田莎，紀偉英*，劉鑫

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）婦幼超聲科，湖北 武漢 430014；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）普外科，湖北 武漢 430014；*通信作者 紀偉英 13995698960＠126.com

Pena-Shokeir綜合征（Pena-Shokeir syndrome，PSS）是一組主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)關節(jié)攣縮、面部畸形以及肺部發(fā)育不良的致死性胎兒畸形，由Pena與Shokeir于1974年首次報道[1]。Moessinger[2]通過大鼠實驗證實胎兒宮內運動功能減少或喪失是PSS的核心發(fā)病機制。PSS的發(fā)病率約為1∶12 000，預后不佳，多數(shù)于胎兒期或新生兒期死亡，因此產(chǎn)前早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。目前超聲檢查是產(chǎn)前診斷PSS的主要方法，但由于病例數(shù)量少，超聲表現(xiàn)多樣，臨床上仍存在漏診及誤診情況。本研究擬分析PSS胎兒產(chǎn)前超聲的特征性表現(xiàn)，提高本病的產(chǎn)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2020年6月于武漢市婦幼保健院婦幼超聲科進行產(chǎn)前超聲篩查的41 269例孕中期胎兒。納入標準：胎兒宮內運動減少合并多發(fā)關節(jié)攣縮。排除標準：①單純肢體局部畸形；②脊柱裂及脊髓拴系引起的相關肢體畸形；③骨骼發(fā)育不良引起的肢體畸形；④有馬蹄內翻足但胎兒四肢運動正常的先天性綜合征和已知染色體畸形。最終4例胎兒符合PSS診斷。孕婦年齡25～42歲，診斷孕周23+6～25+6周。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2021R107-E01），所有孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，依次檢查胎兒大小、顱內、面部、脊柱、胸腹腔器官、四肢、胎盤、羊水及臍帶等。胎兒肢體檢查采用連續(xù)順序追蹤法評估胎兒上、下肢結構、姿態(tài)及運動功能有無異常。持續(xù)觀察胎兒肢體15～20 min，若胎兒肢體無明顯姿態(tài)改變，則孕婦活動30 min后復查。若孕婦活動后胎兒肢體仍無明顯姿態(tài)改變，則可診斷胎兒肢體運動異常。如發(fā)現(xiàn)異常，行三維超聲檢查。注意觀察胎兒吞咽運動、呼吸運動等其他運動。統(tǒng)計孕婦自覺胎動情況，胎動＜10次/12 h或＜3次/h為胎動減少。

1.3 圖像分析 所有圖像均由1位主任醫(yī)師及1位高年資主治醫(yī)師共同分析并做出診斷。重點觀察胎兒四肢各關節(jié)的結構、姿態(tài)及運動功能有無異常，并觀察有無肺部、面部及顱腦神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位畸形。

2 結果

4例胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、遺傳學檢查結果及孕母情況見表1，超聲圖像及大體外觀見圖1～4。病例1以皮下水腫為首發(fā)超聲表現(xiàn)，其余3例以胎兒肢體異常為首發(fā)超聲表現(xiàn)，隨后經(jīng)反復多次觀察發(fā)現(xiàn)胎兒姿勢持續(xù)固定、缺乏張口運動、呼吸運動及其他系統(tǒng)發(fā)育異常，均診斷為PSS。病例2孕母有強直性肌營養(yǎng)不良家族史，孕母、孕母兄長及病例2的兄長均有肌無力和肌強直表現(xiàn)。4例孕婦均自愿人工終止妊娠，胎兒大體標本均與產(chǎn)前超聲診斷一致，家屬拒絕行尸體解剖檢查及病理學檢查。

圖1 女，42歲，孕25+6周，PSS。A.四肢三維超聲示雙手疊指（箭）；B.右膝關節(jié)輕度反向屈曲（箭），右足搖椅足（箭頭）；C.胸腹部冠狀切面二維超聲示肺發(fā)育不全（星號）、胸腔積液（箭頭）、皮下水腫（箭）；D.小胸廓（箭）；E.頭部正中矢狀切面二維超聲示小下頜（下頜面部角42.8°）；PSS：Pena-Shokeir綜合征；LH：左手；R-LEG：右腿

