周春梅，吳志軍，朱衛(wèi)華

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 226361）

新版病案首頁(yè)內(nèi)容包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費(fèi)用信息，為臨床診療和醫(yī)保單病種限價(jià)提供依據(jù)，為等級(jí)醫(yī)院及臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)審提供資料[1]。腫瘤醫(yī)院以腫瘤患者居多，病理診斷分類(lèi)復(fù)雜，診斷編碼規(guī)則多。新版病案首頁(yè)新增按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10與手術(shù)分類(lèi)ICD-9-CM-3編碼，正確填寫(xiě)病案首頁(yè)，包括規(guī)范化的腫瘤手術(shù)名稱、主次診斷等項(xiàng)目需要臨床醫(yī)師和病案室編碼人員不斷學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保為醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床研究提供可靠的數(shù)據(jù)來(lái)源。

2019年國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》及《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》，55個(gè)考核指標(biāo)中有7個(gè)指標(biāo)直接來(lái)源于病案首頁(yè)。隨著三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的推進(jìn)，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性提出了新的要求。結(jié)合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、病案首頁(yè)與省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)對(duì)接[2]以及醫(yī)務(wù)人員職稱晉升等工作要求，我院在2019年10月開(kāi)展為期1個(gè)月的病案首頁(yè)質(zhì)量提高月活動(dòng)，取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、婦科、介入科、ICU、綜合內(nèi)科、綜合外科8個(gè)臨床科室隨機(jī)抽取病案首頁(yè)質(zhì)量提高活動(dòng)月前后各50份病案，合計(jì)800份病案，進(jìn)行病案首頁(yè)質(zhì)量專項(xiàng)質(zhì)控檢查，對(duì)缺陷進(jìn)行分類(lèi)匯總，評(píng)價(jià)活動(dòng)效果。

1.2 方法

1.2.1 頭腦風(fēng)暴式培訓(xùn)[3]:印發(fā)某腫瘤醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量提高月活動(dòng)方案，成立以分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，臨床科主任及病案室編碼員為成員的活動(dòng)小組。醫(yī)務(wù)科利用臨床科室晨會(huì)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)科室進(jìn)行新病案首頁(yè)填寫(xiě)要求培訓(xùn)，使用《疾病分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版2.0》和《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版3.0》結(jié)合我院手術(shù)分級(jí)管理目錄進(jìn)行手術(shù)ICD-9-CM-3培訓(xùn)。結(jié)合崗前培訓(xùn)，對(duì)新入職人員進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)培訓(xùn)。病案室編碼人員按病種至各病區(qū)對(duì)一線臨床醫(yī)師開(kāi)展疾病分類(lèi)ICD-10編碼培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)答疑。腫瘤患者診療次數(shù)多，病情復(fù)雜，加強(qiáng)關(guān)于主要診斷、其他診斷培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)主要診斷只有一個(gè)。（1）本次診療以手術(shù)為主，主診斷為手術(shù)部位惡性腫瘤。（2）本次診療為放射治療，以惡性腫瘤術(shù)前放射治療、惡性腫瘤術(shù)后放射治療、惡性腫瘤放射治療作為主診斷。（3）本次診療為化學(xué)治療，以手術(shù)前惡性腫瘤化療治療、手術(shù)后惡性腫瘤化療治療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療作為主診斷。（4）其他主診斷:惡性腫瘤靶向治療；惡性腫瘤中醫(yī)治療；腫瘤內(nèi)分泌治療；腫瘤術(shù)后免疫治療；腫瘤術(shù)后同位素治療；惡性腫瘤術(shù)后靶向治療；惡性腫瘤術(shù)后中醫(yī)治療；惡性腫瘤術(shù)后內(nèi)分泌治療；腫瘤免疫治療；腫瘤同位素治療。對(duì)癥治療:主診斷為姑息性醫(yī)療，次診斷加部位診斷。其他診斷:指的是除主要診斷外的其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）、并發(fā)癥和合并癥。對(duì)活動(dòng)期間培訓(xùn)后病案首頁(yè)填寫(xiě)不正確醫(yī)師集中至病案室再次針對(duì)性培訓(xùn)，進(jìn)一步提高對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的重視程度。

