余國(guó)洪

(江門(mén)市新會(huì)區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529100)

0 引言

終末期腎病(ESRD)的替代治療包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和腎移植。由于腎移植手術(shù)受到腎源等不可抗因素的限制，目前透析仍是ESRD患者最主要的治療手段。腹膜透析是治療終末期腎病的主要包括腎功能替代傳統(tǒng)療法技術(shù)之一。由于其安全、簡(jiǎn)便、易操作，更適合我國(guó)的實(shí)際情況。

我院腎內(nèi)科于1992年始開(kāi)展了腹膜透析治療終末期腎病，到目前為止已經(jīng)完成了對(duì)102例尿毒癥患者的治療，取得了很好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。但是同時(shí)存在腹透導(dǎo)管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥的問(wèn)題，由于腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥相對(duì)較多，影響了腹膜透析的廣泛開(kāi)展，是腹膜透析患者退出腹透的主要原因。因此我科收集近20年來(lái)102例腹膜透析治療終末期腎病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，臨床分析腹膜透析治療終末期腎病的并發(fā)癥的發(fā)生及其預(yù)防措施，對(duì)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析并加以總結(jié)。以期提高對(duì)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和了解，從而減少腹膜透析中各類(lèi)型并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料和方法

1.1 觀(guān)察對(duì)象

102例均為 1992年1月至2011年1月在我院腎內(nèi)科行腹膜透析治療的終末期腎病患者，其中男48例，女54例，年齡22歲～80歲，平均年齡55.6歲。其中慢性腎小球腎炎40例，糖尿病腎病26例，狼瘡性腎炎10例，高血壓性腎病9例，腎病綜合征12例，痛風(fēng)性腎病5例。透析時(shí)間1年～7年，平均4.5年。見(jiàn)表1。

表1 腹膜透析治療病例資料

1.2 臨床資料

102例尿毒癥患者經(jīng)過(guò)1～7年不同時(shí)間的腹膜透析治療，有45例出現(xiàn)不同情況的并發(fā)癥，其中包括急性細(xì)菌性腹膜炎21例，急性真菌性腹膜炎5例，腦出血1例，腦梗塞10例，切口感染2例，皮膚隧道口及隧道感染1例，糖尿病6例，腎性骨病8例，缺血性心臟病11例，充血性心衰9例，高血壓7例，貧血12例，營(yíng)養(yǎng)不良10例，反流性食管炎7例，透析管引流不暢3例，透析管斷裂5例，皮下袖套脫出1例。見(jiàn)表2。

表2 腹膜透析治療的并發(fā)癥病例資料

1.3 治療方案

1.3.1 腹膜炎的治療

急性細(xì)菌性腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是腹膜透析導(dǎo)管難以拔除、透析難以繼續(xù)的主要成因，出現(xiàn)急性細(xì)菌性腹膜炎的情況需務(wù)必積極治療，盡早治療，通過(guò)時(shí)效以提高腹膜炎的治愈率，減少腹膜炎所帶來(lái)的不良后果。通過(guò)相關(guān)病例我們可以總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)如下，但凡出現(xiàn)了急性細(xì)菌性腹膜炎疑似征象，在留取透析液作細(xì)胞記數(shù)和分類(lèi)及細(xì)菌培養(yǎng)后應(yīng)立即組織進(jìn)行處理，給予患者相應(yīng)的治療。治療方法：(1)將腹內(nèi)透析液排出體外保留以備用于檢查，置換透析液連接口管道；(2)用1.5%葡萄糖透析液2000mL，每升加肝素1000Iu，輸入腹腔內(nèi)且不停留隨即排出；重復(fù)3-5次，以清除炎癥產(chǎn)物。(3)在未獲得細(xì)菌學(xué)檢查之前抗生素的選用按經(jīng)驗(yàn)給藥，頭孢唑林鈉負(fù)荷量為500mg/L，之后每次換液的維持量為125mg/L，同時(shí)透析液中肝素量按1000Iu/L加入。待細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后按藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，治療期為3-5天。待臨床癥狀、透析液細(xì)胞學(xué)檢查等有所好轉(zhuǎn)，仍要維持治療約2周。如若治療2周表現(xiàn)無(wú)效，腹膜炎合并出口處仍有感染跡象或隧道炎應(yīng)拔除腹透管，換用腎毒性少的敏感抗生素靜脈用藥，并堅(jiān)持治療3周直至治愈。若為真菌性腹膜炎應(yīng)盡早拔除腹膜透析管。

