李 寧 李 亮 王良宇 王鐵軍

倒置阻生中切牙是正畸中臨床少見的錯牙合畸形，常由多種因素引起[1]。由于阻生切牙多種形態(tài)位置的差異，特別是兒童牙冠高度不足、口內(nèi)齲齒及牙齒早失較多者，臨床缺乏有效的固位裝置，治療難度較大。本文利用3D數(shù)字化個性化打印牽引裝置，成功實現(xiàn)一例倒置埋伏上中切牙的治療。現(xiàn)報道如下。

一、病例資料

患者，女，8歲，因右上前牙未萌1年就診于濱州醫(yī)學院附屬煙臺市口腔醫(yī)院正畸科。否認全身重大疾病史，無遺傳史。臨床檢查：面部左右不對稱，頦右偏，雙側關節(jié)檢查無異常，開口型、開口度正常。替牙牙合。11口內(nèi)未見，唇側見膨?。▓D1A）。雙側磨牙近中關系，16、26、36、46牙冠萌出高度不足（圖1BC）。54、55、64、65、75、84、85金屬冠修復。74早失，戴用間隙保持器保持。

影像學檢查：錐形束CT示11骨內(nèi)倒置埋伏阻生，冠偏唇向，根偏腭向，牙根尚未發(fā)育完成，Nalla分期為7期（圖1DE）。

圖1 患者治療前口內(nèi)照及影像檢查

診斷：11埋伏牙。

治療計劃：患者上頜修復冠多、第一磨牙萌出高度不足，牽引裝置無法有效固位。下頜第一磨牙冠高度較上頜充分，牙根基本發(fā)育完成，支抗強于同名上頜牙，經(jīng)與患者及家長溝通知情同意后，在下頜第一磨牙設計數(shù)字化牽引裝置。

二、治療過程及結果

CBCT（恰友，韓國）與口掃石膏模型數(shù)據(jù)用EXO Dentaldb CAD 3.0軟件（EXOCAD，德國）打開，分析數(shù)據(jù)，配準CBCT數(shù)據(jù)與掃描硬石膏數(shù)據(jù)上較為一致且分散的5~10個標志點，實現(xiàn)二者之間的整合，導出為STL格式。3Shape Applicance Designer軟件整合數(shù)據(jù)后進行定位牽引裝置的設計，根據(jù)牙齒移動路徑，可以設置適宜方向的牽引鉤。由于患者上下頜磨牙臨床冠高度不足，設計利用下頜磨牙頰側粘接式固位裝置結合唇弓及牽引扣，利用個性化牽引裝置對11牙牽引（圖2AB），生成設計模板。利用MagCS 20.3將設置好的個性化埋伏牙牽引裝置進行3D數(shù)字化激光打印，最終利用鈷鉻合金打印出牽引裝置備用。

圖2 個性化牽引裝置數(shù)字化設計

外科行11牙開窗手術，術中11唇側粘接埋伏牙牽引鏈，采用閉合式牽引方式?；颊咄ㄟ^固有長度彈力線自行牽掛施力，設計牽引力值約35g（圖3A），囑患者牽引中盡量保持閉口位，如進食時或大張嘴時需取下皮圈。治療中下頜牽引裝置固位良好，患者操作方便，口腔衛(wèi)生良好。3個月后11牙冠牙合向萌出，上頜行局部矯治排齊牙列（圖3B）。治療6個月完成矯治，11入牙列排齊，牙齒穩(wěn)定性良好，齦緣形態(tài)與鄰牙稍不一致，牙髓活力正常（圖3C）。治療后下頜第一磨牙位置無明顯移位，磨牙段咬合關系穩(wěn)定。結束時CBCT影像示11牙根尚未發(fā)育完成，根發(fā)育方向已調(diào)整為軸向，唇側有新生骨質(zhì)覆蓋，牙根均位于牙槽骨內(nèi)（圖3DE）。

圖3 埋伏牙牽引過程及結果

三、討論

上頜中切牙阻生發(fā)生率較低，約為0.4~1.2%，但影響美觀及口腔功能，臨床治療成功率低[1]。上前牙阻生是多因素造成的，可能與胚胎原因、遺傳因素、機械障礙和病理因素有關[1，2]。雖然拔除倒置阻生的中切牙是多數(shù)外科手術考慮的主要治療手段，但過早的拔除會造成骨吸收，對患者心理及將來的種植修復不利[3]。早期干預使牙齒恢復正常位置以促進牙根的繼續(xù)發(fā)育[4，5]。同時，可以避免牙根過度彎曲所致的治療吸收[6]。臨床對于超過正常萌出時間6個月而未萌牙齒，應盡早進行X線檢查，牽引助萌應盡早進行，正畸牽引時間越晚，預后效果越差[7]。文中患者上頜阻生切牙處于發(fā)育早期，牙根尚未發(fā)育完成，雖然磨牙尚未完全萌出，但盡早開展正畸輔助牽引具積極意義，通過牽引觀察后患牙牙根發(fā)育方向趨于正常。

CBCT圖像經(jīng)三維重建及口腔數(shù)字化掃描數(shù)據(jù)整合的應用，不僅可以用于埋伏牙的診斷和制定治療計劃[8，9]，而且可以實現(xiàn)復雜實體的加工，制造個性化牽引裝置。本患者臨床檢查發(fā)現(xiàn)上下第一磨牙臨床冠萌出高度不足，同時乳磨牙均為金屬冠修復，傳統(tǒng)埋伏牙牽引裝置無法獲得有效固位，且患者咽腭反射較重對體積較大的活動矯治器強烈抵觸，為治療提出了挑戰(zhàn)。通過3D數(shù)字化個性化設計，個性化底板與下頜第一磨牙頰側面形態(tài)匹配結合，在減少體積的同時增加接觸面積保證固位力。數(shù)字化設計打印底板能夠靈活應用于口內(nèi)各牙位，提高患者舒適性，節(jié)約椅旁操作時間。

倒置埋伏牙開窗助萌去除骨量越多，正畸治療后的牙周骨留存量及牙齦組織形態(tài)越差，所以常通過兩個階段手術開窗正畸牽引來避免骨量的過度喪失，利于維護良好膜齦形態(tài)[10]。然而，由于牙齒移動空間限制，臨床常需要再次更換牽引鉤位置，增加患者治療周期及費用。本文患者由于埋伏牙個性化牽引鉤設置于對牙合，埋伏牙萌出路徑空間較大，且牽引鉤力方向基本通過牙槽嵴頂，經(jīng)過牽引埋伏牙更趨向于牙列原位置萌出，避免了二次開窗手術及裝置的更換，治療后牙周狀況良好。在數(shù)字化個性化牽引設計過程中，我們可以通過模擬埋伏牙移動路徑和方向，設計不同方向、大小及數(shù)量的牽引鉤，在保證支抗的同時利于精確控制埋伏牙移動的方向、距離和路徑，可以縮短矯治時間，提高臨床治療效率。

綜上所述，數(shù)字化個性化埋伏牙牽引裝置能夠因人而異，拓展了臨床埋伏牙牽引的治療范圍，減少了裝置的體積，提高了埋伏牙移動路徑方向控制及患者舒適性，其臨床深入研究對完善口腔正畸領域相關診療活動具有積極意義。