1.2.2 組織病案首頁(yè)質(zhì)控檢查:病案首頁(yè)質(zhì)量提高月活動(dòng)期間，科室將病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量作為質(zhì)控主要內(nèi)容，每周召集科室病案質(zhì)量質(zhì)控小組成員對(duì)本組出院患者病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科在活動(dòng)月底再組織專項(xiàng)質(zhì)控，匯總問(wèn)題清單，及時(shí)反饋至各治療組加以整改。

1.2.3 評(píng)比與考核:以國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員中抽取內(nèi)科、外科、婦科、放療科、麻醉科專家、病案室編碼專職人員及院質(zhì)控組專職人員組成評(píng)審小組。檢查內(nèi)容:住院首頁(yè)填報(bào)完整率、主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫(xiě)完整正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率等內(nèi)容。對(duì)800份病案的質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析匯總，評(píng)比優(yōu)秀病案首頁(yè)病歷，評(píng)分90分以上方可參加評(píng)比，設(shè)立特、一、二、三等獎(jiǎng)，評(píng)分低于70分病歷取消治療組當(dāng)年醫(yī)療質(zhì)量安全獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)資格。優(yōu)秀病歷在院內(nèi)質(zhì)控群分享，安排病案首頁(yè)完成較好的醫(yī)師進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流。病案首頁(yè)質(zhì)量提高月活動(dòng)質(zhì)控結(jié)果與科室績(jī)效考核及個(gè)人職稱晉升掛鉤[4]，列入同年晉升評(píng)比的打分項(xiàng)目。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活動(dòng)月前后病案首頁(yè)質(zhì)量比較 活動(dòng)月后各非手術(shù)科室病案首頁(yè)填寫(xiě)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)較活動(dòng)月前均有提高，其中腫瘤內(nèi)科住院首頁(yè)填報(bào)完整率較其他科室提高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；活動(dòng)月后各手術(shù)科室填寫(xiě)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)較活動(dòng)月前均有提高，其中婦科主要診斷編碼正確率較其他科室提高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 活動(dòng)月前后非手術(shù)科室病案首頁(yè)質(zhì)量比較 （%）

表2 活動(dòng)月前后手術(shù)科室病案首頁(yè)質(zhì)量比較 （%）

2.2 活動(dòng)月前后病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷改進(jìn)情況 活動(dòng)月后病案首頁(yè)填寫(xiě)錯(cuò)誤發(fā)生率9.0%，缺項(xiàng)發(fā)生率7.5%，分別低于活動(dòng)月前的17.3%（χ2=12.571，P=0.000）和12.8%（χ2=6.294，P=0.012），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)月后填寫(xiě)不全項(xiàng)發(fā)生率6.3%，低于活動(dòng)前的9.8%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.428，P=0.064）。

3 討 論

3.1 存在問(wèn)題及其原因 通過(guò)本次病案首頁(yè)質(zhì)量提高月活動(dòng)，總體病案首頁(yè)質(zhì)量得以明顯提升，但仍存在一些問(wèn)題。共性問(wèn)題:（1）基本信息缺項(xiàng)，地址過(guò)于簡(jiǎn)化，默認(rèn)項(xiàng)目較多。（2）主要診斷不規(guī)范，“術(shù)后、化放療后、幾療程后等”作為主診斷的情況較多，隨意以不相關(guān)的診斷名稱填寫(xiě)，生成編碼后再自行修改。（3）離院方式下轉(zhuǎn)不詳。（4）漏填有創(chuàng)診療操作。個(gè)性問(wèn)題:部分手術(shù)科室手術(shù)名稱不全面，如只填寫(xiě)病損切除或籠統(tǒng)填寫(xiě)某腫瘤根治術(shù)，不填寫(xiě)管腔切除后的吻合術(shù)式，更有甚者手術(shù)級(jí)別選擇錯(cuò)誤，手術(shù)編碼隨意填寫(xiě)。

