夏 燕，仇珍珍，黃冬梅

（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為慢性退行性骨關節(jié)病，多發(fā)生于中老年人群，其基本特征為關節(jié)軟骨變形、骨質增生等；患者常出現(xiàn)疼痛、關節(jié)畸形及關節(jié)活動受限等情況[1-2]。全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是改善KOA患者功能障礙、緩解疼痛癥狀、促進膝關節(jié)功能恢復的有效治療方法[3]。但TKA術后，如未能及時進行功能鍛煉，患者可能出現(xiàn)股四頭肌肌力異常等情況，影響疾病康復進程。相關研究認為，本體感覺是影響TKA術后患者膝關節(jié)功能恢復的重要因素；且嚴重的KOA會導致患者本體感覺缺失，最終造成機體關節(jié)不穩(wěn)[4-5]。故相關研究建議，TKA術后功能鍛煉除肌力訓練外還應開展本體感覺強化訓練，以改善患者的生活質量[6]。本研究通過對照試驗探討本體感覺強化訓練聯(lián)合肌力訓練在TKA術后患者康復中的實施效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年10月至2020年10月于南通市第三人民醫(yī)院骨科行TKA的患者作為研究對象。納入標準：①確診為KOA的患者；②于全身麻醉下行單側TKA手術者；③無交流及認知障礙，可配合術后康復訓練者。排除標準：①合并嚴重內科疾??；②長期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；③伴有重度骨質疏松；④既往有膝關節(jié)手術史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（20190910）。最終納入患者124例，男74例，女50例。將入組患者進行隨機分組：①按照患者納入的先后順序進行編號，通過Casio fx-180計算器上的RAN鍵進行隨機取數(shù)，將所取隨機數(shù)字按照1～124的順序排列，每例患者分配到一個隨機數(shù)字。②隨機數(shù)字尾數(shù)為奇數(shù)的患者分配至對照組，尾數(shù)為偶數(shù)者分配至觀察組，每組各62例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組接受常規(guī)肌力訓練，干預時間為8周。術后，在患者能夠接受股四頭肌肌力測試后（即患者能夠不用他人幫助進行床椅之間移動與獨立起床的狀態(tài)）開始進行訓練。肌力測試操作內容為：引導患者取平臥位，以術后下肢肌力抗阻訓練為參考，測定機體膝關節(jié)屈曲45°時等長伸膝及屈膝時的最大肌力，分別表示股四頭肌與腘繩肌肌力，測試時以相關動作穩(wěn)定10 s為宜；測試10次，取均值。按照肌力測定值為患者制訂肌力訓練方案。術后早期訓練以慢速抗阻為主，按照患者站立、行走等實際情況結合抗阻訓練的難易程度等，確定下次訓練強度?；颊叱鲈汉竺恐芏ㄆ诨卦航柚柧毾到y(tǒng)進行訓練。采用美國Biodex等速肌力評估訓練系統(tǒng)引導患者開展股四頭肌的向心性收縮訓練，2次/d，3組/次，8～10遍/組，組間休息1 min。在患者出院后，責任護士每隔1 d進行1次電話隨訪，了解患者肌力訓練完成情況，并囑家屬監(jiān)督患者進行訓練。

