張 娟

（如皋市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 226500）

感染性休克是臨床常見重癥，是以全身性感染為特征，導(dǎo)致器官功能障礙的綜合征，是非心臟病重癥患者最主要的死亡原因。加強(qiáng)對(duì)重癥感染患者液體監(jiān)管和早期積極治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。感染性休克屬于分布性休克，高心輸出量與低體循環(huán)阻力是首要的血流動(dòng)力學(xué)改變，早期容量復(fù)蘇是有效的治療手段。目前臨床上對(duì)感染性休克多采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的液體復(fù)蘇，但液體負(fù)荷一旦過(guò)量，可對(duì)機(jī)體多臟器產(chǎn)生損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確反映患者容量狀態(tài)及心功能等情況，有利于指導(dǎo)臨床容量調(diào)整，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文選取我院2016年2月—2021年3月收治的感染性休克患者72例，觀察PiCCO監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 感染性休克患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組男性18例，女性18例；年齡35～78歲，平均46.29±1.28歲；感染來(lái)源:尿路感染9例，重癥肺炎14例，血行感染10例，其他3例。觀察組男性19例，女性17例；年齡37～76歲，平均46.12±1.45歲；感染來(lái)源:尿路感染11例，重癥肺炎13例，血行感染10例，其他2例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南中感染性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）急性心肌梗死；（2）合并惡性腫瘤、腦梗死、腦出血、急性嚴(yán)重顱腦損傷、心肝腎功能嚴(yán)重不全、凝血功能障礙；（3）存在深靜脈置管禁忌證；（4）精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組:采用傳統(tǒng)EGDT集束化方法。以患者常規(guī)監(jiān)護(hù)的尿量、脈搏、血壓及中心靜脈壓等為依據(jù)，實(shí)施液體復(fù)蘇，維持中心靜脈壓8～12 mmHg。當(dāng)中心靜脈壓未達(dá)標(biāo)時(shí)采取積極補(bǔ)液措施，若中心靜脈壓超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)補(bǔ)液量進(jìn)行控制，并給予藥物治療，維持動(dòng)脈壓力＞65 mmHg。觀察組:采用PiCCO監(jiān)測(cè)下的EGDT集束化方法。記錄患者入住ICU 72 h內(nèi)檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括胸腔內(nèi)血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）等。當(dāng)EVLW<14 mL/kg及ITBV<1 000 mL/m2時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)液；當(dāng)EVLW<14 mL/kg，而ITBV＞1 000 mL/m2時(shí)，則限制補(bǔ)液量；若收縮壓<80 mmHg，可使用血管活性藥物；當(dāng)EVLW＞14 mL/kg，則控制補(bǔ)液量，并使用利尿藥物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）患者ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、液體復(fù)蘇量及血管活性藥物使用量。（2）相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo):治療前、治療后3 d患者尿量、氧合指數(shù)、乳酸清除率、血清乳酸、胱抑素C（CysC）、β2-微球蛋白（β2-MG）水平及中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）。（3）疾病轉(zhuǎn)歸:治療前及治療后3 d患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHEⅡ）和序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）以及膿毒癥發(fā)生率和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、液體復(fù)蘇量及血管活性藥物使用量比較 觀察組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、液體復(fù)蘇量及血管活性藥物使用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、液體復(fù)蘇量及血管活性藥物使用量比較

2.2 兩組相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 兩組治療前各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 d后觀察組乳酸清除率（27.16±9.78）%，對(duì)照組（15.81±7.31）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療3 d后尿量、氧合指數(shù)及ScvO2更高，血清乳酸、Cys C、β2-MG水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3 兩組疾病轉(zhuǎn)歸比較 治療前觀察組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分分別為27.65±6.21分和20.19±5.78分，對(duì)照組分別為27.26±6.42分和20.61±5.95分，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后3 d觀察組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分分別為16.91±5.23分和10.51±3.66分，低于對(duì)照組的22.01±7.42分和13.88±5.05分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)生膿毒癥3例（8.33%），28 d內(nèi)病死5例（13.89%）；對(duì)照組發(fā)生膿毒癥12例（33.33%），28 d內(nèi)病死15例（41.67%），觀察組膿毒癥發(fā)生率及28 d病死率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

感染性休克主要病理機(jī)制:患者受到細(xì)菌或病毒等感染時(shí)，產(chǎn)生的炎性介質(zhì)破壞外周微小血管，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，重要臟器組織灌注明顯下降，出現(xiàn)缺血、缺氧和功能障礙，一旦發(fā)生休克，就可導(dǎo)致血流分布異常，病死率增高[3]。液體復(fù)蘇是臨床治療感染性休克的主要手段之一，通過(guò)增加循環(huán)流量達(dá)到減少器官功能衰竭的目的，最大限度降低病死率[4]。但由于感染性休克病情復(fù)雜，血管通透性異常，一旦液體量控制不當(dāng)就可引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此在補(bǔ)液過(guò)程中需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU住院時(shí)間6.19±2.64 d，機(jī)械通氣時(shí)間95.21±19.56 h，液體復(fù)蘇量1 242.37±372.86 mL，血管活性藥物使用量14.44±1.16 mg，分別少于對(duì)照組的9.64±3.56 d，147.13±22.64 h，2 169.58±621.49 mL和20.54±2.39 mg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組治療3 d后尿量、氧合指數(shù)、乳酸清除率及ScvO2更高，血清乳酸、Cys C、β2-MG水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后3 d觀察組APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分分別為16.91±5.23分和10.51±3.66分，低于對(duì)照組的22.01±7.42分和13.88±5.05分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組膿毒癥發(fā)生率8.33%，28 d病死率13.89%，分別低于對(duì)照組33.33%和41.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示PiCCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，可縮短感染性休克患者機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，降低病死率，有效提高治療效果。PiCCO可同時(shí)對(duì)多個(gè)心功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于患者短期內(nèi)接受較大液體量，可依據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化調(diào)整輸液量，合理選擇利尿劑，防止復(fù)蘇液體過(guò)量，降低發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，改善組織血液循環(huán)，提高復(fù)蘇效果[6-7]。此外，PiCCO監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)液體治療，在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)循環(huán)血量，縮短組織缺氧、缺血時(shí)間，為治療原發(fā)疾病提供時(shí)間窗，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[8-9]。