造成上述問(wèn)題的主要原因:（1）醫(yī)師缺乏責(zé)任心，重視度不夠。既往因?qū)Σ“甘醉?yè)質(zhì)量要求不嚴(yán)，未與省質(zhì)控平臺(tái)對(duì)接，醫(yī)師為了及時(shí)歸檔病案，填寫(xiě)隨意，不認(rèn)真審核。（2）醫(yī)師醫(yī)療工作負(fù)荷大，書(shū)寫(xiě)病歷力不從心，不能確保質(zhì)量。近年來(lái)招聘的臨床醫(yī)師較少，培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，手術(shù)科室還存在晉升為副高職稱以上醫(yī)師不寫(xiě)病歷現(xiàn)象，而住院醫(yī)師、主治醫(yī)師人力不足，書(shū)寫(xiě)病歷工作量太大，質(zhì)量難以保障。（3）醫(yī)師對(duì)正確填寫(xiě)病案首頁(yè)的知識(shí)掌握不夠。新版病案首頁(yè)對(duì)填寫(xiě)提出新要求，需要認(rèn)真學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)雖然一定程度上增強(qiáng)了質(zhì)量意識(shí)，增加了相關(guān)知識(shí)，但未能完全掌握所有要求及規(guī)范。（4）編碼人員缺乏醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，閱讀病程記錄和檢查單的能力不足，導(dǎo)致無(wú)法判斷臨床醫(yī)師主診斷是否正確。同時(shí)因?yàn)椴“甘醉?yè)使用國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10編碼，編碼人員尚未適應(yīng)新舊編碼及格式的變化，導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。（5）醫(yī)院對(duì)病案首頁(yè)考核力度不大，臨床科主任及質(zhì)控護(hù)士質(zhì)量把控不嚴(yán)，導(dǎo)致歸檔病案只注重及時(shí)性，忽視病案質(zhì)量。

3.2 思考與改進(jìn)建議 病案首頁(yè)質(zhì)量的提升是持續(xù)整改過(guò)程。（1）要提高臨床醫(yī)師、病案編碼員及管理人員的重視度，充分認(rèn)識(shí)病案首頁(yè)質(zhì)量不僅體現(xiàn)醫(yī)院管理水平，與醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展有關(guān)，也與個(gè)人職稱晉升息息相關(guān)。（2）應(yīng)利用信息化手段拓展電子病歷信息質(zhì)控功能，制定統(tǒng)一的疾病編碼庫(kù)，增加自動(dòng)診斷功能，對(duì)填寫(xiě)錯(cuò)誤的信息自動(dòng)彈跳提示，限制錯(cuò)誤病案首頁(yè)的提交保存。（3）充分發(fā)揮臨床科室質(zhì)控小組職能，由科主任、病案質(zhì)控員、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)上月歸檔病案首頁(yè)進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，及時(shí)將問(wèn)題反饋至治療組進(jìn)行整改。（4）加強(qiáng)臨床醫(yī)師及病案編碼員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。目前病案室許多編碼員由護(hù)理等其他崗位轉(zhuǎn)崗而來(lái)，專業(yè)知識(shí)不足，因此編碼專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)成為關(guān)鍵點(diǎn)，并建議招聘病案專業(yè)人員[6]。（5）加強(qiáng)績(jī)效考核，將病案首頁(yè)質(zhì)量作為科室綜合目標(biāo)責(zé)任考核點(diǎn)。修訂《考核細(xì)則》中病案首頁(yè)考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量差的治療組與其績(jī)效考核掛鉤。（6）建議新的病案首頁(yè)增加臨床腫瘤TNM分期，一方面為患者下一步診療計(jì)劃提供依據(jù)，同時(shí)也是國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)的必填項(xiàng)目。