關(guān)薇薇 徐 普 陳紹山 劉 佩

牙周炎是一種患病覆蓋率極高的，漸進破壞性牙周組織疾病。研究表明它是多種全身疾病發(fā)病的危險因素[1，2]。其病因包括局部因素和全身因素，兩者錯綜復雜又關(guān)系密切[3]。有學者對中、重度牙周炎患者的心理健康狀況通過國際通用的漢密爾頓焦慮量表（hamiltonanxietyscale，HAMA）進行測評，結(jié)果顯示這些患者廣泛存在焦慮情緒[4]，牙周炎發(fā)病的嚴重程度與患者的焦慮程度以及心理健康狀況密切相關(guān)[5]。

心率變異性（heart rate variability）簡稱HRV，是指連續(xù)心搏間期心率的短暫細小變化。HRV主要反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的動態(tài)平衡和協(xié)調(diào)。它是評價人體自主神經(jīng)功能的重要臨床指標之一，應(yīng)用廣泛。本研究擬通過心率變異分析儀檢測患有不同程度慢性牙周炎病人的HRV變化，將人體自主神經(jīng)對于外界壓力的應(yīng)激反應(yīng)以及自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性量化成具體數(shù)據(jù)，探討其臨床意義，為牙周炎的早期診斷及干預治療提供一種新的思路和方法。

資料和方法

1.一般資料：選取在海南省口腔醫(yī)學中心就診的患者（2017年6月～2018年3月），分為健康對照組（A組），輕度牙周炎組（B組），中度牙周炎（C組），重度牙周炎組（D組），連續(xù)納入每組20人為止。根據(jù)慢性牙周炎診斷標準（牙周病學第四版，人民衛(wèi)生出版社），對牙周袋探診深度（PD），臨床附著喪失（PL）及輔助X光影像學指標進行統(tǒng)計。輕度牙周炎：PD≤4mm，PL 1～2mm，牙槽骨吸收小于1/3牙根長度。中度牙周炎：PD≤6mm，PL 3～4mm，牙槽骨吸收超過1/3牙根長度，小于1/2牙根長度。重度牙周炎：PD＞6mm，PL≥5mm，牙槽骨吸收大于1/2牙根長度。同時排除齲壞，牙髓炎、根尖周炎及不良修復體、阻生智齒等納入分組。

研究組納入及排除標準：①年齡范圍30～50歲，男女參半；②既往體健，無感染性疾病、系統(tǒng)性疾病、和免疫性疾?。虎蹮o口腔外的其他局部炎癥；④無吸煙史或戒煙時間達2年以上；⑤至少3個月內(nèi)未服用抗生素類藥物和免疫抑制劑；⑥1年內(nèi)無牙周病治療史及手術(shù)治療史；⑦未接受過正畸治療⑧口腔內(nèi)余留牙數(shù)至少20顆；⑨女性避免妊娠期、月經(jīng)期、及哺乳期。

2.設(shè)備：心率變異測試儀（型號DLP6000，深圳市杰納瑞醫(yī)療儀器股份有限公司）。

3.方法

（1）所有參加本研究的受試者均于測試前熟知并自愿簽署知情同意書。對符合納入標準的牙周炎患者和健康對照者進行HRV分析。檢測時間為上午9:00～11:00；測試前2小時內(nèi)禁止飲食，在安靜、舒適的室內(nèi)環(huán)境中坐姿檢測。檢測時受試者不說話，睜眼，禁止觀看檢測設(shè)備圖像，以免干擾檢測結(jié)果。檢測期間睡眠充足，避免喝刺激性飲品以及劇烈運動。

（2）指標分析：受試者時域分析指標為R-R間期標準差（standard deviation of NNinterv-als，SDNN）；以及頻域分析指標分別為高頻功率（high frequency，HF）、低頻功率（low frequency，LF）；系統(tǒng)自動計算出平衡度（LF和HF比值）、疲勞度和心理壓力，并采用單因素分析，采用統(tǒng)計學本研究由同一位醫(yī)師完成所有受試者的HRV檢測及分析。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。測量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）計算。采用單因素方差分析進行多組之間的比較，兩組之間比較若方差齊用LSD檢驗，若不齊則用Tamhane檢驗。若P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

對輕、中、重度牙周炎患者的測量指標進行統(tǒng)計學分析（表1）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康對照組（A組）和重度牙周炎組（D組）、輕度牙周炎組（B組）和重度牙周炎組（D組）平衡度指標和心理壓力指標比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而其余各組之間的比較沒有統(tǒng)計學上的差異（P＞0.05）。同時，隨著牙周炎的加重，患者疲勞度呈上升趨勢，LF呈下降趨勢，但健康對照組與各研究組之間并無統(tǒng)計學意義。

