邵黎明，孫成建，徐銳，王彥華，劉國(guó)平，趙曉龍，張照龍

青島大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003；*通信作者 徐銳 xray3236＠126.com

醫(yī)源性損傷及腹部外傷可導(dǎo)致腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤壁薄弱，破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高。目前經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈超選擇性栓塞是一線(xiàn)止血治療方案[1-4]。傳統(tǒng)的栓塞材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒等固體栓塞材料。液體栓塞劑α-氰基丙烯酸正丁酯（n-butyl cyanoacrylate，NBCA）膠的臨床應(yīng)用報(bào)道較少[3-5]。本研究擬探討NBCA膠栓塞治療腎假性動(dòng)脈瘤的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月—2019年11月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的采用NBCA膠栓塞治療腎假性動(dòng)脈瘤患者21例，其中行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)15例、經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)5例、腹部外傷1例；男14例、女7例，年齡21～59歲，中位年齡為32歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎動(dòng)脈造影示假性動(dòng)脈瘤，可合并造影劑外溢；②以NBCA膠栓塞為主，可聯(lián)合使用彈簧圈栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影未發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤；②合并其他原因?qū)е履I出血。所有患者臨床均表現(xiàn)為血尿或引流管引流出血性液體和貧血，且均經(jīng)內(nèi)科保守治療后止血無(wú)效。19例伴有患側(cè)腰痛，心電監(jiān)護(hù)均提示血壓降低、心率加快。本組醫(yī)源性腎假性動(dòng)脈瘤出血發(fā)生于術(shù)后1～27 d，中位時(shí)間為術(shù)后9 d。15例存在凝血功能障礙?；颊呋蚱涫跈?quán)委托人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 患者采用局部麻醉，常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置鞘。首先使用豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈造影，對(duì)患側(cè)腎臟供血?jiǎng)用}進(jìn)行初步評(píng)估。采用Cobra導(dǎo)管于腎動(dòng)脈主干造影，明確出血?jiǎng)用}分支。微導(dǎo)管超選擇性插管，再次明確出血?jiǎng)用}。術(shù)中關(guān)注外科術(shù)區(qū)或外傷部位的動(dòng)脈造影情況，以免遺漏較小的假性動(dòng)脈瘤。術(shù)中所見(jiàn)出血征象包括假性動(dòng)脈瘤或合并對(duì)比劑外溢。栓塞前需用5%葡萄糖溶液充分填充微導(dǎo)管內(nèi)腔。術(shù)中根據(jù)血流速度、血管管徑等，按照1∶3或1∶4設(shè)定NBCA膠-碘化油比例。透視下緩慢推注栓塞劑。瘤體及載瘤動(dòng)脈完全栓塞后迅速撤出微導(dǎo)管。術(shù)后即刻造影以明確栓塞效果。圍術(shù)期持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，給予補(bǔ)液、輸血等支持治療，注意尿顏色變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白和腎動(dòng)能。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 技術(shù)成功定義為瘤體及載瘤動(dòng)脈完全栓塞，出血征象消失。臨床成功定義為術(shù)后癥狀逐漸消失，生命體征及血紅蛋白趨于穩(wěn)定，隨訪(fǎng)期間無(wú)再出血發(fā)生。栓塞相關(guān)并發(fā)癥包括粘管、腎功能損傷、腎膿腫、非靶器官栓塞等。所有患者術(shù)后至少隨訪(fǎng)3個(gè)月，監(jiān)測(cè)有無(wú)再出血發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果及栓塞治療 本組21例患者發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤21枚，其中10枚伴有對(duì)比劑外溢，均成功進(jìn)行超選擇性插管并栓塞，技術(shù)成功率為100%。單獨(dú)使用NBCA膠栓塞治療19例（圖1），聯(lián)合使用NBCA膠及彈簧圈栓塞治療2例（圖2）。所有患者均接受1次栓塞治療。

圖1 男，72歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后7 d血尿，NBCA膠栓塞。右腎動(dòng)脈造影可見(jiàn)后段葉間動(dòng)脈分支不規(guī)則假性動(dòng)脈瘤（A）；微導(dǎo)管超選到位（箭，B）；栓塞術(shù)后即刻造影達(dá)到完全栓塞（C）

圖2 女，32歲，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后3 d血尿，NBCA膠聯(lián)合彈簧圈栓塞。左腎動(dòng)脈造影可見(jiàn)后段葉間動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤并對(duì)比劑外溢（A）；栓塞術(shù)后即刻造影達(dá)到完全栓塞，后段動(dòng)脈主干通暢（B）

2.2 栓塞療效及隨訪(fǎng)結(jié)果 本組患者術(shù)后血尿癥狀逐漸消失，血紅蛋白水平逐漸回升，無(wú)再出血事件發(fā)生，臨床止血成功率達(dá)100%。栓塞過(guò)程中無(wú)異位栓塞發(fā)生，未發(fā)生粘管事件。所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間無(wú)腎膿腫、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)再出血發(fā)生，栓塞前后腎功能無(wú)明顯變化。

