朱 敏，李玉前，吳 波，王 震，薛華偉，李向洋，嚴(yán)曉玲

（1南通市第三人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇 226006；2南通大學(xué)附屬醫(yī)院化療科）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是中老年常見疾病，表現(xiàn)為腰痛及下肢疼痛無力，行走困難，保守治療無效后應(yīng)及時手術(shù)治療[1]。腰椎后路減壓椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作為經(jīng)典經(jīng)后路融合方式，減壓徹底，效果明確，技術(shù)規(guī)范成熟，是腰椎管狹窄癥常規(guī)手術(shù)方式[2]。PLIF術(shù)中需大量剝離椎旁肌肉組織，同時完成部分椎板切除及椎間隙處理，由于椎管內(nèi)靜脈叢豐富，椎間隙內(nèi)松質(zhì)骨滲血，局部形成的凝血塊被激活的纖溶系統(tǒng)溶解，導(dǎo)致圍手術(shù)期失血增多，輸血率及并發(fā)癥增加，影響術(shù)后康復(fù)[3-4]。氨甲環(huán)酸通過與纖溶酶原上的賴氨酸部分結(jié)合，有效阻礙纖溶酶原與纖維蛋白吸附，從而抑制纖溶酶原激活，減少纖維蛋白降解，發(fā)揮止血作用，可用于局部止血和減少術(shù)后出血，在髖、膝關(guān)節(jié)置換、股骨近端骨折等手術(shù)中研究較多[5-7]。本文選擇南通市第三人民醫(yī)院骨科2018年1月—2020年6月收治的行后路融合術(shù)治療的單節(jié)段腰椎管狹窄患者108例，探討術(shù)中持續(xù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸對圍手術(shù)期出血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單節(jié)段腰椎管狹窄患者108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。持續(xù)滴注組36例，男性19例，女性17例，年齡67.06±6.38歲，BMI 23.91±3.89 kg/m2，血栓形成風(fēng)險Autar評分12.1±2.1分；術(shù)前滴注組35例，男性17例，女性18例，年齡66.11±5.89歲，BMI 23.36±4.15 kg/m2，Autar評分11.7±1.7分；空白對照組37例，男性18例，女性19例，年齡64.67±3.57歲，BMI 24.67±3.57 kg/m2，Autar評 分11.4±1.6分。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Autar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡45～75歲；（2）MRI及CT檢查提示與癥狀體征相符合的單節(jié)段腰椎管狹窄；（3）初次發(fā)病3個月以上，或反復(fù)發(fā)作3次以上，間歇性跛行或腰腿痛癥狀明顯，正規(guī)保守治療無效并嚴(yán)重影響日常生活工作；（4）術(shù)前檢查凝血功能、血小板正常，彩超檢查無下肢血栓。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有腰椎手術(shù)史；（2）合并肝、腎功能異常及心腦血管疾??；（3）既往有癲癇、靜脈血栓病史；（4）術(shù)前1周內(nèi)使用抗血小板藥物、溶栓藥物、活血化瘀藥物級止血藥物；（5）對氨甲環(huán)酸過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前滴注組于切皮前15 min靜脈點(diǎn)滴氨甲環(huán)酸（長春天誠藥業(yè)有限公司）20 mg/kg；持續(xù)滴注組在切皮前15 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸，并于術(shù)中持續(xù)靜脈滴注10 mg/kg·h氨甲環(huán)酸維持至手術(shù)結(jié)束；空白對照組不應(yīng)用氨甲環(huán)酸。3組均全身麻醉，取俯臥位，C形臂X線機(jī)透視下確定擬減壓節(jié)段，常規(guī)消毒、鋪巾。從腰椎后正中入路，切開深筋膜后沿椎板分離兩側(cè)椎旁肌，顯露進(jìn)釘關(guān)節(jié)突部分，保留部分關(guān)節(jié)囊，按術(shù)前CT測量數(shù)值置入合適長度和直徑的椎弓根螺釘。再次通過C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置、深度滿意后,根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)行椎管減壓，咬除增生黃韌帶及內(nèi)聚關(guān)節(jié)突骨贅，摘除椎間盤髓核，刮除軟骨終板至滲血，擴(kuò)大神經(jīng)根管與側(cè)隱窩，確認(rèn)減壓充分、神經(jīng)根松解滿意后，將部分松質(zhì)骨及充填有松質(zhì)骨的融合器置入椎間隙。經(jīng)透視確認(rèn)位置良好后，安裝連接棒并行椎間隙加壓，切口內(nèi)置入螺旋負(fù)壓引流管。術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，每日1次，術(shù)后72 h后或引流量<50 mL可拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后血紅蛋白<80 g/L，結(jié)合患者癥狀決定是否輸血。術(shù)后第2天行下肢主動和被動活動和充氣加壓泵治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、圍手術(shù)期輸血量、術(shù)后住院時間。（2）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、D-二聚體。（3）并發(fā)癥:超聲檢查下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LDS法；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 3組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。持續(xù)滴注組術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量及術(shù)后48 h引流量均少于術(shù)前滴注組和空白對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)前滴注組與空白對照組術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血量的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)前滴注組與空白對照組術(shù)后48 h引流量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 3組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者術(shù)前Hb及HCT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、72 h Hb及HCT均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24 h和72 h持續(xù)滴注組Hb及HCT高于術(shù)前滴注組和空白對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)前D-二聚體水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、術(shù)后72 h 3組患者D-二聚體均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但3組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥 3組患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期未出現(xiàn)感染、神經(jīng)根損傷、下肢靜脈血栓、肺栓塞或腦卒中等并發(fā)癥。

