尚超，王道榮

1.南京市江寧醫(yī)院普外科，江蘇南京 211100；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225002；3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇揚(yáng)州 225001；4.揚(yáng)州大學(xué)-揚(yáng)州市普通外科研究所，江蘇揚(yáng)州 225001；5.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225001

直腸癌是臨床上非常常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，老齡化社會的加劇，導(dǎo)致該疾病的患病率及病死率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1-2]。傳統(tǒng)的手術(shù)中多采取腸系膜下動脈根部高位結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動脈的方式，不過是否需要保留左結(jié)腸動脈目前還沒有明確的說法[3-4]。直腸前切除綜合征指直腸癌前切除術(shù)后，患者出現(xiàn)的排便習(xí)慣改變，包括氣體、糞便的失禁，大便頻率增加，排便緊迫感，肛門墜脹感等。 直腸前切除綜合征的發(fā)生率可高達(dá)90%，部分患者癥狀長期或者終身持續(xù)，有些患者的生活質(zhì)量與接受永久性結(jié)腸造口的患者并無不同，甚至部分患者需再次行吻合口重建手術(shù)或永久結(jié)腸造口手術(shù)[5]。 為進(jìn)一步探討低位直腸癌保肛術(shù)中保護(hù)性回腸造口聯(lián)合術(shù)后生物反饋治療對術(shù)后肛門功能的影響，該文將南京市江寧醫(yī)院在2017 年5 月—2020 年10 月期間收治的80 例直腸癌距肛緣3～7 cm 行低位保肛治療的患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京市江寧醫(yī)院收治的80 例直腸癌距肛緣3～7 cm 行低位保肛治療的患者， 將其根據(jù)數(shù)字隨機(jī)的方式將其分為A 組（n=20 例）、B 組（n=20 例）、C 組（n=20 例）和D 組（n=20 例），A 組：男12 例，女8 例；年齡43～78 歲，平均（66.55±8.75）歲；TNM 分期：Ⅰ期2 例，Ⅱ期6 例，Ⅲ期12 例。 B 組：男14 例，女6 例；年齡45～78 歲，平均（61.46±6.78）歲；Ⅰ期2 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期11 例。 C 組：男13 例，女7 例；年齡43～77歲，平均（62.55±10.56）歲；Ⅰ期1 例，Ⅱ期7 例，Ⅲ期12 例。 D 組：男11 例，女9 例；年齡51～77 歲，平均（65.60±7.93）歲；Ⅰ期2 例，Ⅱ期3 例，Ⅲ期15 例。 4組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)過臨床癥狀結(jié)合腸鏡檢查活檢得到明確診斷者；②直腸癌距肛緣3～7 cm 者；③均獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 患者知情同意該研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸癌距肛緣7 cm 以上者；②伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并腸梗阻者；④不耐受手術(shù)者；⑤伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者。

1.2 方法

A 組： 腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)+保護(hù)性回腸造口術(shù)+術(shù)后生物反饋治療：B 組：腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)+術(shù)后予生物反饋治療：C 組：單獨(dú)腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)：D 組：腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)+保護(hù)性回腸造口術(shù)。

1.2.1 腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù) 氣管插管全身麻醉，頭低腳高改良截石位，采取5 孔法進(jìn)行手術(shù)，以中央入路的方式將患者乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行切開，在拓展Toldt's 間隙的同時，注意保護(hù)患者下腹神經(jīng)，左側(cè)的生殖系統(tǒng)血管及輸尿管，然后將腸系膜下動脈（IMA）根部淋巴組織清掃， 解剖左結(jié)腸動脈至腸系膜下靜脈， 同時對三者之間形成的三角區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。然后在左結(jié)腸動脈的遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行結(jié)扎離斷腸系膜下動脈，其余操作以全直腸系膜切除（TME）及無瘤原則進(jìn)行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。 以Dixon 術(shù)式常規(guī)切除直腸癌病灶，重建腸道，在結(jié)直腸或者肛管端吻合，留置引流管。

1.2.2 保護(hù)性回腸造口術(shù) 在患者右下腹做一個3～4 cm的縱向切口，進(jìn)腹后，在距離患者回盲部10～20 cm 的部位將回腸拖出腹壁，之后在系膜緣將回腸橫向切開1/2 周長，呈現(xiàn)雙腔造口，無需將腸管與腹膜進(jìn)行縫合，便于術(shù)后進(jìn)行造口回納， 該組患者在術(shù)后6～8 周再對患者進(jìn)行造口回納，均造口回納成功。

1.2.3 術(shù)后生物反饋治療 包括肌力訓(xùn)練，感覺訓(xùn)練，協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄4 組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量）情況，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（肛門排氣時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、住院時間），術(shù)后3 個月患者的肛門功能恢復(fù)程度、生活質(zhì)量及并發(fā)癥（吻合口瘺，吻合口出血，缺血性結(jié)腸炎，腸梗阻，吻合口狹窄、造口并發(fā)癥）情況。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 肛門功能恢復(fù)程度 采取5 項(xiàng)10 分制[6]評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，包括患者的便意、感覺功能，排便時間、控制能力、排便次數(shù)等，共10 分，9～10 分為優(yōu)，7～8 分為良，5～6 分為一般，4 分以下為差。

