許惠芬，高 揚(yáng)，吳 娟

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 226001）

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目前已成為ICU機(jī)械通氣患者的基礎(chǔ)治療，以往深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易誘發(fā)患者譫妄的發(fā)生。2013年ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄臨床治療指南推薦應(yīng)用淺鎮(zhèn)靜有利于患者預(yù)后[1]。2016年VINCENT提出以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜理念（early comfort using analgesia,minimal sedatives and maximal humane care，eCASH），即早期舒適化、鎮(zhèn)痛為先、最小化鎮(zhèn)靜策略、實(shí)現(xiàn)最大化的人文關(guān)懷[2]。2018年ICU成人疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、靜止和睡眠障礙（PADIS）臨床治療指南也推薦在無(wú)深鎮(zhèn)靜治療需要的情況下，提倡淺鎮(zhèn)靜策略及程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理[3]。本研究選擇2019年1月—2020年12月我科收治的機(jī)械通氣行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者110例，觀察應(yīng)用eCASH理念下優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 機(jī)械通氣行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療患者110例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各55例。觀察組中男性26例，女性29例，年齡52.0±16.5歲；APACHEⅡ評(píng)分16.4±8.8分；疾病種類:肺部感染8例，慢性支氣管炎急性發(fā)作6例，呼吸衰竭9例，重癥急性胰腺炎8例，其他24例。對(duì)照組中男性28例，女性27例；年齡59.0±18.3歲，APACHEⅡ評(píng)分14.7±5.8分；疾病種類:肺部感染7例，慢性支氣管炎急性發(fā)作5例，呼吸衰竭6例，重癥急性胰腺炎11例，其他26例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病種類比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18歲；（2）入住ICU時(shí)間≥48 h；（3）符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征和機(jī)械通氣指征[4]；（4）人工氣道為經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管；（5）機(jī)械通氣及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)間≥48 h；（6）取得患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）有腦血管后遺癥、神經(jīng)肌肉疾病或四肢活動(dòng)障礙；（2）活動(dòng)性出血；（3）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏者；（4）認(rèn)知障礙不能交流者。

1.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

1.2.1 對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理流程。（1）根據(jù)醫(yī)囑初始劑量使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。（2）評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平及調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量:護(hù)士每2小時(shí)采用躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）[5]及重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）[6]評(píng)估患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平，增加或減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量。（3）觀察生命體征:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、呼吸頻率及節(jié)律、經(jīng)皮血氧飽和度及中心靜脈壓等，防止發(fā)生呼吸抑制或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。（4）譫妄評(píng)估:每日采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU)[7]對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，將陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療方案；（5）氣道管理:每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊壓力，維持25～30 cmH2O壓力；間斷性聲門(mén)下吸引痰液，每日使用口腔護(hù)理液為患者口腔沖洗1次、擦洗2次；（6）氣壓治療:每日為患者雙下肢氣壓治療1～2次。