1.3.2 透析管引流不暢的治療

透析管引流不暢是指不能靠重力作用灌入腹透液或因出液時(shí)間延長(zhǎng)而出液量不足，又分為梗阻性和非梗阻性。非梗阻性的原因有三點(diǎn)，分別是：腹透管移位、網(wǎng)膜包裹和皮下段扭曲打折。透析管移位，目前的透析管多帶有鋇線(xiàn)，如果沒(méi)有鋇線(xiàn)的話(huà)，可用軟頭細(xì)導(dǎo)線(xiàn)代替，將其送入通過(guò)X線(xiàn)腹平片證實(shí)。網(wǎng)膜包裹大多發(fā)生在腹透開(kāi)始后的48-72h內(nèi)，大部分透析液進(jìn)入順利，放出困難。預(yù)防的方法是盡可能的將透析管放入膀胱直腸陷凹，患者若網(wǎng)膜過(guò)長(zhǎng)的話(huà)可選擇切除部分大網(wǎng)膜。皮下段扭曲打折可在皮下觸摸到，對(duì)其輕微轉(zhuǎn)動(dòng)或者稍縱拉伸的話(huà)便會(huì)通暢。梗阻性常見(jiàn)于：便秘、管腔阻塞以及腹膜和腹透管粘連形成包裹。當(dāng)出現(xiàn)不明原因腹透管梗阻時(shí)應(yīng)先進(jìn)行通便治療。導(dǎo)致管腔阻塞的主要原因往往是管腔內(nèi)纖維蛋白凝塊，因而可在腹透液中加入肝素(1000IU/L)，一旦明確管腔內(nèi)纖維蛋白形成，應(yīng)用尿激酶7500-25000IU用40mL的生理鹽水注入腹透管保留2h，此舉能有效地溶解纖維蛋白。如肝素或尿

激酶無(wú)效，應(yīng)選擇外科手術(shù)重新置管。若腹腔或腹透管形成粘連包裹的話(huà)，務(wù)必重新置管。

1.3.3 切口感染

切口感染是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生有可能會(huì)影響到植管的質(zhì)量，致病菌主要為金黃色葡萄球菌和假單胞菌屬。預(yù)防措施主要包括：(1)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；(2)術(shù)中徹底止血；(3)縫合緊密不留死腔；(4)術(shù)后及時(shí)換藥更換敷料。

1.3.4 皮膚隧道口及隧道感染的治療

皮膚隧道口及隧道感染通常被認(rèn)為是腹膜透析治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，這種并發(fā)癥在腹膜透析治療過(guò)程中的隨時(shí)都可以發(fā)生，有時(shí)呈慢性反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致植管失敗從而導(dǎo)致住院治療時(shí)間需要延長(zhǎng)。皮膚隧道口及隧道感染已成為腹膜透析的一大主要并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者需進(jìn)行撥除導(dǎo)管，同時(shí)也是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要因素之一。

1.3.5 腎性骨病的治療

腎性骨病在腹膜透析治療患者中發(fā)病率高達(dá)56%～61%，隨著腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)病率也隨之增高，由于腎性骨病有可能會(huì)嚴(yán)重影響到腹透患者的生活質(zhì)量等方面，因此應(yīng)引起臨床重視。終末期腎病患者的血磷會(huì)增高，血鈣濃度也會(huì)降低；此時(shí)口服碳酸鈣可部分改善鈣磷的失衡。腹膜透析開(kāi)始之初，雖然血總鈣的濃度正常，但離子鈣濃度仍低。腹膜透析開(kāi)始之后，由于透析液鈣濃度為1.75mmol/L，會(huì)使離子鈣濃度增高。采用鈣鹽作為高磷血癥一線(xiàn)治療時(shí)，鈣攝入量和腸鈣吸收均會(huì)增加，腹膜透析治療患者是采用高蛋白飲食1.2g/(kg·d)可使磷每天攝入量大于1200mg，如不有效控制血磷，有可能會(huì)導(dǎo)致PTH的分泌增高，同時(shí)導(dǎo)致鈣磷乘積增高，引起血管和軟組織的異位鈣化。臨床上常使用的磷結(jié)合劑有鋁鹽、鎂鹽、鈣鹽及藻酸鹽等。