1.2.1.2 觀察組在對照組的基礎上給予本體感覺強化訓練。于患者術后拔除引流管后開始訓練，干預時間為8周。主要內容為：①關節(jié)角度回歸訓練。訓練在病床上進行。護士協(xié)助患者取平臥位，并將其膝關節(jié)屈曲至隨機角度，停留5 s后囑患者伸直下肢。然后，囑患者閉眼，通過自我感覺主動將膝關節(jié)屈曲至原先位置并停留，再由醫(yī)護人員協(xié)助其糾正角度。每個角度重復訓練，3次/組，10組/d。②平衡墊訓練。包括站立訓練和上下平衡墊訓練，均在病房進行。護士備好直徑為35 cm的平衡墊，指導患者雙腳站立于平衡墊上，膝關節(jié)微屈，盡可能保持平衡，身體盡量不晃動，若中途失去平衡應及時進行調整；40 s/組，8組/d。上下平衡墊時，護士引導患者面對平衡墊站立，并與之相距50 cm，患肢膝部弓步往前，足底踩于平衡墊上，盡可能維持身體穩(wěn)定，在平穩(wěn)后健側下肢跟進，雙腳立于平衡墊上；5次/組，4組/d。③步行靈活性訓練及自行車訓練。在醫(yī)院康復區(qū)引導患者進行訓練。步行靈活性訓練包含前進走、后退步、側向走及“Z”形跳等，30 min/次。首次訓練從最小訓練強度開始，之后結合患者實際情況進行調整。自行車訓練時，護士引導患者健側與患側交替用力，緩慢加速。④居家訓練指導。TKA患者一般住院時間為10 d左右。在患者出院前1 d為其制訂居家康復訓練方案。方案內容包括：出院后1～2周，進行主動屈膝（90°～120°，重復30遍）和直腿抬高（≥60°，堅持5～7 s）訓練，每日4～5次。出院后2～4周，除堅持上述訓練外，指導患者借助助行器輔助行走練習，10 min/次，每日3～4次。出院5周后，在以上訓練基礎上逐步開始負重訓練。⑤隨訪。患者每周回院復診1次。責任護士每隔1 d進行1次電話隨訪，以監(jiān)督并指導患者完成康復訓練。

1.2.2 觀察指標①股四頭肌肌力：由責任護士在干預前及干預8周后以徒手肌力檢查（manual muscle test，MMT）分級標準[7]為依據(jù)進行測定。肌力檢查分為6級（0～5級）。0級：肌肉無任何收縮；1級：存在輕微肌肉收縮，但未能引起關節(jié)活動；2級：在減重狀態(tài)下，能夠進行關節(jié)全范圍活動；3級：能抗重力進行關節(jié)全范圍運動，但未能抗阻力；4級：能夠抗重力，且能抵擋部分阻力運動；5級：能夠抗重力，并且完全抵抗阻力運動。②膝關節(jié)功能：由責任護士在干預前、干預8周后根據(jù)膝關節(jié)功能評分標準（hospital special sur?gery，HSS）進行評價。HSS評分內容包含疼痛（30分）、關節(jié)活動度（18分）、屈曲畸形（10分）、肌力（10分）、行走功能（22分）與穩(wěn)定性（10分），總分0～100分。得分越高表明膝關節(jié)功能越好。相關報道顯示HSS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.824，具有良好信效度[8]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：責任護士在患者術后第8周復診時，觀察并記錄其創(chuàng)口感染、靜脈血栓、膝關節(jié)活動受限等并發(fā)癥發(fā)生情況。④患者生活質量：由責任護士在干預前及干預8周后采用健康狀況簡表（the Short Form-36 Health Survey，SF-36）評估患者的生活質量。SF-36包含8個領域的36個問題，即生理機能（physical func?tioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、健康狀況（general health，GH）、精力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）與精神 健康（mental health，MH），每個領域均采用百分制計分。得分越高提示生活質量越高。報道顯示，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.831，具有良好的信度及效度[9]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計量資料以例數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者患側股四頭肌肌力改善情況比較干預前，兩組患者患肢股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義。干預后，兩組患者患肢股四頭肌肌力均較之前有一定程度的改善，且觀察組患者肌力分級高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 干預前后兩組患者患肢股四頭肌肌力比較[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較干預后，觀察組總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的16.31%。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 兩組患者患側膝關節(jié)功能評分比較干預前，兩組患者患側膝關節(jié)功能HSS各維度評分及總分比較均無明顯差異。干預后，觀察組患者患側膝關節(jié)各項功能評分及HSS總分均高于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 干預前后兩組患者患側膝關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