表1 4例PSS胎兒的超聲表現(xiàn)、遺傳學檢查及結局

圖2 女，36歲，孕25+4周，PSS。三維超聲（箭，A）及二維超聲（箭，B）均顯示雙側踝關節(jié)強直，芭蕾舞足；PSS：Pena-Shokeir綜合征；R-FOOT：右足；L-FOOT：左足

圖3 女，31歲，孕23+6周，PSS。A.右足矢狀位二維超聲示搖椅足；B.左手三維超聲示左側腕關節(jié)屈曲固定，左手指間關節(jié)屈曲攣縮（箭）；C.尸體圖片顯示雙足搖椅足（箭），左手屈曲攣縮，左側掌指關節(jié)背伸（箭頭）；D.腹部橫切面二維超聲示胃泡充盈不佳（箭頭）；PSS：Pena-Shokeir綜合征；R-FOOT：右足；L-HAND：左手

圖4 女，25歲，孕24+4周，PSS。A.四肢三維超聲示足趾關節(jié)屈曲攣縮（箭）；B.右側肘關節(jié)屈肘固定（箭頭），膝關節(jié)伸展固定，輕度反向屈曲（箭）；PSS：Pena-Shokeir綜合征

3 討論

PSS是一種致命的多發(fā)性先天性攣縮畸形，PSS胎兒父母再次妊娠發(fā)生PSS的風險為1%～25%[3]，如產(chǎn)前能及時準確診斷，孕婦可早期選擇終止妊娠，同時再次妊娠時可早期進行針對性檢查。PSS的產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為多發(fā)關節(jié)攣縮，同時可能合并以下異常：宮內發(fā)育遲緩、小下頜、前額扁平、小頭畸形、肺發(fā)育不良、胸廓狹窄、小胃泡、關節(jié)部位翼狀胬肉、羊水過多、短臍帶、胎兒水腫等[4-5]。由于PSS的臨床表現(xiàn)異質性強，超聲特征多樣，容易誤診、漏診，因此總結其特征非常必要。

3.1 PSS的運動系統(tǒng)超聲表現(xiàn) 多發(fā)性關節(jié)攣縮畸形是PSS最突出的超聲表現(xiàn)。本組4例胎兒均存在雙側膝關節(jié)及踝關節(jié)固定攣縮畸形，雙側肘關節(jié)畸形2例，雙側髖關節(jié)畸形1例，雙側手指關節(jié)畸形2例，雙側足趾關節(jié)畸形1例，單側腕關節(jié)畸形1例。PSS可由胎兒外及胎兒本身的多種原因引起，并對胎兒造成全身性影響[6-8]，因此胎兒受累關節(jié)多為全身對稱性，并且由于肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)是胎兒活動度相對較大的關節(jié)，表現(xiàn)更為明顯。以上特征可以與單純手足內外翻畸形、脊柱裂及脊髓栓系引起的單純下肢肢體異常等局部病變相鑒別。本組3例以肢體畸形為首發(fā)異常超聲表現(xiàn)，何冠南等[9]報道孕11～13周胎兒肢體畸形的超聲檢出率為70.3%，早孕期聯(lián)合中孕期超聲檢查胎兒肢體畸形的檢出率可達88.8%。因此，四肢關節(jié)超聲檢查可以作為PSS的早期篩查方法。

