王 芳，季維輝，聞紅梅，吳龍輝，姚愛紅，陸 敏，蔡敏佳

（1.上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201507； 2.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 201514）

腹膜透析具有成本費用低、可居家治療等優(yōu)點，在臨床上應用廣泛。然而，居家透析患者往往會因缺乏相關(guān)知識和操作指導而產(chǎn)生不當護理，且易導致各種并發(fā)癥發(fā)生[1]。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)參與居家腹膜透析患者的延續(xù)護理，則可有效降低患者的再入院率和病死率[2]。為探索出一套居民需要、社區(qū)也有能力提供的居家腹膜透析延續(xù)護理方案，上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2011年開始了相關(guān)嘗試。中心于2017年派出護理人員至上海市第六人民醫(yī)院金山分院接受專項培訓，并于2019年第1季度針對在金山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記的居家腹膜透析患者組織開展需求調(diào)研，明確了患者的護理問題及服務需求。同時通過專家咨詢形成社區(qū)延續(xù)護理服務項目清單，旨在為居家腹膜透析延續(xù)護理服務提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象圍繞居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務項目，邀請金山區(qū)內(nèi)綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的相關(guān)專家進行咨詢論證。除了知情同意外，所納入專家需符合以下任一標準：①所在單位是金山區(qū)第一批開展腹膜透析延續(xù)護理的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，接受過?？谱o理培訓且腹膜透析患者護理經(jīng)驗超過1年的社區(qū)護理人員及護理部負責人，或工作時間≥10年且參與慢性腎病患者管理的全科醫(yī)師；②所在綜合醫(yī)院開設有腹膜透析護理?？?，相關(guān)?？乒ぷ鲿r間≥2年的高年資護理人員或護理部負責人，或工作時間≥10年的?？漆t(yī)師。最終共納入專家16名，來自8家不同的單位，包括護理崗位13名，醫(yī)師3名。16名專家平均年齡（41.81±8.33）歲，平均工作年限（22.13±8.85）年；初級職稱4名、中級職稱10名、高級職稱2名；本科學歷12名，大專3名，碩士1名。其中，社區(qū)腹膜透析醫(yī)護人員12名（包括專職護士10名及專職全科醫(yī)師2名），綜合性醫(yī)院醫(yī)護人員4名（包括腎內(nèi)科?？漆t(yī)師1名、病房護士長1名及帶教護士2名）。

1.2 方法

1.2.1 編制專家咨詢問卷研究小組成員根據(jù)文獻回顧結(jié)果及前期調(diào)研結(jié)果[3]自行編制咨詢問卷。問卷包括個人基本信息、居家腹膜透析患者延續(xù)護理服務項目重要性評分表及專家權(quán)威程度自評表3部分。項目重要性評分表包括自我護理培訓、建檔與隨訪管理、心理社會支持、個體化指導4個維度，共29個項目，每個項目的重要程度以1～5分計分，得分越高表明該條目重要程度越高。專家權(quán)威程度自評表由專家根據(jù)自己對相關(guān)內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度打分。判斷依據(jù)取值范圍0.6～1.0分，熟悉程度取值范圍0.2～1.0分。根據(jù)專家反饋結(jié)果的趨同情況，決定咨詢實施的次數(shù)。后續(xù)咨詢問卷均基于前期咨詢及討論結(jié)果修訂而成，并附有咨詢專家對各項服務重要性評價的整合結(jié)果。

1.2.2 專家咨詢的實施2019年6月至2021年9月，對納入專家進行了3輪咨詢，通過電子郵件進行咨詢問卷的發(fā)放和回收，并提示專家獨立填寫。項目的篩選主要基于界值法及小組會議判定。界值法，即統(tǒng)計各專家對相關(guān)條目的重要性評分，計算每項的評分均值、變異系數(shù)及滿分頻率（對某一項目重要性評分為5分的專家人數(shù)占所有專家的比例），根據(jù)相關(guān)界值考慮剔除和修改指標。以均數(shù)-標準差作為相關(guān)條目得分和滿分頻率的界值，以均數(shù)+標準差作為變異系數(shù)的界值。當且僅當相關(guān)條目的重要程度評分均值、滿分頻率小于界值，且變異系數(shù)高于界值時，判定為該項目需刪除[4]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法使用EXCEL 2016及SPSS24.0進行數(shù)據(jù)錄入及分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計量資料采用均值±標準差描述。專家積極性以問卷有效回收率體現(xiàn)。專家權(quán)威程度（Cr）由專家對各級指標的判斷系數(shù)（Ca）及專家對研究內(nèi)容的熟悉程度決定，計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2，Ca=。m表示參加咨詢的專家人數(shù)，Cai表示專家i的判斷依據(jù)，Csi表示專家i的熟悉程度。一般認為，Cr達到0.7以上是可以被接受的。專家意見的一致程度以各條目重要性評分的均數(shù)及變異系數(shù)表示。評分均值越高，表明意見分歧越?。蛔儺愊禂?shù)表示專家對單個項目的意見分歧程度，其取值越小，表明意見集中程度越高。專家意見協(xié)調(diào)程度以Kendall’W協(xié)調(diào)系數(shù)表示，取值范圍為0～1；取值越高，說明不同專家在各個層級的整體意見越一致。根據(jù)計算公式計算出各指標界值，并標注出重要性評分及滿分頻率小于界值、變異系數(shù)大于界值的項目，作為專家意見集中值較低、分歧較大的項目。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性3輪專家咨詢分別發(fā)放問卷16份，收回有效問卷16份，有效回收率均為100%。16名專家的判斷依據(jù)評分：第1輪0.82，第2輪0.86，第3輪0.89；熟悉程度評分：第1輪0.79，第2輪0.81，第3輪0.83；權(quán)威程度評分為：第1輪，0.80，第2輪0.83，第3輪0.86。權(quán)威程度均大于0.7，表明專家權(quán)威性較佳。