表4 干預前后兩組患者患側膝關節(jié)功能評分比較 （分，±s）

注：①與干預前相比，P＜0.05

維度疼痛關節(jié)活動度屈曲畸形肌力行走功能穩(wěn)定性總分干預前觀察組（n=62）10.11±2.09 9.03±1.74 4.29±0.87 5.10±0.96 10.19±1.89 5.20±0.79 43.92±5.54對照組（n=62）10.32±2.16 8.98±1.86 4.35±0.85 5.05±0.92 10.04±1.95 5.22±0.76 43.96±5.78 t值0.550 0.155 0.388 0.296 0.435 0.144 0.039 P值0.583 0.877 0.698 0.768 0.664 0.886 0.969干預后觀察組（n=62）20.28±2.23 15.65±2.25 8.53±0.89 8.94±0.90 19.93±2.03 9.06±0.84 82.09±9.81①對照組（n=62）15.65±2.06 12.34±1.37 7.93±0.82 7.54±0.97 16.54±2.66 8.34±0.91 68.34±8.60①t值12.009 9.894 3.904 8.331 7.977 4.578 8.299 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者生活質量評分比較干預后，觀察組患者生活質量總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者SF-36評分比較 （分，±s）

表5 兩組患者SF-36評分比較 （分，±s）

注：兩組患者各維度得分與干預前相比，均P＜0.05

維度總分生理機能生理職能軀體疼痛健康狀況精力社會功能情感職能精神健康干預前對照組（n=62）474.32±20.17 55.61±7.40 61.12±8.55 59.83±6.45 61.10±8.79 55.08±5.57 62.43±8.12 58.05±7.10 61.10±9.78觀察組（n=62）472.17±18.75 56.53±7.68 60.90±8.65 59.08±6.57 60.43±8.95 54.59±5.63 62.18±8.79 57.77±7.25 60.90±9.83 t值0.615 0.679 0.142 0.641 0.421 0.487 0.165 0.217 0.114 P值0.540 0.498 0.887 0.523 0.675 0.627 0.870 0.828 0.910干預后對照組（n=62）576.45±22.59 70.33±6.97 72.16±6.68 69.86±7.67 73.24±6.76 63.23±8.79 76.72±6.03 74.39±6.43 76.52±6.73觀察組（n=62）528.34±25.46 62.16±5.62 67.75±5.63 64.33±6.90 66.71±5.82 57.04±7.67 70.83±7.61 68.98±5.09 70.54±8.75 t值11.13 7.185 3.975 4.221 5.764 4.178 4.777 5.194 4.266 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 本體感覺強化訓練對TKA術后患者康復的意義TKA手術因創(chuàng)傷較大，極易促使機體產(chǎn)生炎性因子，從而導致患者膝關節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)腫脹、疼痛等；同時還會降低關節(jié)附近軟組織的順應性，提高膝關節(jié)活動的阻力[10-11]。肌力不足是TKA術后的主要問題。但T常規(guī)的KA術后康復訓練往往側重于膝關節(jié)周圍肌力訓練，而忽略了本體感覺訓練[12]。本體感覺是身體主動和被動運動的感覺，是由存在于機體關節(jié)、皮膚、肌肉、肌腱中的感受器受到機械刺激而獲得的，能夠對身體空間位置、用力大小進行判定。本體感覺包含運動覺、振動覺與位置覺，其完整性與準確性常依賴于機體肌梭、關節(jié)的本體感受器；且關節(jié)感受器又是本體感覺的主要來源[13]。人體在運動過程中，本體感受器受到外界的刺激，運動中樞對刺激做出規(guī)律的應答反應，激發(fā)機體神經(jīng)控制功能，進而激活和募集相應數(shù)量的運動單位參與運動。本體感覺訓練最初開展于康復及醫(yī)療領域，以恢復為主要目的，主要運用于膝關節(jié)損傷患者的功能恢復，在臨床上取得了一定成效。本體感覺強化訓練有助于提高患者的肌力、改善其預后。