3 討論

腎假性動(dòng)脈瘤是由于血管壁損傷形成與動(dòng)脈腔相通的血腫，由纖維組織等包裹，不具有完整的血管壁結(jié)構(gòu)[1-4]。本組患者中，醫(yī)源性損傷是主要原因（20/21，95.2%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6-7]。

關(guān)于腎動(dòng)脈出血的最佳栓塞材料目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，常用材料包括彈簧圈、聚乙烯醇顆粒等，且以彈簧圈為主[3]。但上述材料存在以下缺陷：通過(guò)減慢血流、形成血栓達(dá)到止血目的，需要依靠患者自身凝血機(jī)制發(fā)揮作用；對(duì)于血管迂曲、管徑小的動(dòng)脈出血，微導(dǎo)管無(wú)法超選到位，彈簧圈輸送困難；聚乙烯醇顆粒顯影性差，難以精確栓塞，單獨(dú)使用術(shù)后復(fù)發(fā)率高[8-11]。腎動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，假性動(dòng)脈瘤多位于3～4級(jí)分支，分支管徑較細(xì)，彈簧圈輸送成袢困難，有時(shí)無(wú)法達(dá)到完全栓塞。既往有栓塞治療彈簧圈移位至集合系統(tǒng)的報(bào)道[12]。Onyx膠是一種非黏附性液體栓塞劑，已應(yīng)用于栓塞治療外周動(dòng)脈性出血[13]。Onyx膠具有低黏附性、操控性強(qiáng)、無(wú)需術(shù)中臨時(shí)配置等優(yōu)點(diǎn)，但價(jià)格高于NBCA膠[13-14]。

NBCA膠是一種永久性液體栓塞劑。既往多項(xiàng)研究報(bào)道使用NBCA膠成功栓塞治療腎動(dòng)脈出血[9-10]。Contegiacomo等[6]報(bào)道使用NBCA膠栓塞治療24例醫(yī)源性腎出血，技術(shù)成功率為100%；2例術(shù)后復(fù)發(fā)，再次栓塞治療后達(dá)到止血目的。謝坪等[10]報(bào)道NBCA栓塞治療腎動(dòng)脈出血23例，技術(shù)成功率與止血成功率均達(dá)到100%，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本組15例患者存在凝血功能障礙，單獨(dú)使用NBCA膠19例，2例聯(lián)合使用彈簧圈，技術(shù)成功率及止血成功率均為100%，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，獲得了滿(mǎn)意的治療效果，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。NBCA膠具有以下優(yōu)勢(shì)：與血液接觸3～5 s即發(fā)生聚合，達(dá)到永久性栓塞，不依賴(lài)患者的凝血功能；微導(dǎo)管無(wú)法到位時(shí)可利用液態(tài)流動(dòng)性特點(diǎn)，達(dá)到靶血管栓塞；可同時(shí)栓塞假性動(dòng)脈瘤的流出道、瘤頸瘤腔和流入道。

NBCA膠黏附性強(qiáng)、聚合快，但存在粘管、反流等風(fēng)險(xiǎn)[6]。Contegiacomo等[6]報(bào)道1例術(shù)中發(fā)生NBCA膠反流至段動(dòng)脈，通過(guò)球囊壓迫恢復(fù)管腔血流，未導(dǎo)致大范圍腎梗死和腎功能損傷。本組患者未發(fā)生粘管、反流、異位栓塞并發(fā)癥。2例患者微導(dǎo)管在超選進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈分支困難。為了完全栓塞假性動(dòng)脈瘤且保持鄰近主干動(dòng)脈通暢，使用NBCA膠聯(lián)合彈簧圈栓塞。首先在假性動(dòng)脈瘤的近端使用彈簧圈疏松栓塞，然后微導(dǎo)管越過(guò)彈簧圈，應(yīng)用NBCA膠完全栓塞出血點(diǎn)。建議按照超選擇插管原則，盡可能選至出血點(diǎn)；嚴(yán)格使用葡萄糖溶液沖洗；根據(jù)血流速度、血管直徑調(diào)控NBCA膠-碘化油比例及注射速度，避免過(guò)快或過(guò)慢，注射過(guò)快可能發(fā)生反流，過(guò)慢可能出現(xiàn)微導(dǎo)管不易撤出問(wèn)題。NBCA膠栓塞治療前后血肌酐水平無(wú)明顯差異[6,10]。本組患者隨訪(fǎng)顯示，術(shù)后腎功能未發(fā)生明顯異常，與超選擇栓塞、盡可能保護(hù)正常腎組織供血相關(guān)，NBCA膠應(yīng)用于腎動(dòng)脈栓塞具有一定的安全性。