2.2 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度最終專家對27項二級條目的重要性評分均分為3.75～5.00，變異系數(shù)評分為0～0.18，表明專家對各項條目意見比較集中。表1可見，3輪專家咨詢各級指標協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗P值均＜0.05,且第3輪咨詢的Kendall’W系數(shù)有所提高，表明專家對相關(guān)項目內(nèi)容重要性認同的一致性程度較高。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家咨詢結(jié)果根據(jù)相關(guān)指標界值（見表2）篩選出需剔除的條目，經(jīng)討論形成最終方案。根據(jù)相關(guān)標準，第1輪咨詢后剔除“建立腹膜透析患者的微信群或QQ群”和“定期組織腹膜透析相關(guān)的專題講座”2個項目。第2輪無剔除項目，重新修訂了咨詢背景介紹。第3輪咨詢未剔除任何項目。最終形成的居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單包含27個項目，各級條目重要性得分均數(shù)、變異系數(shù)及滿分頻率詳見表3。

表2 各輪咨詢相關(guān)指標篩選界值情況

表3 居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單

3 討論

3.1 構(gòu)建居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單的意義居家腹膜透析在臨床上已得到廣泛應用，但由于患者及其家屬缺乏相關(guān)知識、操作不當?shù)龋装l(fā)生各種并發(fā)癥[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為社區(qū)居民健康管理的主要提供方，在患者入院治療和居家治療之間起著承上啟下的作用。由社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與的延續(xù)護理，是提高居家腹膜透析患者生活質(zhì)量和長期生存率的重要保障[2]。既往研究顯示，針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的居家腹膜透析患者延續(xù)性護理服務內(nèi)容仍存在爭議[5-6]。雖然目前已有專家共識對社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與患者腹膜透析的技術(shù)細節(jié)進行了限定[7]，然而在實踐中，由于社區(qū)資源的有限性，如何構(gòu)建社區(qū)全科醫(yī)師、護理人員和患者及其家屬的有效協(xié)作模式，既需要征詢需方的想法，也需要醫(yī)護專業(yè)人員參與討論，以實現(xiàn)在風險可控的前提下盡可能滿足居家腹膜透析患者及家屬的重要需求。因此，構(gòu)建居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單，對社區(qū)實踐有重要的實際意義。

3.2 基于專家咨詢構(gòu)建居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單的科學性及可靠性分析本研究以前期梳理的居家腹膜透析患者延續(xù)性護理服務項目池為基礎，通過對16名相關(guān)專家進行3輪Delphi咨詢，對相關(guān)服務進行進一步篩選。選取的咨詢專家兼顧了綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，均有較豐富的腹膜透析診療護理及教育培訓經(jīng)驗，專家權(quán)威程度較高（Cr＞0.7）。3輪專家咨詢的問卷有效回收率均為100%，表明專家均積極參與此次咨詢。且經(jīng)過3輪咨詢，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)從0.378提高至0.417，專家對各項內(nèi)容的重要性評價趨于一致。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心在開展居家腹膜透析患者延續(xù)性護理服務時，還需結(jié)合機構(gòu)醫(yī)務人員腹膜透析護理能力進行針對性調(diào)整。

3.3 居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理服務清單內(nèi)容分析本研究形成的居家腹膜透析患者社區(qū)延續(xù)護理項目清單包含自我護理培訓、建檔與隨訪、心理社會支持和個性化指導4個方面，兼顧了患者自身生理、心理及社會需求，強調(diào)了自我護理培訓、個性化指導、搭建病友交流平臺等內(nèi)容。有研究顯示，居家腹膜透析患者正確運用紫外線消毒的比例不超過40%[8]，手衛(wèi)生知識掌握合格率和手衛(wèi)生行為正確執(zhí)行率也分別不到50%和40%[9]。而針對疾病及透析的護理培訓及個性化指導，可有效解決患者透析行為不規(guī)范、透析并發(fā)癥識別等問題[10-11]，有利于控制腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生[12]，減少住院率及病死率。同時，服務清單也體現(xiàn)了患者社會心理問題的關(guān)注。長期的疾病治療會對患者及家庭產(chǎn)生較大的身心壓力及經(jīng)濟負擔[13]。而個性化的輔導和資源引入，可以增強患者的自我效能，有助于減少不良事件的發(fā)生、改善患者生活質(zhì)量[14]。

4 小結(jié)

本研究以前期梳理的居家腹膜透析患者延續(xù)護理服務項目池為基礎，通過開展3輪Delphi專家咨詢，最終形成包含4個一級條目及27個二級條目的護理服務項目清單，同時關(guān)注患者的生理及社會心理問題，旨在為社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展居家腹膜透析延續(xù)護理服務工作提供指導。