殷冬梅，賈 辛，翟旭光，馬頌華，王慶慶

（南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院1生化系；2生理系，江蘇 226001；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科）

醫(yī)學(xué)教育進(jìn)入21世紀(jì)，高等教育的教與學(xué)都發(fā)生了巨大變化。現(xiàn)代教學(xué)不以灌輸知識(shí)為目的，而是鼓勵(lì)學(xué)生思考和探討，培養(yǎng)學(xué)生分析、判斷、應(yīng)用及解決問題的能力，成為終身學(xué)習(xí)者。我國近年來也相繼提出深化醫(yī)教協(xié)同、推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育培養(yǎng)計(jì)劃。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校組建整合醫(yī)學(xué)聯(lián)盟，旨在將專業(yè)與素質(zhì)有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素養(yǎng)。南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院早已開展整合式PBL（problem-based learning，PBL）課程，即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)，近10年來的教學(xué)實(shí)踐使師生收獲甚多，于2020年獲教育部頒發(fā)認(rèn)定的“國家一級(jí)本科課程（線下一流課程）整合式PBL”。由于這種新型的教學(xué)理念顛覆師生的傳統(tǒng)思維，前期推進(jìn)過程中頗有艱難，為擴(kuò)大學(xué)生受益面，需在理念和實(shí)踐上先行鋪墊。本人從低年級(jí)的專業(yè)課程中加入PBL元素，通過生物化學(xué)知識(shí)傳授加學(xué)生案例分析的綜合方法進(jìn)行教學(xué)改革，以期為高年級(jí)的PBL課程打下基礎(chǔ)，頗受學(xué)生歡迎。本文對(duì)案例選擇、課堂實(shí)施及實(shí)踐效果等方面進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 生物化學(xué)教學(xué)中案例選擇

生物化學(xué)與分子生物學(xué)是研究生命現(xiàn)象的科學(xué)，通過研究生物體的結(jié)構(gòu)和功能、物質(zhì)代謝規(guī)律、生物大分子功能及調(diào)控來闡明各種生命現(xiàn)象的本質(zhì)，從分子水平探討疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，為診斷、治療和預(yù)防疾病提供理論基礎(chǔ)，與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系密切，如何在教學(xué)過程中做到醫(yī)教滲透，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才的培育質(zhì)量，是生化教師應(yīng)該思考的問題。傳統(tǒng)講授式教學(xué)，也稱為講座型大班教學(xué)的傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL），雖然要求課堂上生動(dòng)活潑、師生互動(dòng)，但教師終究是課堂的主體和掌控者，學(xué)生參與度有限。本人曾帶教多年P(guān)BL課程，并撰寫多份教學(xué)案例[1]；在留學(xué)生生化課上及課后活動(dòng)中也采用案例教學(xué)，對(duì)此深有體會(huì)[2]。做好教學(xué)設(shè)計(jì)，合理安排，根據(jù)各章節(jié)內(nèi)容選擇相關(guān)案例，供學(xué)生參考（見表1），可實(shí)施醫(yī)教協(xié)同。學(xué)生也可以自備案例分析講解，如“吸血鬼”的真面目，千杯不醉的奧秘—酒精代謝等，主題不限，重在實(shí)踐。

表1 醫(yī)學(xué)生物化學(xué)中各章節(jié)相關(guān)案例及知識(shí)點(diǎn)要求

2 大課教學(xué)中融合學(xué)生案例分析的實(shí)施

將課堂知識(shí)用于某種情景加以闡述分析，有助于所學(xué)知識(shí)的透徹理解，內(nèi)化穩(wěn)固。我們選取2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)4個(gè)班，分為對(duì)照組2個(gè)班（64例）和觀察組2個(gè)班（65例），對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課模式（LBL），觀察組采用LBL聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的案例教學(xué)模式（LBL+PBL）。觀察組學(xué)生分組，每組6～8例，提前1周教師將代表性案例名稱發(fā)布于教學(xué)平臺(tái)上，告知需要討論疾病生化機(jī)制、闡述生化基本知識(shí)、基本原理和治療藥物的作用機(jī)理等。學(xué)生自行選擇或自備案例，查閱資料，分析討論，歸納重點(diǎn)。通過合理安排教學(xué)課時(shí)，精簡教學(xué)內(nèi)容，留出學(xué)生分享時(shí)間。學(xué)生積極響應(yīng)，將理論知識(shí)應(yīng)用于真實(shí)的案例中，改變角色后的同學(xué)在臺(tái)上講解，自信滿滿，侃侃而談，臺(tái)下同學(xué)興趣盎然，課堂氣氛輕松活躍。選擇諾獎(jiǎng)主題，如“細(xì)胞氧感知”、“細(xì)胞自噬”“泛素—蛋白酶體降解途徑”“CRISPR-CAS9基因編輯技術(shù)”等，需要查閱最新文獻(xiàn)，具備一定的科研基礎(chǔ)，同學(xué)們制作PPT進(jìn)行講解，將課堂內(nèi)容延伸拓展，精彩紛呈，引人入勝。這種穿插案例式教學(xué)，學(xué)生作為主角，教師點(diǎn)評(píng)，充分肯定學(xué)生的積極思考和講解方式，課堂氣氛熱烈高漲，極大提升了生化學(xué)習(xí)的興趣。

