李芝香 丁 良 劉 飛 董 寧 郭青玉

乳牙齲病是兒童口腔常見疾病之一，乳牙牙頸明顯縮短，牙冠近頸部之1/3處隆起，鄰牙之間為面的接觸，面的點隙裂溝以及牙列中的生理間隙中易殘留食物，為不潔區(qū)，此外，乳牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)薄，礦化度低，抗酸能力弱，再加上兒童飲食多為軟質(zhì)食物，含糖量高，易發(fā)酵產(chǎn)酸，且兒童口腔自潔能力差，以上因素導(dǎo)致兒童齲病易發(fā)展為深齲。乳牙深齲若不及時采取有效措施干預(yù)，可引起乳牙牙髓病變、根尖周感染、乳牙早失、乳牙列生理間隙喪失等，嚴重者甚至出現(xiàn)恒牙早萌或萌出障礙，影響牙列正常功能[1]。在100多年前，Black[2]在提及去腐深度時表示，暴露牙髓的療效勝過保留一層軟化牙本質(zhì)。然而越來越多的臨床證據(jù)表明，部分去腐的長期療效與完全去腐相似。隨著乳牙牙髓功能的重要性被廣泛認可，保留牙髓功能的間接牙髓治療（indirect pulp therapy，IPT）逐漸受到臨床重視。IPT指對深齲近髓但無牙髓癥狀的患牙，選擇性保留近髓處軟化牙本質(zhì)，將具有生物相容性的材料覆蓋于軟化牙本質(zhì)上，促進修復(fù)性牙本質(zhì)形成的治療手段[3]。已有研究表明[4]，IPT治療乳牙深齲遠期預(yù)后并不差于牙髓切斷術(shù)。但目前關(guān)于影響IPT長期預(yù)后因素的研究較缺乏。本研究回顧我院收治的乳牙深齲患兒臨床資料，分析影響其長期預(yù)后的因素?，F(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2018年1月~2019年1月收治的90例（126顆）乳磨牙間接牙髓治療患兒臨床資料。診斷標準：參照《兒童口腔科診療指南與護理常規(guī)》[5]。

（1）納入標準：①臨床檢查可見深齲壞，超過牙本質(zhì)1/2；②符合IPT治療適應(yīng)證：即患牙牙根穩(wěn)定，乳磨牙無自發(fā)性疼痛，無叩痛，無其他炎癥臨床體征，周圍牙齦未見異常，影像學(xué)檢查根尖周及根分歧下無異常；③距離替換期2年以上；④隨訪時間間隔≤1年；⑤未進行金屬預(yù)成冠修復(fù)。

（2）排除標準：①合并自閉癥癲癇等嚴重身心疾病者；②隨訪期患牙出現(xiàn)外傷者；③臨床資料不完整者。

二、方法

1.IPT治療方法

采用部分去齲法，洞緣處齲壞去至硬化牙本質(zhì)，髓壁處齲壞去至近髓處軟化牙本質(zhì)，達到去齲標準后，采用自凝氫氧化鈣（美國，登士柏公司）/光固化玻璃離子蓋髓劑（法國，碧蘭公司）間接蓋髓，涂布自酸蝕粘接劑（Adper Prompt，3M ESPE，美國），3M復(fù)合樹脂（美國，登士柏公司）/玻璃離子水門?。绹鞘堪毓荆┨畛涠锤C，所有治療及術(shù)后復(fù)查均由同一位具有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)師獨立完成。

2.研究方法

收集90例乳磨牙IPT治療患兒資料信息包括：基本信息：性別、年齡；初診治療信息：牙位、充填體材料[樹脂（美國，登士柏公司）/玻璃離子水門?。绹?，登士柏公司）]、間接蓋髓劑種類[氫氧化鈣（美國，登士柏公司）/光固化玻璃離子蓋髓劑（法國，碧蘭公司）]、齲壞侵犯牙面數(shù)量；隨訪復(fù)查信息：復(fù)查時間、充填情況、牙齦狀況、松動度、影像學(xué)表現(xiàn)等。從性別、年齡、牙位、充填體材料、間接蓋髓劑種類、齲壞侵犯牙面數(shù)量等方面分析影響乳牙間接牙髓治療長期預(yù)后的危險因素。

90例患兒預(yù)后參照Kotsarnos[6]等標準分為失敗與成功。①失?。号R床表現(xiàn)疼痛、牙齦腫脹、瘺管或無異常，X線提示根分歧或根尖周病變，伴隨或者不伴隨牙根內(nèi)外吸收，需行根管治療或拔除；②成功：臨床表現(xiàn)無異常，X線表現(xiàn)正常，無根尖周、根分歧病變、牙周膜增寬、牙根內(nèi)外吸收、根管鈣化。本研究根據(jù)隨訪過程中患兒患牙治療失敗為終點事件，發(fā)生終點事件的時間為終點時間。從患兒患牙行IPT治療的時間到終點時間為生存時間，若隨訪期結(jié)束，患牙未發(fā)生終點事件，則以隨訪時間作為生存時間截尾數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.影響乳牙IPT治療的預(yù)后的單因素分析