3.2 PSS胎兒的胎動表現(xiàn) 本組4例孕母均自覺胎動減少，對應超聲檢查可見胎兒軀體四肢運動、吞咽及張口活動減少。孕中期胎動減少是胎兒PSS的重要臨床表現(xiàn)，胎動由胎兒在孕婦子宮內翻身、伸手、蹬腿、打哈欠等各種活動引起[10]，PSS胎兒宮內運動功能減退可導致以上宮內活動減少或消失。引起胎動減少更常見的原因包括臍帶過度扭轉、胎母輸血綜合征、母兒血型不合溶血性疾病等[11]，但以上病變不會導致四肢形態(tài)異常。因此，胎動明顯減少同時合并多發(fā)關節(jié)攣縮時，應警惕PSS的可能。既往研究未明確將孕婦自覺胎動減少作為PSS的臨床表現(xiàn)，本研究認為，作為孕婦可能最先出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，胎動減少可以作為PSS的一個重要提示。

3.3 PSS的其他系統(tǒng)超聲表現(xiàn) 宮內運動功能減低或喪失也可以導致胎兒運動系統(tǒng)以外其他系統(tǒng)的發(fā)育異常。本組4例均存在羊水過多，同時合并胃泡不充盈或充盈不佳，病例1、4存在小下頜畸形。Hall[12]報道羊水過多可能是PSS胎兒口咽部運動及吞咽功能受累所致。在正常肌肉附著部位缺乏肌肉牽拉可導致顱面異常，這可能是引起小下頜的原因，同時胎兒口咽部運動及吞咽功能受累也可以引起小下頜改變。本組僅發(fā)現(xiàn)1例存在胸廓小，是肺部發(fā)育不全的表現(xiàn)。PSS胎兒胸腔、肺發(fā)育不良可能為膈肌和肋間肌功能障礙導致類似呼吸的節(jié)律性胸腔運動喪失所致[4]。既往研究顯示，診斷為PSS的胎兒中胸腔發(fā)育不良在孕＜20周、20～24周及＞24周的發(fā)生率分別為25.0%、35.3%、37.9%[5]，病例2、3、4未發(fā)現(xiàn)明顯胸腔及肺發(fā)育不良，可能與其孕周較小及陽性率較低有關。肺發(fā)育不良是PSS預后的重要指標，但超聲診斷肺發(fā)育不良具有一定的局限性，建議行MRI檢查進一步明確肺部情況[13]。

強直性肌營養(yǎng)不良家族史是胎兒PSS的高危因素。強直性肌營養(yǎng)不良是一種常染色體顯性遺傳病，由肌強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶基因19q13.3位點的胞嘧啶-鳥嘌呤三核苷酸重復擴增引起，孕婦可無癥狀或有輕度異常，但可能將異常的胞嘧啶-鳥嘌呤重復擴增傳遞給后代，導致胎兒出現(xiàn)嚴重的肌病。Yee等[14]報道強直性肌營養(yǎng)不良孕婦胎兒產(chǎn)前超聲羊水過多占66.7%，胎兒運動明顯減少占37.5%，與本組病例2表現(xiàn)一致。因此，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒運動減少、羊水過多、關節(jié)攣縮等PSS表現(xiàn)時，應詳細了解孕婦家族史，進行基因檢測。

3.4 本研究的局限性 由于本病發(fā)病率較低，單中心病例數(shù)量較少，希望后續(xù)通過多中心合作進一步增加病例數(shù)量進行深入研究。此外，目前國內胎兒尸檢及病理檢查率較低，大量病例未能明確具體病因，希望隨著醫(yī)師及患者意識的提高，進一步增加必要的病因研究，為優(yōu)生優(yōu)育提供科學的指導。

總之，產(chǎn)前超聲檢查對胎兒PSS的診斷具有重要作用。PSS胎兒的典型超聲表現(xiàn)為宮內運動減少、以肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)為主的多發(fā)關節(jié)攣縮，同時合并肺發(fā)育不良、小胸廓、水腫、胸腹腔積液、小下頜畸形、胃泡不充盈或充盈不佳、發(fā)育遲緩以及羊水過多等1種或多種異常。孕中期胎動減少是胎兒PSS的重要臨床表現(xiàn)。強直性肌營養(yǎng)不良家族史是胎兒PSS的高危因素。