眭婭娟，張群霞

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 超聲分子影像重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400010；*通信作者 張群霞 zhangqunxia2000＠163.com

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular joint disorders，TMD）的特征是顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌疼痛和功能障礙，是繼齲齒、牙周病、錯(cuò)頜畸形的第四大口腔疾病，也是僅次于背痛和緊張性頭痛的第三大慢性疼痛性疾病[1]。TMD往往是多因素共同作用的結(jié)果，臨床上主要分為結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎癥疾病、咀嚼肌紊亂疾病及骨關(guān)節(jié)疾病，以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、咀嚼肌功能障礙及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常為主要臨床表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重時(shí)會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量[2]。除常規(guī)體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查外，影像學(xué)檢查在TMD診斷中具有重要意義，其中MRI是TMD影像學(xué)檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，但價(jià)格昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)，且不適用于體內(nèi)有金屬物或幽閉恐懼癥患者，難以作為篩查顳下頜關(guān)節(jié)疾病的首選方法。超聲檢查具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)單 便捷、可重復(fù)性強(qiáng)及分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的診斷及治療。目前，超聲對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的研究主要集中在結(jié)構(gòu)紊亂疾病、關(guān)節(jié)炎癥疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等方面，但臨床應(yīng)用并不廣泛，在咀嚼肌紊亂疾病中的應(yīng)用研究則更少。本文對(duì)超聲在TMD診斷中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 顳下頜關(guān)節(jié)超聲成像方法

1.1 超聲頻率的選擇 隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及臨床需求增加，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)高頻超聲在診斷TMD中更具有臨床意義。Yilmaz等[5]以MRI作為參考標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)5～14 MHz比4～9 MHz探頭頻率更能清晰顯示顳下頜關(guān)節(jié)的解剖細(xì)節(jié)。甚至有研究者將探頭頻率增加至20 MHz[6]。

1.2 超聲檢查方法 目前，顳下頜關(guān)節(jié)的超聲檢查方法尚未統(tǒng)一。多數(shù)研究者行顳下頜關(guān)節(jié)超聲檢查時(shí)，在體表對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)行橫向及縱向掃查，前者探頭與耳屏鼻翼平面平行，后者探頭與顴弓平面相交，與下頜骨升支后緣平行。在顳下頜關(guān)節(jié)處于閉口位、全開(kāi)口位置時(shí)分別獲得靜態(tài)和動(dòng)態(tài)圖像，前者能較為清楚地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)，后者能準(zhǔn)確判定關(guān)節(jié)盤、髁突、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)等內(nèi)部結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)情況。近年也有研究經(jīng)口腔對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行腔內(nèi)超聲檢查，Katzberg等[7]首次探討經(jīng)口腔獲取顳下頜關(guān)節(jié)矢狀位高分辨率超聲圖像的可行性，首次展示了經(jīng)口腔獲取的關(guān)節(jié)盤及相關(guān)結(jié)構(gòu)的超聲圖像。林小臻等[8]采用高分辨率小型超聲探頭經(jīng)口腔對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)行斜矢狀位超聲成像，對(duì)于診斷TMD具有重要意義。

1.3 顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn) 顳下頜關(guān)節(jié)是位于外耳道前方、由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)盤構(gòu)成，由關(guān)節(jié)囊包繞，肌肉、韌帶附著的復(fù)合型聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，顳骨關(guān)節(jié)窩前方為關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。關(guān)節(jié)盤將關(guān)節(jié)腔分為關(guān)節(jié)上腔和關(guān)節(jié)下腔。此外，顳下頜關(guān)節(jié)還具有保持關(guān)節(jié)盤和髁突在靜止和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)正常關(guān)系的平衡裝置，即位于前方的翼外肌上頭、翼外肌下頭和位于后方的雙板區(qū)上層、雙板區(qū)下層[9-10]（圖1）。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)（左側(cè)）解剖示意圖

