(jìn)行全面評估并進(jìn)行物品準(zhǔn)備。所需用物包括：院內(nèi)自制活血止痛刮痧油、搟筋棍（廣州軒軻美生物科技有限公司生產(chǎn)，GJG001型號）、75%酒精棉球、一次性紗布及手套。（2）操作中：協(xié)助患者取坐位，暴露患側(cè)頸部、肩部、背部及上肢；使用75%的酒精棉球消毒刮痧部位及搟筋棍，局部涂抹刮痧油作為介質(zhì)；根據(jù)患者的具體情況，查找壓痛點(diǎn)，針對壓痛點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)，按照“頸背部—肩部—上肢”的順序進(jìn)行刮拭[12]，以達(dá)到緩解局部痙攣、減輕疼痛的效果。①頸背部。首先刮拭督脈（自風(fēng)府到大椎穴段），如患者偏瘦，頸椎骨性凸起明顯且頸部肌肉較薄弱，可用搟筋棍的凸面進(jìn)行自上而下刮拭；然后刮拭背部足太陽膀胱經(jīng)（從玉枕經(jīng)天柱、大杼、風(fēng)門、肺俞穴到厥陰俞穴），此處肌肉稍豐厚，手法力量可以較正中部加重。②肩部。肩上部：從后發(fā)際兩側(cè)凹陷處的風(fēng)池穴向肩井穴、肩髃穴方向刮拭。肩胛內(nèi)側(cè)：從后發(fā)際天柱穴向大杼穴、膈俞穴方向刮拭。肩后部：選取棍的凹面，采用直線輕刮法，順序由內(nèi)向外刮拭肩胛岡，之后用弧線刮法刮拭肩關(guān)節(jié)后面的腋后線，即腋窩的后上部。肩前部：采用弧線刮法刮拭腋前線。肩外側(cè)：操作者一手握住患者前臂手腕處，將其上肢抬起45°，另一手刮拭患側(cè)肩關(guān)節(jié)外側(cè)的三角肌正中及兩側(cè)緣。③上肢。用直線刮法，刮拭上肢手陽明大腸經(jīng)脈循行區(qū)域，重點(diǎn)刮拭手三里穴位上下。（3）操作后護(hù)理：刮痧后，用無菌紗布輕輕擦拭刮痧部位，并囑患者飲1杯熱水，以補(bǔ)充身體消耗，促進(jìn)新陳代謝，加速代謝產(chǎn)物排出。操作完成后，專科護(hù)士采用75%的酒精棉球?qū)尉哌M(jìn)行擦拭消毒[13]。

1.3.2 注意事項(xiàng)①干預(yù)前，全面評估患者情況，存在皮膚破損、伴有嚴(yán)重糖尿病及皮膚抵抗力低的患者不宜進(jìn)行刮痧；②刮痧后，囑患者注意保暖、避免吹風(fēng)。因刮痧可使毛孔開泄，如風(fēng)寒之邪通過開泄的毛孔進(jìn)入體內(nèi)，不但會影響刮痧的治療效果，還會引發(fā)其他疾病。③刮痧過程中，不要強(qiáng)求出痧。出痧多少受多方面因素的影響，只要刮到毛孔開泄、局部發(fā)熱，就會有治療效果。④如患者在刮痧的過程中出現(xiàn)暈刮[14]，應(yīng)立即協(xié)助其平躺，盡快飲用溫開水或糖水，并點(diǎn)按人中穴，且以泄刮法刮試百會穴和涌泉穴。一般休息片刻后即會好轉(zhuǎn)。

1.3.3 評價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.3.1 療效評價(jià)干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)肩周炎的療效評定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者進(jìn)行評價(jià)。痊愈：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，且活動范圍恢復(fù)正常；顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解，且活動范圍也有明顯改善；有效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前有所緩解，且活動范圍部分明顯改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀及肩部活動范圍均未見明顯緩解，甚至較前加重。

