郝琪，石峰，張妍，李興鵬，孫小麗，王仁貴*

1.北京大學第九臨床醫(yī)學院，北京 100038；2.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院放射科，北京 100038；3.首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院病理科，北京 100038；*通信作者 王仁貴 wangrg＠bjsjth.cn

1 病例簡介

女，54歲，主訴：腹腔積液8個月，伴腹脹、胸悶和氣短6個月。既往有石棉接觸史。8個月前B超示中等量腹盆腔積液，5個月前胸腹部CT平掃示胸腹腔中量積液，實驗室檢查：腫瘤標志物CA125 59.57 U/ml，結(jié)核相關T-SPOT（+），TB-DNA-CPA（+），結(jié)核桿菌特異性A、B抗原（+）。腹腔穿刺引流出黃色渾濁黏稠液體，細胞學檢查為單核細胞為主的滲出液，細胞涂片可見輕度異型細胞?？紤]結(jié)核性胸腹腔積液，給予四聯(lián)抗結(jié)核治療1個月。

2個月前體格檢查：腹膨隆，移動性濁音陽性。實驗室檢查：腫瘤標志物CA125 44.1 U/ml；胸水檢查：李凡他試驗（+）、細胞總數(shù)12 000/mm3，其中單核細胞比例70%、多核細胞30%、間皮細胞0%；腹水檢查：李凡他試驗（+）、蛋白定量4.8 g/ml、淋巴細胞80%、腹水乳糜試驗（+）；胸腹水實驗室檢查：三酰甘油0.17 mmol/L，膽固醇0.02 mmol/L，總蛋白38.1 g/L，白蛋白0.3 g/L。胸腹水細胞涂片鏡檢見大量增生的間皮細胞、成團的核異質(zhì)細胞、印戒樣細胞、淋巴細胞和中性粒細胞。結(jié)核分枝桿菌核酸檢測和結(jié)核菌素試驗（-）。胸腹部CT和MRI示：雙側(cè)胸腔、心包、腹腔或小網(wǎng)膜囊少量積液；縱隔（尤其后縱隔）呈邊緣不清的彌漫性腫脹；雙側(cè)橫膈腳呈束帶狀增厚，范圍約10 mm×30 mm，且與胰頭和十二指腸等鄰近結(jié)構分界不清，CT增強示輕度均勻強化，MRI呈長T1稍長T2信號，直接淋巴管造影和造影后CT檢查顯示深部淋巴管道走行和淋巴液回流未見異常。胸腔鏡探查術中見胸腔內(nèi)極少量淡黃色透明黏稠液體，壁層及臟層胸膜散在分布白斑及大小不一的結(jié)節(jié)，部分融合成片；后縱隔脂肪及結(jié)締組織內(nèi)可見大量黏液性物質(zhì)浸潤。術中抽取胸腔積液，細胞病理見大量成團的異型細胞，部分實性排列似印戒細胞，另見散在的多核巨細胞，符合增生的間皮細胞；壁層胸膜病理示玻璃樣變膠原纖維、脂肪組織及少許增生的間皮細胞，抗酸染色（-）。免疫組化結(jié)果示：CK7（+）、CK20（-）、TTF-1（-）、Napsin A（-）、CK5/6（+）、Syn（-）、CD56（-）、p53（-）、Ki-67（index 10%）、CK8/18（+）、CAM5.2（+）、p40（-）、CD68（+）、Vimentin（+）、MC（-）、Calretinin（+）和D2-40（個別陽性）。診斷為彌漫性胸膜間皮瘤可能。

本次胸腹部CT及MRI（圖1A～F）檢查示：雙側(cè)胸腔、心包和腹腔積液明顯增多，頸部、縱隔脂肪間隙廣泛彌漫性渾濁腫脹；雙側(cè)膈肌顯著增厚并不均勻強化，伴腹腔脂肪間隙渾濁，腹膜彌漫條索狀增厚。最終診斷為來源于橫膈漿膜的彌漫性惡性間皮瘤可能。行胸腔縱隔探查引流術、腹腔大小網(wǎng)膜和腹膜及腸系膜等切除術、腹腔熱灌注化療術。病理（圖1G、H）符合惡性間皮瘤上皮型的管狀乳頭狀亞型特征。術后患者頸部及縱隔水腫消退，積液基本吸收；定期行胸腔灌注化療，初期化療過程順利，偶有輕度骨髓抑制。術后6個月后患者因出現(xiàn)嚴重骨髓抑制和感染而停止化療，術后8個月死亡。

圖1 女，54歲，彌漫性惡性間皮瘤。腹部CT平掃示雙側(cè)橫膈腳呈扭曲的束帶狀增厚，邊緣不規(guī)則、略模糊（箭，A）；增強掃描動脈期和門靜脈期呈中度和顯著強化（箭，B、C）；伴有少量胸水形成（箭頭，A～C）；冠狀位重建示頸部椎前間隙、雙側(cè)頸動脈鞘、縱隔等結(jié)締組織鞘內(nèi)或脂肪區(qū)域內(nèi)呈現(xiàn)廣泛彌漫性渾濁腫脹或多發(fā)斑片混雜液性密度影，血管和氣管結(jié)構移位不明顯（箭，D、E）；MRI檢查T1WI增強示病變顯著強化，與周圍結(jié)構分界不清，周圍脂肪間隙渾濁，腹膜彌漫條索狀增厚（箭，F(xiàn)）；病理示間皮細胞呈腺樣及乳頭狀排列，間質(zhì)黏液樣變性（HE，×100，G）；間皮細胞異型性明顯，核大，胞質(zhì)寬、嗜酸，可見小核仁（HE，×400，H）；間質(zhì)黏液樣物質(zhì)示AB-PAS染色陽性（HE，×100，I），腹水中可見成團的異型間皮細胞（HE，×400，J）