1.4.2 生活質(zhì)量 以SF-36[7]對生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，包括36 個條目，從軀體健康（PCS：生理功能、健康狀況、軀體疼痛、生理智能）和精神健康（MCS：社會功能、生命活力、情感職能及心理健康）方面進(jìn)行評價(jià)各維度均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，使用單因素方差分析。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較

4 組在術(shù)中出血量、 清掃淋巴結(jié)數(shù)量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 見表1。

表1 4 組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較(±s)

表1 4 組患者手術(shù)指標(biāo)情況比較(±s)

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)量（枚）A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值164.00±14.29 128.00±13.99 129.00±13.44 161.50±12.99 41.881＜0.001 64.25±9.50 64.75±8.81 64.25±9.22 64.00±11.65 0.020 0.996 17.40±1.76 17.80±2.78 17.50±1.70 16.45±3.05 1.181 0.322

2.2 4 組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

A 組、D 組肛門排氣時間、進(jìn)食時間、住院時間與B 組、C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中，治療組患者術(shù)后3 個月再次入院造口還納時間平均（9.34±1.24）d。 見表2。

表2 4 組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[(±s)，d]

表2 4 組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[(±s)，d]

組別肛門排氣時間 進(jìn)食時間 下床活動時間 住院時間A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值2.15±0.67 4.25±0.79 4.35±0.81 1.95±0.69 61.521＜0.001 2.45±0.51 5.50±0.61 5.65±0.59 2.30±0.47 227.833＜0.001 1.75±0.64 1.85±0.81 1.80±0.70 1.70±0.57 0.181 0.912 8.75±1.52 12.65±5.84 11.75±4.51 8.00±1.69 6.854＜0.001

2.3 4 組患者術(shù)后6 個月患者的肛門功能恢復(fù)程度比較

A 組、B 組術(shù)后6 個月的肛門功能優(yōu)于C 組、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A 組與B 組、C 組與D 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。 見表3。

表3 4 組患者術(shù)后6 個月患者的肛門功能恢復(fù)程度比較[n(%)]

2.4 4 組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分改善情況比較

A 組、D 組術(shù)后半個月PCS 評分及MCS 評分明顯優(yōu)于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A 組、D 組術(shù)后半個月PCS 評分及MCS 評分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個月，A 組、B 組生活質(zhì)量評分優(yōu)于C 組、D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組生活質(zhì)量評分更加優(yōu)于B 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B 組與C 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4 組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分改善情況進(jìn)行比較[(±s),分]

表4 4 組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分改善情況進(jìn)行比較[(±s),分]

組別術(shù)后半個月PCS術(shù)后半個月MCS術(shù)后6 個月PCS術(shù)后6 個月MCS A 組（n=20）B 組（n=20）C 組（n=20）D 組（n=20）F 值P 值149.85±36.78 128.95±31.04 125.70±25.21 151.75±37.46 3.419 0.022 180.56±52.17 123.29±53.88 112.69±51.07 172.00±48.67 8.779＜0.001 292.05±57.85 268.95±56.11 229.75±46.89 233.70±51.65 6.229 0.001 322.32±42.66 252.59±59.21 193.71±56.12 213.14±48.70 23.800＜0.001

2.5 4 組患者術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)生率對比

A 組1 例造口并發(fā)癥，1 例吻合口出血， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（1/20）；B 組1 例吻合口瘺，2 例腸梗阻，2 例肺部感染，發(fā)生率為25.0%（5/20）；C 組1例吻合口狹窄，1 例腸梗阻，3 例肺部感染，1 例切口感染，發(fā)生率為30.0%（6/20）；D 組1 例造口并發(fā)癥，1例吻合口出血，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%（2/20）。 A組、D 組并發(fā)癥發(fā)生率與C 組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 A 組與B 組、B 組與C 組、A 組與D 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

在以往低位保肛手術(shù)屬于一項(xiàng)比較復(fù)雜且容易操作錯誤的外科手術(shù)， 不過隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，低位直腸癌保肛手術(shù)打破傳統(tǒng)常規(guī)，不僅改變了傳統(tǒng)的單純雙吻合器手術(shù)，同時也提出了保護(hù)性回腸造口的輔助治療方法，為患者帶來了福音，也為臨床操作提供了極大的便利[8-9]。而結(jié)合保護(hù)性回腸造口能夠?qū)⒒颊呓说慕Y(jié)腸長度控制在合理范圍內(nèi)，有效避免感染的發(fā)生，還能減少吻合口瘺的發(fā)生[10]。 該文研究結(jié)果，A 組、D 組雖未發(fā)生吻合口瘺， 但與B 組、C組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與趙中偉[11]的研究中，Ⅰ組、Ⅳ組雖未發(fā)生吻合口瘺，但與Ⅱ組、Ⅲ組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)的結(jié)果一致。結(jié)果顯示，不能證明保護(hù)性回腸造口能減少吻合口瘺的發(fā)生，但是筆者認(rèn)為，在選擇保護(hù)性造口的情況下，一般存在客觀高危因素，如術(shù)前性放化療，伴有糖尿病，貧血等。 由此可知，保護(hù)性回腸造口對于低位吻合口具有一定的保護(hù)作用，而在進(jìn)行保護(hù)性回腸造口的基礎(chǔ)上，即使患者發(fā)生了吻合口瘺，但是由于糞便的減流，顯著減輕了患者吻合口瘺的癥狀，也促進(jìn)了吻合口瘺的快速愈合。