90例患兒中男48例，女42例；年齡2.3~8.5歲，平均（5.13±1.44）歲；126顆患牙齲侵犯牙面情況：牙合面洞48顆，鄰牙合面洞46顆，鄰牙合頰面洞32顆。所有患兒隨訪18個月。根據(jù)治療18個月后預(yù)后情況分為失敗組（n＝25顆）、成功組（n=101顆）

單因素分析提示，齲壞侵犯牙面數(shù)量是影響乳牙IPT治療的預(yù)后的單因素（P＜0.05），與性別、年齡、牙位、充填體材料、間接蓋髓劑種類無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 影響乳牙IPT治療的預(yù)后的單因素分析

2.響乳牙IPT預(yù)后的危險因素Cox分析

齲壞侵犯牙面數(shù)量是影響乳牙IPT治療的預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 響乳牙IPT治療的預(yù)后的危險因素Cox分析

3.不同齲壞侵犯牙面數(shù)量患牙生存情況

18個月隨訪期間，48顆牙合面洞患牙累計生存46顆，18個月累計生存率95.83%，見圖1。46顆鄰牙合面洞患牙累計生存40顆，18個月累計生存率86.96%，見圖1。32顆鄰牙合頰面洞患牙累計生存15顆，18個月累計生存率46.88%，見圖1。不同齲壞侵犯牙面數(shù)量患牙生存情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rankχ2＝35.720，P＜0.05）。

圖1 不同齲壞侵犯牙面患牙18個月Kaplan-Meier生存曲線

討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示[7]，乳牙齲病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國5歲兒童患齲率可高達71%，但兒童齲齒充填治療比例僅4%，存在就診率過低的問題。隨著牙髓生理學(xué)和乳牙齲病的理論體系不斷發(fā)展，乳牙深齲的治療方法越來越多，保髓治療的IPT治療方案逐漸成為研究熱點[8]。從生理學(xué)基礎(chǔ)上看，牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體是牙髓及牙本質(zhì)發(fā)生、發(fā)育過程中的重要生理學(xué)結(jié)構(gòu)[9]。研究指出[10]，成牙本質(zhì)細胞突存在于牙本質(zhì)小管內(nèi)，使牙髓和牙本質(zhì)間的生理活動關(guān)系密切，乳牙具有牙髓組織疏松、牙髓細胞間充質(zhì)成分豐富、再生能力強和牙本質(zhì)小管粗大的特點，這雖然為乳牙深齲的發(fā)生和發(fā)展提供了條件，但同時也為牙髓生理性修復(fù)提供了組織學(xué)基礎(chǔ)。相關(guān)文獻報道[11]，牙完全萌出且根管系統(tǒng)和髓腔完全形成后，牙本質(zhì)和牙髓細胞在外界一定強度的刺激下可形成第三期牙本質(zhì)，有效保護牙髓成分，進而促進牙髓組織自我更新及再生，達到保存活髓、保存患牙的目的。

目前臨床在IPT治療過程中主要通過選擇性地去除齲壞組織，保留近髓處部分軟化牙本質(zhì)，對窩洞進行嚴密填充[12]。在去腐過程中，去腐方法的應(yīng)用存在爭議。研究認為，在準確判斷牙髓狀態(tài)的前提下，采用生物性材料隔絕包括充填體在內(nèi)的外界刺激，為牙髓組織提供良好的自我更新和修復(fù)的環(huán)境是十分重要的[13，14]。本研究結(jié)果顯示，不同填充材料及間接蓋髓劑種類對乳磨牙深齲患兒IPT治療的長期預(yù)后并無影響。

由于充填材料聚合收縮等原因，充填體邊緣尤其是牙頸部的牙骨質(zhì)邊緣處易發(fā)生微滲漏，引起繼發(fā)齲或牙髓炎等并發(fā)癥，也是IPT治療失敗的重要原因之一[15]。本研究結(jié)果中齲壞侵犯牙面數(shù)量患牙生存情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且經(jīng)過Cox回顧分析顯示，齲壞侵犯牙面數(shù)量是影響乳牙IPT治療的長期預(yù)后的獨立危險因素。分析認為可能與齲壞侵犯的牙面數(shù)越多，則邊緣線越長，冠部分微滲漏的發(fā)生風(fēng)險越高有關(guān)。臨床對多面齲常推薦預(yù)成冠修復(fù)[16，17]，但本研究中患兒并無預(yù)成冠修復(fù)者，因此無法對此作進一步分析。本研究也存在其他不足之處，如由于乳前牙替換時間早、臨床患兒數(shù)量和隨訪時間有限，未對乳前牙接受IPT治療的長期預(yù)后進行分析評估，另外由于部分患兒在臨床癥狀出現(xiàn)后才來院復(fù)查，可能對研究結(jié)果造成一定偏差等。

綜上所述，齲壞侵犯牙面數(shù)量越多，深齲乳磨牙接受間接牙髓治療后長期預(yù)后越不佳。提示臨床工作針對多面齲壞乳磨牙還需尋找更積極有效的修復(fù)方法。