2 討論

惡性間皮瘤是一種起源于漿膜間皮細胞的原發(fā)性侵襲性腫瘤，其發(fā)病機制尚未完全闡明，既往研究報道約80%的患者有石棉接觸史，非石棉致病因素包括猿病毒40、遺傳傾向、氟石接觸、腫瘤抑制基因P53和放射因素等[1-2]。本病發(fā)病部位以胸膜最常見（80%），其次是腹膜（10%～15%）、心包膜（1%～2%）、生殖系統(tǒng)和其他部位的漿膜[3-4]，起源于橫膈漿膜的惡性間皮瘤非常罕見，目前國內(nèi)外文獻中僅報道7例[5-8]。惡性間皮瘤的臨床表現(xiàn)多為無癥狀或呈非特異性，不明原因的漿膜腔積液可以是其主要或唯一的臨床表現(xiàn)，而多數(shù)患者漿膜腔積液的形成可能與腫瘤局部或彌漫性浸潤導致的滲出或漏出液有關。本病的實驗室檢查缺乏特異性，部分患者可有腫瘤抗原CA125輕度或中度升高。惡性間皮瘤多數(shù)預后不良，5年生存率低于40%[9]。

組織病理學上，間皮瘤可以分為上皮型、肉瘤型和混合型（或雙相型），其中上皮型約占60%，根據(jù)瘤細胞的形態(tài)和生長方式又分為管狀乳頭狀型、微乳頭型、小腺泡狀/腺樣型和黏液樣型等10余種亞型[10]。本例為管狀乳頭狀型和富于大量黏液分泌的混合性上皮型惡性間皮瘤，其病理特征是以大量腫瘤細胞呈管狀或乳頭狀排列，間質(zhì)呈廣泛的AB染色陽性的黏液樣變性，成巢狀或散在的上皮樣間皮細胞漂浮于黏液樣基質(zhì)中[11]。

CT、MRI、超聲和PET/CT掃描等影像學檢查對間皮瘤的早期發(fā)現(xiàn)、精準定位和定性及鑒別診斷具有重要價值。間皮瘤的直接征象表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的結(jié)節(jié)或腫塊樣病變（21%）和漿膜局限性或彌漫性增厚（87%）；間接征象表現(xiàn)為不等量的漿膜腔積液（94%）和淋巴結(jié)腫大（38%）[12]。發(fā)生于橫膈漿膜的間皮瘤常以累及肝或肺并緊密附著膈肌的腹腔或胸腔占位性病變?yōu)樘卣?。MRI評價腸壁受累或增厚、器官周圍水腫或受侵、少量腹腔積液、病變的代謝功能和淋巴結(jié)腫大等方面優(yōu)于CT[13-14]。本例影像學特征為：①早期以胸腹腔積液為主要表現(xiàn)，而無腹膜增厚或軟組織腫塊征象；②雙側(cè)橫膈腳逐漸呈索條狀軟組織增厚，周圍脂肪間隙渾濁，與胰腺頭部和十二指腸等周圍結(jié)構分界不清，極易漏診或誤診；③隨著病情進展，雙側(cè)膈肌呈束帶狀顯著增厚，邊緣模糊，增強掃描呈不均勻快進或慢進慢出型強化特征；④因腫瘤組織本身分泌大量濃稠的黏液性物質(zhì)，從腫瘤表面直接流入附近的漿膜腔和向不同方向灌入周圍疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)而形成相應的特征性表現(xiàn)。

本例惡性間皮瘤需與以下疾病鑒別：①引起橫膈腳增厚并伴漿膜或網(wǎng)膜及腸系膜受侵和漿膜腔積液的疾病，包括原發(fā)于膈肌的良性或惡性腫瘤性病變，如孤立性纖維瘤、血管平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、畸胎瘤、脂肪肉瘤和多型性未分化肉瘤等；繼發(fā)性橫膈或漿膜病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腹膜癌等；②導致縱隔、頸咽部和后腹膜等疏松結(jié)締組織間隙彌漫性腫脹的疾病，包括多發(fā)性淋巴管瘤或彌漫性淋巴管瘤病、淋巴管平滑肌瘤病、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核或炎性病變、IgG4相關性疾病和纖維素性縱隔炎等。不同來源和性質(zhì)的疾病多具有不同的影像特征，但需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，必要時行細胞學病理和活檢病理診斷。

本病例系起源于橫膈漿膜的具有分泌大量黏液功能的上皮型黏液樣惡性間皮瘤，早期以不明原因的黏液樣胸腹腔積液為主要表現(xiàn)，而增厚的橫膈腳極易漏診或誤診；隨病情進展，腫瘤本身分泌的大量黏液灌注入后縱隔、頸咽部后方和腹膜后的結(jié)締組織間隙內(nèi)形成邊界不清的彌漫腫脹影，影像學上極易判斷為實性或浸潤性病變而誤診。因此，對于臨床及影像學不典型間皮瘤，應從臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學特征等綜合分析，必要時積極行細胞或活檢病理診斷，從而盡早確診，以免延誤治療。