髁突表面及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)在超聲圖像上呈線性高回聲，關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶呈等回聲[11]。關(guān)節(jié)盤由致密的纖維組織構(gòu)成，呈兩頭厚、中間薄的雙凹圓盤狀，形似“領(lǐng)結(jié)”，為便于理解關(guān)節(jié)盤的位置，可將關(guān)節(jié)盤分為前帶、中間帶、后帶。正常關(guān)節(jié)盤閉口位時(shí)后帶位于髁突正上方，開(kāi)口位時(shí)中間帶位于髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間[4]。對(duì)于關(guān)節(jié)盤的超聲表現(xiàn)仍有爭(zhēng)議，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤為兩條線性高回聲之間的低-等回聲[9,11]，也有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)盤是中心呈偏高回聲、高回聲，周圍被線性低回聲環(huán)繞的結(jié)構(gòu)[8,12-13]，可能與關(guān)節(jié)位置變異有關(guān)，也可能是由于疾病的影響關(guān)節(jié)盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變（圖2）。

圖2 顳下頜關(guān)節(jié)（左側(cè)）超聲圖像。A、B分別為正常顳下頜關(guān)節(jié)橫切掃查（橫斷面）獲得的閉口位和開(kāi)口位圖像；C、D分別為正常顳下頜關(guān)節(jié)縱切掃查（冠狀面）獲得的閉口位和開(kāi)口位圖像；A：Anterior前方（腹側(cè)）；P：Posterior后方（背側(cè)）；S：Superior上方（頭側(cè)）；I：Inferior下方（足側(cè)）

2 超聲在TMD 中的診斷價(jià)值

2.1 結(jié)構(gòu)紊亂疾病 顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病是最常見(jiàn)的一類TMD，關(guān)節(jié)盤前移位是顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂病最常見(jiàn)的亞類。Friedman等[9]報(bào)道閉口位時(shí)靜態(tài)圖像上關(guān)節(jié)盤中間帶位于髁突前上方、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后下方時(shí)，關(guān)節(jié)盤位置正常；運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)盤從閉口到全開(kāi)口位置保持在髁突的中心位置，則認(rèn)為關(guān)節(jié)盤位置正常。Azlag等[11]對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行 縱向掃查時(shí)，以下頜骨髁突中點(diǎn)作為時(shí)鐘中心，若關(guān)節(jié)盤位于右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的12-3點(diǎn)位置和左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的9-12點(diǎn)位置，則認(rèn)為關(guān)節(jié)盤位置正常，與Litko-Rola等[14]報(bào)道的在MRI圖像中判斷關(guān)節(jié)盤位置的方法相似。Yilmaz等[5]動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)盤、髁突及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)三者之間的關(guān)系，提出患者處于全開(kāi)口位置時(shí)關(guān)節(jié)盤-髁突關(guān)系恢復(fù)正常，定義為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位；反之，則定義為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。Litko-Rola等[14]在矢狀位、冠狀位MRI圖像上聯(lián)合評(píng)估關(guān)節(jié)盤的位置，結(jié)果顯示雙平面多切面分析敏感度顯著高于單矢狀面分析。該研究指出目前關(guān)于TMD的文獻(xiàn)大多集中于關(guān)節(jié)盤前移位，這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究?jī)H在矢狀面分析關(guān)節(jié)盤位置，忽略了其他方向的移位（如內(nèi)側(cè)、外側(cè)移位）。因此，矢狀位聯(lián)合冠狀位多切面評(píng)估關(guān)節(jié)盤位置十分必要，從而避免假陰性診斷。由于顳下頜關(guān)節(jié)解剖因素、超聲波不能穿透骨組織及聲束方向固定等特性的影響，關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外側(cè)移位易漏診[9]。同時(shí)，與肌肉骨骼系統(tǒng)的其他部分相比，超聲檢查時(shí)只能從側(cè)面觀察顳下頜關(guān)節(jié)，檢測(cè)關(guān)節(jié)盤內(nèi)、外側(cè)移位相對(duì)關(guān)節(jié)盤前移位更具有難度，這是超聲評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)的一個(gè)限制，也可能是研究者大多關(guān)注關(guān)節(jié)盤前移位的原因之一。值得思考的是，能否在使用超聲評(píng)估關(guān)節(jié)盤位置時(shí)進(jìn)行多平面、多切面綜合分析，以更好地評(píng)估TMD患者的關(guān)節(jié)盤狀態(tài)。Katzberg等[7]和林小臻等[8]報(bào)道的經(jīng)口腔顳下頜關(guān)節(jié)超聲成像方式或值得借鑒。也有研究將MRI與超聲診斷TMD進(jìn)行對(duì)比，Talmaceanu等[6]將其與MRI比較，結(jié)果顯示13 MHz、20 MHz探頭頻率診斷關(guān)節(jié)盤移位的敏感度分別為0.73、0.76，特異度分別為0.87、0.87，準(zhǔn)確度分別為0.78、0.80，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為0.90、0.90，陰性預(yù)測(cè)值分別為0.66、0.69，推測(cè)高分辨率超聲評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置有較高的應(yīng)用價(jià)值，但往往依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及所使用的設(shè)備。