3.2 本體感覺強化訓練對TKA術后患者的效果

3.2.1 可改善患者股四頭肌肌力、增強膝關節(jié)功能表2顯示，干預后觀察組患者患肢股四頭肌肌力改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本體感覺強化訓練聯(lián)合肌力訓練通過對股四頭肌、腘繩肌等肌肉的急性鍛煉，使肌力逐步提高；平衡墊訓練及步行靈活性訓練則增強了患者的本體感覺。有研究[14-15]指出，股四頭肌肌力和本體感覺恢復呈正相關趨勢，肌力訓練與本體感覺間存在相互促進的作用?；颊咴谶M行平衡訓練時，可有效激活自身肌梭內Ia類傳入纖維，將運動信息經(jīng)皮層下區(qū)傳遞至大腦皮層。該結構又可幫助調控肌梭信息的輸出，進一步增強肌梭運動神經(jīng)的活動能力，逐漸增強肌肉力量，從而可進一步提高股四頭肌的肌力。表4顯示，干預后觀察組患者的膝關節(jié)功能評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這與張光宇等[16]的研究結果一致。本體感覺強化訓練可促使機體產(chǎn)生應激活動，并有助于脊髓反射的發(fā)展，可提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性。此外，訓練過程中患者通過對運動產(chǎn)生的關節(jié)應力做出相應反應，可提高其機體反應速度與效率，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性，進而促進膝關節(jié)功能改善[17-18]。

3.2.2 可降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率表3顯示，觀察組患者相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。王文龍等[18]的研究也認為，綜合康復訓練聯(lián)合本體感覺強化訓練能促進TKA術后水腫與炎癥的吸收，防止軟組織粘連，改善患者的關節(jié)活動度。干預過程中，醫(yī)護人員結合患者實際情況為其制訂合力訓練方案，明確訓練強度，有效避免了運動不耐受、運動后肌肉組織損傷等情況的發(fā)生，減少了靜脈血栓、膝關節(jié)活動受限等不良事件的發(fā)生[19]。

3.2.3 可提高患者的生活質量表5顯示，干預后，觀察組患者的生活質量各維度評分及總分均高于對照組（P＜0.05）。這表明本體感覺強化訓練聯(lián)合肌力訓練可改善TKA術后患者的生活質量。Kus等[20]的研究也認為，加強股四頭肌與膝關節(jié)訓練能夠強化肌力、減輕疼痛、改善關節(jié)功能，促進患者生活質量提升。本體感覺強化訓練聯(lián)合肌力訓練有助于增強患者肌力及膝關節(jié)功能，并促使其早期下床，避免了下肢深靜脈血栓的出現(xiàn)；同時聯(lián)合運動還有助于修復受損的本體感受器，提高機體的關節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)調性與平衡性，逐步改善患者的生活質量。

3.3 本體感覺強化訓練實施的注意事項本體感覺強化訓練需注意以下幾個方面。①發(fā)揮患者的訓練主動性：訓練的有計劃實施是提高患者本體感覺功能的基礎。訓練時，要突出患者的主動性與主體性，訓練方式以助動訓練、主動訓練為主，盡可能減少被動訓練，讓患者在訓練過程中有意識、有計劃、有目的地調控個體需完成的動作。②指導患者感知動作屬性：在訓練時，要求患者在完成動作時感知動作表達的屬性。在實際訓練中，應結合患者的訓練水平、學習能力等區(qū)別對待，不可強求，以免影響患者的訓練積極性。③注意安全防護：在訓練過程中，醫(yī)護人員除需加強支持與保護外，還需加強對患者安全防護技能的訓練，以提高其應對訓練危險的能力。

4 小結

引導TKA術后患者進行本體感覺強化訓練聯(lián)合肌力訓練可顯著提高其患肢股四頭肌肌力、增強膝關節(jié)功能、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者生活質量提升。但因受臨床人力、條件等限制，本研究尚存在樣本量偏少、觀察時間較短、未長期隨訪等不足，有待進一步研究完善。