1.3.6 腦梗塞的治療

腦血管意外疾病在腹膜透析患者中較常見(jiàn)，其中以腦梗塞居多，這可能與患者的血管硬化以及高血壓等有關(guān)。腦梗塞的治療方案主要是營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、疏通微循環(huán)、降血脂以及降血壓等，與此同時(shí)相應(yīng)地加強(qiáng)肢體的鍛練。

1.3.7 心血管系統(tǒng)疾病的治療

心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥是維持性腹膜透析患者常見(jiàn)的死亡原因之一，死亡率將近五成，透析患者常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病并發(fā)癥包括缺血性心臟病、充血性心衰、高血壓、低血壓及心律失常等。目前認(rèn)為，慢性腎臟病和尿毒癥患者防范心血管系統(tǒng)疾病的目標(biāo)應(yīng)包括：(1)戒煙；(2)控制血糖在正常水平； (3)血壓低于130/85mmHg；(4)低密度脂蛋白(LDL)＜100mg/dL； (5)血紅蛋白在11～12g/dL。對(duì)缺血性心臟病的治療，包括抗血小板治療，β-受體阻滯劑和ACEI及/或ARBs是預(yù)防性治療的主要手段，而鈣離子通道阻滯劑和硝酸鹽類(lèi)是癥狀性治療的有益補(bǔ)充。冠狀動(dòng)脈重建術(shù)是治療透析病人并發(fā)難治性心絞痛、心肌梗死，提高患者生存率的有效手段。充血性心衰方面，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)透析脫水治療的重要性。任何藥物治療效果欠佳或無(wú)效的病人，都應(yīng)該盡快行透析脫水，及時(shí)和有效地間斷腹膜透析治療往往能夠取得良好的療效；其他治療方法包括：(1)積極治療病因和去除誘因；(2)限制水鈉的攝入； (3)使用利尿劑，一般宜用利尿力量較強(qiáng)的利尿劑；(4)洋地黃：本藥療效常不理想，且易出現(xiàn)毒性副作用；(5)使用血管擴(kuò)張劑如芐胺唑啉、硝酸酯類(lèi)及硝普鈉藥物治療。高血壓是尿毒癥患者最常見(jiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，也是心腦血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素之一。在腹膜透析時(shí)，應(yīng)積極有效地控制高血壓，對(duì)于降低心腦血管事件、延緩左心室肥厚的發(fā)生、提高病人的生存率有極大的影響。控制血壓的具體方法有：一、控制血容量，可以通過(guò)防止水鈉潴留來(lái)控制，也可以通過(guò)加強(qiáng)脫水來(lái)控制——腹膜透析脫水的最佳方法是及時(shí)和有效地進(jìn)行間斷腹膜透析。二、藥物治療，降壓不宜太快，否則會(huì)引起腎小球血流量的嚴(yán)重下降從而導(dǎo)致腎功能的進(jìn)一步惡化，應(yīng)采用梯級(jí)式治療方案。腹膜透析的患者血壓控制的目標(biāo)為＜135/80mmHg。常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體阻斷劑(ARB)、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、α-受體阻滯劑和中樞性降壓藥。低血壓的定義目前尚不統(tǒng)一，與高血壓相比，CAPD患者低血壓的發(fā)生率較低，為10%～25%。CAPD時(shí)低血壓原因中低血容量者占25%，心衰占23%，抗高血壓藥物所致者占18%，約34%的腹透患者低血壓原因不清，可能與嚴(yán)重的自主神經(jīng)病變、惡病質(zhì)、腎上腺功能不全、血管收縮性物質(zhì)被偷襲清除有關(guān)。