2.2 關(guān)節(jié)炎癥疾病 TMD關(guān)節(jié)炎癥疾病患者發(fā)生滑膜炎、滑囊炎時(shí)常伴有關(guān)節(jié)積液，以往主要通過(guò)MRI或關(guān)節(jié)腔造影檢查，根據(jù)MRI圖像中T2WI上的高信號(hào)及關(guān)節(jié)間隙寬度判斷是否存在關(guān)節(jié)積液，正確診斷關(guān)節(jié)積液對(duì)TMD患者后續(xù)的診療計(jì)劃具有重要意義。超聲診斷關(guān)節(jié)積液的價(jià)值已在肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的臨床應(yīng)用中得到證實(shí)。Almeida等[15]證實(shí)了超聲在篩查TMD患者關(guān)節(jié)積液方面的價(jià)值。然而，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)一類小關(guān)節(jié)的研究仍相對(duì)較少。Yilmaz等[5]以MRI作為參考標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)檢測(cè)關(guān)節(jié)囊寬度（capsular width，CW），即患者處于閉口位置時(shí)測(cè)量髁突后上表面和關(guān)節(jié)囊之間的距離，間接診斷關(guān)節(jié)積液的研究獲得了高度一致性，結(jié)果顯示超聲診斷關(guān)節(jié)積液的閾值為1.65 mm。Kim等[16]利用超聲測(cè)量CW，結(jié)果顯示疼痛性顳下頜關(guān)節(jié)的平均CW明顯大于無(wú)痛性顳下頜關(guān)節(jié)，CW隨疼痛評(píng)分增加而顯著增寬，這種相關(guān)性可能提示反映關(guān)節(jié)腔炎癥嚴(yán)重程度的疼痛強(qiáng)度與關(guān)節(jié)積液或滑膜炎引起的CW增寬有關(guān)，也可能表明測(cè)量疼痛性顳下頜關(guān)節(jié)的CW可以用于評(píng)估關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度。由此，超聲成像下CW增寬可以作為關(guān)節(jié)積液的一個(gè)間接標(biāo)志，超聲檢查可以作為評(píng)估TMD關(guān)節(jié)炎癥疾病的有效方法，但還需進(jìn)一步完善和建立應(yīng)用超聲成像的標(biāo)準(zhǔn)檢查方案。

2.3 咀嚼肌紊亂疾病 TMD咀嚼肌紊亂疾病患者常因顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域疼痛就診，表現(xiàn)為該區(qū)域出現(xiàn)疼痛和壓痛。經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師在觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)與疼痛相關(guān)的咀嚼肌很僵硬，但僅為醫(yī)師的主觀評(píng)估，對(duì)咀嚼肌硬度進(jìn)行明確、客觀的評(píng)估有待進(jìn)一步研究。肌電圖常用于檢測(cè)咀嚼肌的功能狀態(tài)及其形態(tài)變化，包括肌肉是否增厚及萎縮，但肌電圖檢查對(duì)觸痛不明顯的咀嚼肌紊亂疾病的敏感度低。超聲對(duì)軟組織成像較好，臨床上通過(guò)超聲初步篩查肌肉病變，可以對(duì)咀嚼肌紊亂疾病做出初步診斷。Azlag等[17]探討了超聲在定位咬肌痙攣點(diǎn)方面的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲能清晰顯示所有患者的咬肌內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并準(zhǔn)確定位在正常非均勻肌肉組織中呈有限等回聲區(qū)的痙攣點(diǎn)。因此，超聲檢查可以準(zhǔn)確評(píng)估肌肉內(nèi)部結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是測(cè)量咀嚼肌厚度、長(zhǎng)度、橫截面積和體積的可靠的工具，但仍有必要標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[18]。