1.3.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評分采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分量表[14]對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。該量表包括疼痛程度、日常生活活動能力、肩關(guān)節(jié)活動度及肌力4個維度。其中，疼痛評分部分，無疼痛計(jì)15分，輕度疼痛計(jì)10分，中度疼痛計(jì)5分，嚴(yán)重疼痛計(jì)0分。日常生活活動能力維度包括日常生活活動水平及手的位置兩部分，評分2～20分，得分越高表明日常生活受到的影響越小。肩關(guān)節(jié)活動維度，對肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動情況分別進(jìn)行計(jì)分，每種活動最高10分，4項(xiàng)最高40分；得分越高表明肩關(guān)節(jié)活動角度及范圍越大。肌力評分共包括6個等級，0級計(jì)0分，Ⅰ級計(jì)5分，Ⅱ級計(jì)10分，Ⅲ級計(jì)15分，Ⅳ級計(jì)20分，Ⅴ級計(jì)25分。該量表的疼痛程度和日常生活活動能力部分由患者根據(jù)實(shí)際情況自行填寫，肩關(guān)節(jié)活動度及肌力部分由醫(yī)師評估后填寫，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者肩周炎臨床療效比較干預(yù)2周后，觀察組患者的治療總有效率為95.35%，高于對照組的74.42%（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 干預(yù)前后兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分比較干預(yù)2周后，兩組患者Constant-Murley總分及各維度得分均較干預(yù)前有所提高，且觀察組患者的各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）

注：兩組患者干預(yù)前后評分比較，均P＜0.05

維度疼痛日常生活活動能力肩關(guān)節(jié)活動度肌力總分得分范圍0～15 2～20 0～40 0～25 2～100干預(yù)前觀察組（n=43）6.08±1.23 13.51±2.57 19.32±3.46 19.16±3.01 57.82±7.56對照組（n=43）6.01±1.21 13.48±2.64 19.41±3.42 19.17±3.04 57.26±7.34 t值0.266 0.053 0.121 0.015 0.349 P值0.791 0.958 0.904 0.988 0.728干預(yù)2周后觀察組（n=43）11.86±0.51 17.38±2.76 34.62±3.89 23.12±1.51 89.48±8.01對照組（n=43）8.46±0.93 15.06±2.34 30.31±3.76 21.14±1.34 76.05±7.84 t值21.020 4.204 5.224 6.431 7.857 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 肩周炎的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療肩周炎隸屬中醫(yī)“痹證”范疇[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人到中年，氣血不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪入侵，進(jìn)而導(dǎo)致人體經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，肩部正邪相搏發(fā)而疼痛，久則肩部肌肉攣縮而活動受限[16]。根據(jù)患者病因及臨床表現(xiàn)的不同，中醫(yī)臨床將肩周炎分為氣血虧虛型、血瘀氣滯型及寒濕痹阻型，其中以寒濕痹阻型最為多見[17]。寒濕痹阻型肩周炎的中醫(yī)治療原則主要為溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒及活血止痛[18]，治療方法包括灸法、刮痧、針刺等。

3.2 中藥泥灸的治療特點(diǎn)中藥泥灸為“灸”的范疇，是一種古老的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，屬溫?zé)嶂畏?，具有溫、通、調(diào)、補(bǔ)等功效。中藥泥灸具有以下幾方面特點(diǎn)：①較火龍灸[19]及隔藥餅灸[20]更貼合皮膚。②無煙，避免了普通艾灸可能產(chǎn)生的有害成分、環(huán)境污染及對患者的咽喉刺激等。③施灸范圍大。相比艾條灸、雷火灸、隔物灸等僅針對某一點(diǎn)穴位施灸而言，中藥泥灸既體現(xiàn)了灸的效果，又可敷在整個頸肩部，避免了因穴位選擇不精準(zhǔn)而導(dǎo)致的治療效果偏差。④多重作用結(jié)合。本研究所用的中藥泥是在清代名醫(yī)錢秀昌的“代痛散”及現(xiàn)代邱天道[21]研究員“一膏一病”和“多膏一病”中醫(yī)外治思路的基礎(chǔ)上研制而成，主要成分包括天然火山泥、玉石粉、砭石粉，以及通經(jīng)活絡(luò)的艾絨、消腫止痛的麝香、祛風(fēng)止痛的穿山甲等幾十味中草藥，具有祛風(fēng)散寒的功效。中藥泥灸集合了火山能量泥的紅外線作用、微波加熱的熱力作用、砭石粉與玉石粉的物理作用以及中草藥的藥力作用，多管齊下，可使藥物達(dá)到人體深部組織，有助于打通經(jīng)絡(luò)腧穴、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，可起到溫通經(jīng)絡(luò)、疏風(fēng)散寒的功效。