1.2.2 觀察組:采取eCASH理念下優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。（1）成立ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理小組:ICU護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)生4名及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜亞專業(yè)管理小組成員，科主任擔(dān)任項(xiàng)目支持，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào)。（2）個(gè)性化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案:責(zé)任護(hù)士依據(jù)eCASH鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理實(shí)施方案[8]及中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者意識(shí)水平、瞳孔直徑和對(duì)光反射。每1～2 h使用數(shù)字分級(jí)法（NRS評(píng)分）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)不能表達(dá)而具有軀體運(yùn)動(dòng)功能的患者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）進(jìn)行疼痛評(píng)估。鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先選擇瑞芬太尼，初始劑量0.5～1μg/kg，維持劑量0.02～0.15μg·kg-1·h-1，維持NRS評(píng)分＞3分，CPOT評(píng)分＞2分。在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，苯二氮卓類和丙泊酚為鎮(zhèn)靜治療的基本藥物。右美托咪定具有輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果[9]，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求，是計(jì)劃脫機(jī)拔管、器官功能相對(duì)穩(wěn)定患者常用的鎮(zhèn)靜藥物，初始劑量1μg/kg，維持劑量0.2～1.0μg·kg-1·min-1，維持RASS評(píng)分0～-2分。（3）譫妄評(píng)估和處理:譫妄是多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙[10]，對(duì)RASS評(píng)分低于-2分的患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素。每班使用ICU意識(shí)模糊評(píng)分（CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估，結(jié)果記錄于電子特護(hù)單。每日上下午各1次對(duì)未發(fā)生譫妄患者進(jìn)行定向力指導(dǎo)，告訴患者日期、時(shí)間、地點(diǎn)、目前自身狀態(tài)和家屬情況。晚21時(shí)關(guān)閉病房頂燈，開(kāi)啟地?zé)粽彰鳎瑴p少噪音，給患者配以耳塞、眼罩，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及模式，實(shí)現(xiàn)人機(jī)和諧狀態(tài)，促進(jìn)患者睡眠。有研究表明，右美托咪定能明顯降低譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時(shí)間[8]。對(duì)無(wú)法入睡患者，依據(jù)醫(yī)囑在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上給予右美托咪定鎮(zhèn)靜。保證譫妄患者安全，避免激惹，適當(dāng)使用約束工具，在患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜舒適的情況下，配合奧氮平2.5 mg鼻飼。（4）維持患者舒適化，實(shí)施最大的人文關(guān)懷:為神志清醒的患者營(yíng)造舒適環(huán)境，根據(jù)其喜好提供收音機(jī)、MP3等物品。協(xié)助患者取舒適臥位，抬高床頭30°～45°，按需吸引痰液，在換藥、吸痰、翻身前適當(dāng)增加鎮(zhèn)痛藥物劑量。肢體放置在功能位，下墊軟枕，避免骨突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。（5）早期活動(dòng)和鍛煉:早期活動(dòng)可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，降低煩躁、譫妄,及ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生發(fā)展[11]。借鑒浙江省重癥康復(fù)專家共識(shí)[12]，制定我科早期康復(fù)評(píng)估及實(shí)施流程。早期運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)患者意識(shí)是否清醒以及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況進(jìn)行分級(jí)管理，體征不穩(wěn)定患者給予零級(jí)運(yùn)動(dòng)方式，一般協(xié)助翻身1次/2 h，皮膚水腫、體型消瘦患者協(xié)助翻身1次/h，保持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，擺放良肢位。生命體征穩(wěn)定患者進(jìn)行階段性康復(fù)鍛煉，一、二級(jí)運(yùn)動(dòng)方式除翻身外，應(yīng)保持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，擺放良肢位，抬高床頭維持坐姿至少20分鐘，每日3次。當(dāng)患者上臂能抵抗重力運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)入三級(jí)運(yùn)動(dòng)方式，要求妥善固定好人工氣道，協(xié)助患者坐于床沿。當(dāng)雙腿能抵抗重力運(yùn)動(dòng)時(shí)進(jìn)入四級(jí)運(yùn)動(dòng)方式，要求患者站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20分鐘。五級(jí)運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)逐漸達(dá)到主動(dòng)下床行走。原則上氣管插管患者進(jìn)行一、二級(jí)運(yùn)動(dòng)，氣管切開(kāi)患者進(jìn)行三、四、五級(jí)運(yùn)動(dòng)。設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報(bào)警閾值，密切觀察患者早期活動(dòng)的耐受度，當(dāng)活動(dòng)后心率上升或下降20%、呼吸大于30次/分、人機(jī)對(duì)抗、血壓上升或下降大于20%則暫緩或降級(jí)活動(dòng)。

1.3 滿意度調(diào)查 應(yīng)用ICU住院患者滿意度調(diào)查表對(duì)觀察組及對(duì)照組患者進(jìn)行住院滿意度調(diào)查，該調(diào)查表為自制，包括醫(yī)護(hù)技術(shù)、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、醫(yī)護(hù)服務(wù)流程、醫(yī)護(hù)溝通、環(huán)境設(shè)施、感知價(jià)值、保護(hù)隱私，個(gè)性化需求滿足情況、工勤人員服務(wù)態(tài)度，總體滿意十項(xiàng)，每項(xiàng)0～10分，0分為不滿意，1～4分為一般，5～8分為較滿意，9～10分為滿意，總分100分，大于60分為滿意，低于60分為不滿意。