表1 輕、中、重度組患者觀察指標比較（，n＝80）

表1 輕、中、重度組患者觀察指標比較（，n＝80）

注：A組：健康對照組；B：組輕度牙周炎組；C組：中度牙周炎；D組：重度牙周炎組

表2 輕、中、重度組患者觀察指標比較P值表

討 論

慢性牙周炎是一種遍及各年齡段，主要侵及牙周組織并導致一系列破壞性癥狀的疾病。其發(fā)病因素復雜，包括微生物，患者健康狀況，遺傳基因以及外界環(huán)境壓力等因素[6]。近年來外界環(huán)境壓力導致的心理因素變化逐漸成為牙周病發(fā)病重要因素，其一般以應(yīng)激為中介，可通過以下幾個方面來加重牙周病，甚至影響牙周基礎(chǔ)治療效果：①改變唾液成分及質(zhì)量和口腔內(nèi)微環(huán)境;②引起細胞凋亡誘發(fā)牙周損傷；③調(diào)控神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌軸，釋放免疫介質(zhì)和激素，改變機體免疫狀態(tài)[7]；④對生活習慣和個人衛(wèi)生行為的改變[8]。

心臟竇房結(jié)心肌自律細胞的固有自律性受到自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響。即交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配，相互對立和作用形成平衡，引發(fā)心博[9]。心率變異性（HRV），是指逐次的竇性心搏間實時細小差異，即R-R間期長短的微小變化[10]。其主要采用時域分析和頻域分析兩種方式進行測定。時域分析指標SDNN主要反映機體心血管系統(tǒng)由自主神經(jīng)系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)的效果；頻域分析指標HF主要反映迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)活性，另一個指標LF可反映迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)對心率的共同調(diào)控效果（交感神經(jīng)活性占優(yōu)勢）。然而，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的動態(tài)平衡由LF與HF比值反映[11]。本研究通過測試HRV上述各項指標，轉(zhuǎn)換為波形的方式，量化評估自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性與平衡度，將人體自主神經(jīng)對壓力的應(yīng)激反應(yīng)可視化，系統(tǒng)自動計算出人體的平衡度、疲勞度和心理壓力。在此次對四組受試者進行HRV指標測定時發(fā)現(xiàn)，重度牙周炎組（D組）與對照組（A組）、重度牙周炎組（D組）與輕度牙周炎組（B組）的平衡度指標、心理壓力指標具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。即隨著心理壓力指標逐漸升高，平衡度指標逐漸降低，牙周炎嚴重程度逐漸加重。隨著牙周炎的進展，疲勞度呈逐漸上升趨勢，LF呈下降趨勢，但各組間并無統(tǒng)計學意義。推論說明受試者有可能隨著外界壓力和心理壓力逐漸增大，導致自主神經(jīng)功能紊亂，身體交感、副交感平衡破壞，自主神經(jīng)平衡度逐漸減小，無法對外在和內(nèi)在壓力做出適當自我調(diào)節(jié)，導致牙周炎病情的逐漸加重。另一方面，工作時間延長，休息時間縮短，疲勞度增加，交感神經(jīng)活性降低（LF），也有可能引起心率變異指標的改變。

心率變異性信號可以反應(yīng)心血管調(diào)節(jié)的大量信息，這些信息的提取和分析可以定量地的評估心臟迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力、平衡和對心血管系統(tǒng)活動的影響以及效果[12，13]。因此，當人體長期處于壓力過大的亞健康狀態(tài)下時平衡勢必會受到影響，進一步影響HRV各項指標，從而導致甚至加重牙周疾病。所以說，精神壓力是牙周炎的重要促進因素之一[14]。有研究指出，心理干預能明顯緩解壓力，改善口腔衛(wèi)生狀況，促進牙周健康，減少牙周病發(fā)生的幾率，認知行為治療對牙周病具有積極的干預作用[15]。因此，社會心理壓力大或消極個性的牙周炎患者，單純進行牙周治療效果較差[16]。

而近年來值得關(guān)注的生物反饋療法是通過儀器把內(nèi)臟器官的動態(tài)活動變化情況放大成目標信號并反饋給大腦，人體通過直接調(diào)控這些放大的信號進而間接的調(diào)控機體內(nèi)臟器官的活動變化，最終達到改善機體的生理心理狀態(tài)的目的[17]。心率變異生物反饋訓練是指通過長時間的呼吸訓練可以改善機體的HRV，從而間接改善患者的自主神經(jīng)的平衡性，減輕患者的抑郁焦慮癥狀，常用于治療抑郁癥和焦慮癥。心率變異生物反饋治療是一種便易、安全、實用、有效的干預手段，若與常用的牙周基礎(chǔ)治療、藥物控制治療和手術(shù)清創(chuàng)治療相互補充，應(yīng)用于牙周炎的輔助治療，或可取得一定的效果。

綜上所述，HRV信號的起伏不僅蘊含心血管系統(tǒng)的運行信息，而且可以反饋整個機體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能狀態(tài)，可以作為反映機體緊張狀態(tài)和亞健康狀態(tài)的良好指標[18]。本研究顯示隨著患者心理壓力逐漸增大，自主神經(jīng)功能平衡度紊亂持續(xù)加劇，牙周炎病情進一步加重。同時本研究顯示隨著牙周炎嚴重程度的增加，疲勞度指標有所增加，但兩者間并無統(tǒng)計學意義，下一步將擴大病例樣本數(shù)量深入研究兩者之間的關(guān)聯(lián)性。HRV各項指標的高低容易受到受試者基本狀態(tài)以及操作者個體誤差的影響，其穩(wěn)定性和準確性還需要進一步研究。