超聲彈性成像技術(shù)基于正常組織和病變組織彈性系數(shù)的不同，通過(guò)剪切波速度、楊氏模量值、組織應(yīng)變及應(yīng)變率等參數(shù)量化組織硬度，分為應(yīng)變成像和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）。與應(yīng)變成像的非定量彈性評(píng)價(jià)技術(shù)相比，SWE是一種定性與定量評(píng)價(jià)技術(shù)，可以實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地記錄剪切波傳播過(guò)程中引起的組織運(yùn)動(dòng)情況，并定量這一組織運(yùn)動(dòng)的速度，從而實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)掃查切面內(nèi)各質(zhì)點(diǎn)剪切波傳播過(guò)程，然后通過(guò)互相關(guān)算法計(jì)算剪切波通過(guò)組織各個(gè)質(zhì)點(diǎn)的傳播速度[19]。近年來(lái)，該技術(shù)逐步用于評(píng)估肝臟纖維化程度、診斷乳腺疾病及甲狀腺疾病等[20-22]。Paluch等[23]為SWE評(píng)估伴有關(guān)節(jié)盤前移位的TMD患者的有效性提供了證據(jù)，研究結(jié)果表明，無(wú)論患者年齡或性別如何，如顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位部分的彈性值降低到8.667 kPa以下，即可以準(zhǔn)確識(shí)別TMD。Olchowy等[24]系統(tǒng)回顧了超聲彈性成像評(píng)估健康人群和TMD患者咬肌狀態(tài)的研究，結(jié)果表明健康人群左、右側(cè)咬肌的彈性值存在相關(guān)性，而TMD患者左、右側(cè)咬肌的彈性值無(wú)相關(guān)性，TMD患者彈性值增加，且與TMD癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。同時(shí)，一些研究針對(duì)兒童、青少年、成人各不同年齡段的健康人群，應(yīng)用SWE定量評(píng)估各個(gè)健康群體顳下頜關(guān)節(jié)盤和咬肌的彈性，為后續(xù)研究提供參考標(biāo)準(zhǔn)[25-27]。目前，關(guān)于超聲彈性成像在TMD中的應(yīng)用研究仍較少，但為研究TMD咀嚼肌紊亂疾病提供了新方向。

2.4 骨關(guān)節(jié)疾病 骨關(guān)節(jié)疾病是一種發(fā)生于活動(dòng)關(guān)節(jié)局部的、非炎癥性的退行性關(guān)節(jié)疾病，又稱為退行性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病等。顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)疾病是一種發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍組織的慢性退行性疾病，其特征是髁突軟骨吸收、骨質(zhì)吸收與增生并存，同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)骨贅形成、關(guān)節(jié)盤穿孔等器質(zhì)性病變，是TMD中比較嚴(yán)重的類型之一。髁突侵蝕是骨關(guān)節(jié)炎的子集，也是進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎改變的標(biāo)志，可能導(dǎo)致牙面形態(tài)改變或下頜生長(zhǎng)受限[28]。Talmaceanu等[6]研究表明，使用頻率為20 MHz的探頭可以較好地顯示髁突骨表面，排除部分假陽(yáng)性病例。但超聲在診斷骨關(guān)節(jié)疾病方面的應(yīng)用仍有限。

3 小結(jié)

近年來(lái)，TMD因其高患病率和與多學(xué)科的密切相關(guān)性，日益受到各?？漆t(yī)師的關(guān)注和重視，治療前明確顳下頜關(guān)節(jié)的狀態(tài)對(duì)于制訂合理的治療計(jì)劃有重要意義。超聲在顳下頜關(guān)節(jié)中的應(yīng)用尚處于起步階段，同時(shí)超聲在很大程度上依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及所使用的設(shè)備，仍需前瞻性大樣本研究制訂相關(guān)檢查標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)[29]。綜上所述，超聲可以成為鑒別正常和異常顳下頜關(guān)節(jié)的初篩方法，在輔助診斷TMD中具有重要價(jià)值。