2 結(jié)果

102例尿毒癥患者經(jīng)過(guò)1～7年不同時(shí)間的腹膜透析治療，有45例會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，因此不難看出生率仍然較高。其中急性細(xì)菌性腹膜炎為最多，其次為腦血管意外及心血管疾病，此外還有營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、腎性骨病等，腹膜透析的并發(fā)癥仍為腹膜透析患者退出腹透的一大主要成因。因此，增強(qiáng)病人對(duì)于病理知識(shí)的教育、培訓(xùn)以及管理是十分重要的。同時(shí)，針對(duì)腹膜透析患者出現(xiàn)的不同情況的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)采取不同的處理措施，做到有針對(duì)性的治療，避免并發(fā)癥進(jìn)一步加重而退出腹透治療。

我科近20年來(lái)對(duì)102例腹膜透析治療終末期腎病患者進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃的教育、培訓(xùn)和管理，建立病人健康檔案進(jìn)行預(yù)后跟蹤，使患者對(duì)腹膜透析治療方案有非常高的認(rèn)識(shí)?；旧夏艹醪秸莆諏?duì)腹膜透析的并發(fā)癥常識(shí)。如有出現(xiàn)并發(fā)癥，則盡早采取不同的處理措施，做到有針對(duì)性的治療，積極治療并發(fā)癥，以達(dá)到減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

3 討論

終末期腎病(ESRD)的替代治療，其包括腹膜透析(腹透)、血液透析(血透)和腎移植。目前腹膜透析是治療終末期腎病的主要腎功能替代療法之一，由于其具有安全、簡(jiǎn)便、有效、易操作、有利于殘余腎功能保護(hù)等優(yōu)點(diǎn)，可作為早期透析病人的首選，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況分析，更適于在我國(guó)臨床應(yīng)用[2]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科從20世紀(jì)60年代始在我國(guó)率先開(kāi)展了腹膜透析療法治療慢性腎衰竭，并取得了很好的效果；70年代開(kāi)展了非臥床的持續(xù)性腹膜透析(CAPD)，80年代CAPD治療在國(guó)內(nèi)已初具規(guī)模；90年代開(kāi)始，由于“O”管連接系統(tǒng)及雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用，腹膜透析得到了更廣泛的應(yīng)用。但由于受傳統(tǒng)觀(guān)念、經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景和教育水平等因素的影響，腹膜透析治療的開(kāi)展仍存在一定的困難，與國(guó)際先進(jìn)水平相比還有不小的差距。

隨著腹膜透析技術(shù)的不斷進(jìn)步、透析管道連接系統(tǒng)的不斷更新和新型透析液的改進(jìn)，腹膜透析技術(shù)日趨完善，接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多。殘余腎功能是透析患者病死率的重要預(yù)測(cè)因子，保護(hù)殘余腎功能對(duì)改善生存率起著至關(guān)重要的作用[1]。如何提高透析質(zhì)量，提高腹膜透析患者的長(zhǎng)期存活率以及生存質(zhì)量是我們面臨的重要問(wèn)題。首先，成功的透析管放置是腹膜透析技術(shù)成功的第一步。因此，正確的植管技術(shù)和術(shù)后出口處的良好護(hù)理是確保腹膜透析技術(shù)成功的關(guān)鍵。至今為止，影響患者退出腹透的因素是腹透的技術(shù)生存率低于血透，導(dǎo)致退出腹透而改行血透的眾多因素中，腹透導(dǎo)管相關(guān)性問(wèn)題排在首位，其次為透析不充分，腹透導(dǎo)管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥仍為腹膜透析患者退出腹透的主要原因[3]。同時(shí)，必須加強(qiáng)腹膜結(jié)構(gòu)與功能的保護(hù)，延長(zhǎng)腹膜的使用壽命和腹膜透析病人的技術(shù)存活。我院腎內(nèi)科于1992年始開(kāi)展了腹膜透析治療終末期腎病，到目前為止已經(jīng)完成了對(duì)102例尿毒癥患者的治療，取得了很好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。但是同時(shí)也存在一定的腹透導(dǎo)管相關(guān)性感染及其并發(fā)癥的問(wèn)題，殘余腎功能降低可能會(huì)引起體液的超負(fù)荷，加重慢性全身性炎癥反應(yīng)，從而提高了腹透患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[1]。因此我科收集近20年來(lái)102例腹膜透析治療終末期腎病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，臨床分析腹膜透析治療終末期腎病的併發(fā)癥的發(fā)生及其預(yù)防措施，以期提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。