3 討 論

腰椎管狹窄多見于中老年患者，對保守治療無效患者行椎板部分切除減壓、神經(jīng)根松解后可明顯減輕腰背痛及下肢神經(jīng)癥狀[8-9]。有研究顯示，單節(jié)段LSS術(shù)中失血量800～1 600 mL，術(shù)后引流量較多，有效減少術(shù)中術(shù)后出血尤為重要[10]。氨甲環(huán)酸最初應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科及創(chuàng)傷外科手術(shù)，特別是髖膝關(guān)節(jié)置換、股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定等手術(shù)，后逐步在脊柱融合固定等出血量大的脊柱手術(shù)中應(yīng)用。有研究顯示，使用氨甲環(huán)酸可明顯減少膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)中術(shù)后出血量及圍手術(shù)期輸血量，且不增加血栓形成風(fēng)險[11]。PLIF圍手術(shù)期失血原因主要是纖溶活性增加以及椎靜脈叢損傷，氨甲環(huán)酸通過抑制纖維蛋白溶解和穩(wěn)定血凝塊，可減少手術(shù)中出血及術(shù)后椎管內(nèi)引流量[12]。此外，氨甲環(huán)酸具有抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎作用，抑制引起血管滲透性增強(qiáng)、變態(tài)反應(yīng)、炎癥性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生[13]。圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸存在多種方案，如術(shù)前單次靜脈用藥、持續(xù)靜脈滴注、局部用藥、靜脈聯(lián)合局部用藥等[14-15]。

本文結(jié)果顯示，持續(xù)滴注組術(shù)中出血量646.38±146.74 mL，圍手術(shù)期輸血量206.64±48.66 mL，術(shù)后48 h引流量113.46±28.73 mL，分別少于術(shù)前滴注組的821.57±156.28 mL，286.38±59.73 mL和209.33±43.64 mL，少于空白對照組的936.63±178.37 mL，336.83±58.74 mL和226.46±38.64 mL，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明持續(xù)滴注氨甲環(huán)酸能顯著減少術(shù)中出血，抑制術(shù)后切口內(nèi)滲血。切皮前給予足量氨甲環(huán)酸，術(shù)中持續(xù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。我們在切皮前15 min開始給予20 mg/kg氨甲環(huán)酸靜脈滴注，其抗纖溶有效濃度為1μg/mL，半衰期為80 min左右，而手術(shù)時間一般在2 h以上，術(shù)前給藥后抗纖溶活性消失較快，維持時間不超過8 h，而腰椎手術(shù)后48 h引流液較多，因此在術(shù)中持續(xù)氨甲環(huán)酸滴注可有效維持其抗纖溶活性。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其血漿水平升高反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶蛋白溶解亢進(jìn)，深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中時血漿D-二聚體明顯升高[16-17]。本文3組患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h D-二聚體高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但3組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者術(shù)前、術(shù)后24 h及72 h PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明腰椎后路減壓椎間融合術(shù)可引起體內(nèi)纖維蛋白溶解增強(qiáng)，但持續(xù)靜脈滴注氨甲環(huán)酸并不增加高凝狀態(tài)和血栓形成的風(fēng)險。3組患者均未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞或腦卒中。

綜上所述，術(shù)前足量滴注氨甲環(huán)酸，術(shù)中持續(xù)滴注氨甲環(huán)酸，可以明顯減少腰椎管狹窄患者圍手術(shù)期出血量，減少術(shù)后引流量，有利于快速康復(fù)，而不會增加下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生。