3 案例教學(xué)后的效果評(píng)估

由同一名教師講授生物大分子結(jié)構(gòu)與功能、物質(zhì)代謝兩大篇章后進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。（1）問卷調(diào)查:通過課堂派教學(xué)平臺(tái)發(fā)布問卷調(diào)查，從學(xué)習(xí)的自主性和積極性、分析及解決問題能力、查閱文獻(xiàn)綜合歸納、語言表述及思辨能力、團(tuán)隊(duì)合作及參與度、醫(yī)學(xué)人文全人關(guān)懷等方面調(diào)查學(xué)生對(duì)案例教學(xué)和傳統(tǒng)課堂教學(xué)的認(rèn)可度，結(jié)果顯示觀察組學(xué)生在上述6個(gè)方面的認(rèn)可度高于對(duì)照組，見表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）單元測試:利用課堂派測試功能發(fā)布試卷，由基礎(chǔ)理論客觀題和案例分析題各50分組成。觀察組基礎(chǔ)理論客觀題成績40.2±1.2分，對(duì)照組39.8±1.6分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.54，P＞0.05），觀察組案例分析題成績41.4±1.8分，明顯優(yōu)于對(duì)照組的31.5±2.4分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.5，P<0.01）。

表2 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度比較 n（%）

表3 兩組學(xué)生單元測試成績比較 分

4 案例教學(xué)實(shí)踐的思考

醫(yī)教協(xié)同是培養(yǎng)綜合性人才的有效方法，重點(diǎn)在于理論與實(shí)踐相結(jié)合，醫(yī)學(xué)本科教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的基礎(chǔ)。深化以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革，推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程整合，加強(qiáng)以問題為導(dǎo)向的啟發(fā)式、研討式教學(xué)方法改革，是醫(yī)學(xué)教育改革大趨勢。實(shí)踐證明早年開展的PBL選修課程是有效可行的，有必要在低年級(jí)課程盡早加入案例教學(xué)元素，進(jìn)行理念輸入和初期實(shí)踐，引導(dǎo)學(xué)生接觸臨床，培養(yǎng)他們利用信息技術(shù)搜集資料、自主學(xué)習(xí)能力，樹立團(tuán)隊(duì)合作精神，為后續(xù)PBL教學(xué)起到啟蒙開發(fā)的意義。我們的教學(xué)實(shí)踐顯示，觀察組在學(xué)習(xí)的自主性和積極性、分析及解決問題能力、查閱文獻(xiàn)綜合歸納、語言表述及思辨能力、團(tuán)隊(duì)合作及參與度、醫(yī)學(xué)人文全人關(guān)懷等方面的認(rèn)可度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組案例分析題成績優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

案例教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，實(shí)際上就是以教師“授魚”和“授漁”為基礎(chǔ)，給予學(xué)生“自己捕魚”的機(jī)會(huì)，通過反復(fù)實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力。PBL強(qiáng)調(diào)過程性評(píng)估的同時(shí)，也注重形成性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合，知識(shí)與能力并重。我們?cè)y(tǒng)計(jì)過2013級(jí)臨床綜合三階段考試成績，PBL+LBL班總分優(yōu)于LBL班，且在創(chuàng)新科技方面也有優(yōu)良表現(xiàn)[1]。除本文介紹的案例教學(xué)以外，還可設(shè)想多方面的教改，如多環(huán)節(jié)組成的復(fù)合式PBL教學(xué)模式:即在保留教師課堂授課方式和學(xué)生臨床案例分析的形式外，融入引導(dǎo)學(xué)生諾貝爾獎(jiǎng)項(xiàng)內(nèi)容的文獻(xiàn)分享和生化前沿知識(shí)的專題討論；或多學(xué)科融合理念指導(dǎo)的生化課堂教學(xué)[3]；或合理舍取教學(xué)內(nèi)容，大量應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)，實(shí)時(shí)的討論歸納，穿插案例式教學(xué)[4]。通過有限學(xué)時(shí)的巧妙安排，提升學(xué)生PBL理念和學(xué)科融合的接受程度。探索臨床或科研前沿領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)教協(xié)同在課程中的踐行。

總之，案例教學(xué)是教師運(yùn)用案例媒介，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐聯(lián)系，串聯(lián)各科知識(shí)點(diǎn)，形成綜合的理論體系，并運(yùn)用于臨床案例解決問題，學(xué)以致用。