1.4 觀察指標(biāo)（1）兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。（2）兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累計(jì)劑量。（3）兩組譫妄發(fā)生率。（4）兩組患者滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間4.03±4.02 h，ICU住院時(shí)間6.11±5.31天，分別短于對(duì)照組的5.09±5.35 h和8.27±6.04天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累計(jì)劑量比較 觀察組丙泊酚、右美托咪定和瑞芬太尼累積劑量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累計(jì)劑量比較

2.3 兩組譫妄發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)譫妄9例（16.3%），對(duì)照組出現(xiàn)譫妄20例（36.3%），觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組滿意52例（94.5%），對(duì)照組滿意45例（81.8%），觀察組滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

3.1 eCASH策略實(shí)施有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間 在缺乏規(guī)范的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估和用藥流程情況下，護(hù)士為防止ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生脫管、墜床等不良事件，可能采取過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（RASS≤-3分），導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、脫機(jī)困難[13]。文獻(xiàn)報(bào)道，ICU中不恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度和不足發(fā)生率1%～75%，平均20%[14-15]。本研究觀察組根據(jù)中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[3]，合理選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛優(yōu)先，去除可能引起患者疼痛不適的因素，維持CPOT評(píng)分<2分，RASS評(píng)分為0～2分。針對(duì)不同患者采用個(gè)性化滴定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，每日評(píng)估患者撤機(jī)指征，盡早脫機(jī)拔管，有效縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。此外，觀察組由于貫徹eCASH理念，通過(guò)規(guī)范評(píng)估和合理調(diào)控實(shí)施舒適化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，減少了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量，減少患者意外事件發(fā)生[16]。

3.2 eCASH策略實(shí)施有助于減少I(mǎi)CU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生 ICU患者由于疾病和環(huán)境等因素影響，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，譫妄發(fā)生率較高，可達(dá)26.1%～36.1%[17-18]。譫妄可能增加患者病死率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加住院費(fèi)用，嚴(yán)重者在離開(kāi)ICU后一段時(shí)間仍存在感知錯(cuò)亂等癥狀[19-20]。譫妄發(fā)生的主要因素包括睡眠障礙、疼痛、過(guò)度約束、使用阿片類藥物等。本研究觀察組依據(jù)eCASH理念，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施睡眠集束化管理，保證正常睡眠-覺(jué)醒周期，減少夜間光照、噪聲，集中完成治療操作，配合耳塞、眼罩或輕音樂(lè)，提高患者夜間睡眠質(zhì)量[16]。每日上午通過(guò)提供時(shí)鐘、鏡子、助聽(tīng)器、眼鏡等日常用物，促進(jìn)患者定位能力的恢復(fù)。盡早實(shí)施患者早期活動(dòng)，設(shè)置生命體征閾值，逐級(jí)增加活動(dòng)量，在確保安全前提下實(shí)施最適宜患者參與的康復(fù)方式。通過(guò)上述綜合措施，觀察組譫妄發(fā)生率16.3%，低于對(duì)照組的36.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)RASS≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，有助于縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

3.3 eCASH策略實(shí)施有助于提高患者滿意度 有研究表明，實(shí)施eCASH策略不僅能及時(shí)了解和滿足ICU機(jī)械通氣患者生活所需，淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)還有助于盡早恢復(fù)患者思維能力[16]。部分有意識(shí)的機(jī)械通氣患者需長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，會(huì)產(chǎn)生痛苦經(jīng)歷[21]。本研究觀察組遵循eCASH核心理念，以人為本，對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施最大化的人文關(guān)懷。在鎮(zhèn)痛優(yōu)先的基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜。由于陌生環(huán)境、與家屬隔離、疼痛困擾等因素，患者往往產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、絕望情緒。觀察組改變傳統(tǒng)的限制探視模式，采用微信探視，時(shí)間靈活，形式方便，有效減輕患者孤獨(dú)感。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，積極向患者提供時(shí)間、空間等信息，配合實(shí)施早期康復(fù)鍛煉，從而提高患者的滿意度。