3.3 搟筋棍刮痧的治療特點(diǎn)搟筋棍屬新型刮痧工具，每套包含4根不同長度、不同曲度的木棍，可根據(jù)患者身體不同部位及曲度選擇合適的型號。棍的材質(zhì)為天然櫸木，質(zhì)地堅(jiān)硬耐磨且光滑，在常溫下不易變形，只有在巨大沖擊及高溫蒸汽下才易彎曲，棍的上下各有兩個槽，可制成不同曲度以適應(yīng)身體各部位。搟筋棍刮痧具有以下幾方面特點(diǎn)：①省時省力。一般情況下，普通刮痧板每個部位需刮拭3 min，每個穴位刮0.5～1.0 min，依此推算，刮完整個肩部穴位往往需15～20 min[22]。而搟筋棍在皮膚上作用面積大，只要幾分鐘就能完成。且使用搟筋棍刮痧，患者疼痛感不明顯，且棍的兩端有把手，在刮痧的時候不僅患者舒適度增加而且護(hù)士也省時省力。②自制刮痧介質(zhì)有助于增加滲透效果。本研究采用我院自制刮痧油，由十幾味中草藥炮制而成。其中，重樓性寒味苦，用于治療頸肩痛由來已久；山銀花、魚腥草等有抗菌消炎之功效；紅花、九里香、人字草、益母草、當(dāng)歸、小羅傘、松節(jié)油、白花蛇舌草等含有豐富的水楊酸成分，有活血化瘀、消腫散結(jié)之效[23-24]。以上中草藥的組合可增加滲透效果，使刮痧達(dá)到事半功倍的效果。③方便攜帶，安全衛(wèi)生。根據(jù)國家中醫(yī)管理局消毒標(biāo)準(zhǔn)[13]，此刮具用75%的酒精棉球擦拭消毒即可使用，外出攜帶方便且不會占據(jù)很大空間。

3.4 中藥泥灸聯(lián)合搟筋棍刮痧對寒濕痹阻型肩周炎的治療效果表2及表3顯示，經(jīng)過1個療程干預(yù)后，兩組肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分均較之前有所提高；且觀察組Constant-Murley總分各維度評分均高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率為95.35%，亦優(yōu)于對照組的74.42%（P＜0.05）。可見，中藥泥灸聯(lián)合搟筋棍刮痧對于寒濕痹阻型肩周炎患者的癥狀改善效果優(yōu)于單純使用中藥泥灸。中藥泥灸的溫?zé)峒皾B透作用可將肩部患處部分毛孔及攣縮的筋脈通過熱力及藥物的作用散開，使藥物滲透至體內(nèi)，使身體內(nèi)的毒素及邪氣宣泄出來；同時使藥物的正陽之氣進(jìn)入體內(nèi)，起到扶正祛邪的作用。此時結(jié)合搟筋棍刮痧，一方面可溫化陰邪，另一方面可鼓動臟腑正氣，以熱治寒、以熱引邪，化解體內(nèi)瘀堵，有利于疏通剩余攣縮的筋脈，調(diào)整陰陽，進(jìn)而可有效緩解患者的癥狀，達(dá)到1+1大于2的效果。這也與吳彩勤等[25]采用溫通刮痧治療急性期盤源性腰痛的機(jī)制類似。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明，在中藥泥灸的基礎(chǔ)上應(yīng)用搟筋棍刮痧治療寒濕痹阻型肩周炎，其效果優(yōu)于單純使用中藥泥灸。此種聯(lián)合治療的方法在保證患者安全的情況下，增加了刮痧的舒適度，有利于緩解患者不適癥狀、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量。