低位結(jié)腸癌患者的小腸恢復(fù)蠕動的時間早于大腸時間，采取保護(hù)性回腸造口更加能夠幫助患者早期恢復(fù)腸道功能，促進(jìn)排氣時間，利于患者早期進(jìn)食。 A組肛門排氣時間（2.15±0.67）d、進(jìn)食時間（2.45±0.51）d、下床活動時間（1.75±0.64）d、住院時間（8.75±1.52）d，D 組肛門排氣時間 （1.95±0.69）d、 進(jìn)食時間 （2.30±0.47）d、下床活動時間（1.70±0.57）d、住院時間（8.00±1.69）d 優(yōu)于B 組、C 組，這與李習(xí)忠等[12]的研究中，A組肛門排氣時間（2.56±0.31）d、進(jìn)食時間（2.56±0.62）d、下床活動時間（1.86±0.73）d、住院時間（8.98±1.23）d，D 組肛門排氣時間 （1.91±0.73）d、 進(jìn)食時間 （2.33±0.53）d、下床活動時間（1.86±0.46）d、住院時間（8.24±1.73）d 優(yōu)于B 組、C 組的結(jié)果一致。由此可知，采取保護(hù)性回腸造口更加能夠幫助患者早期恢復(fù)腸道功能。

在低位直腸癌前切除術(shù)中，筆者主張末端回腸造口，這是因?yàn)榛啬c造口不容易出現(xiàn)造口回縮、脫垂及旁疝、壞死的情況，且操作比較簡單，術(shù)后3 個月進(jìn)行回納手術(shù)，并發(fā)癥也比較少，同時術(shù)后2～3 d 患者在腸功能恢復(fù)后便可進(jìn)流質(zhì)飲食。 不過需要注意的是，在進(jìn)行保護(hù)性回腸造口后需要二次手術(shù)進(jìn)行造口回納，一旦患者發(fā)生了吻合口瘺就會增加住院時間[13-14]。

生物反饋治療是臨床上用于治療便秘或者排便功能障礙的一種物理性方法， 屬于新興的行為療法，主要是通過儀器將患者一般情況下不易察覺的與其心理、生理過程有關(guān)的生物學(xué)信息呈現(xiàn)出來，如肛門肌電活動、肛門壓力變化等，通過視覺或者聽覺的途徑呈現(xiàn)給患者，之后再通過監(jiān)視器將壓力及肌電變化進(jìn)行反復(fù)的學(xué)習(xí)和模擬，從而促使機(jī)體特定部位形成自我控制能力，達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的目的[15-16]。

該研究通過5 項(xiàng)10 分制評分標(biāo)準(zhǔn)評估生物反饋治療后，患者肛門功能改善情況，經(jīng)過3 個月的生物反饋治療行肛門鍛煉后，大部分患者肛門功能有所改善，但仍有部分患者改善不明顯，這可能與術(shù)后吻合口瘺、吻合口位置低、術(shù)中損傷盆底神經(jīng)等情況有關(guān)。該研究還采用生活質(zhì)量評價(jià)量表SF-36，關(guān)注患者術(shù)后心理障礙和社會活動情況，從術(shù)后半個月和6 個月的數(shù)據(jù)對比可看出，術(shù)后早期對正常的生活、工作影響較大，但是經(jīng)過生物反饋治療后，對正常生活、工作的影響明顯降低，這與生物反饋治療后，肛門功能恢復(fù)有一定關(guān)系[17]。 該文結(jié)果中，C 組與D 組比較術(shù)后肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后生活質(zhì)量評分術(shù)后半個月即造口回納前D 組優(yōu)于C 組，術(shù)后6個月兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與彭鴻等[18]的研究中，Ⅲ組合Ⅳ組比較術(shù)后肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后生活質(zhì)量評分術(shù)后半個月即造口回納前Ⅳ組優(yōu)于Ⅲ組的結(jié)果一致，說明保護(hù)性回腸造口對術(shù)后肛門功能恢復(fù)無促進(jìn)作用。

綜上所述，保護(hù)性回腸造口能加速患者短期術(shù)后康復(fù)， 結(jié)合生物反饋治療可減輕術(shù)后肛門功能障礙，特別在一些存在高危因素的患者中值得使用推廣。