李越，朱家軍，劉洪亞，錢龍，李建輝

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬灌云縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222200

乳腺癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，多采用手術(shù)方法治療。在乳腺癌患者手術(shù)治療中，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、疼痛、形體改變等情況，導(dǎo)致患者術(shù)后易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒[1]。 現(xiàn)今尚無有效治療圍術(shù)期患者抑郁的藥物，盡管經(jīng)典抗抑郁藥物的療效確切，但至少要2～4 周才可以減輕癥狀[2]。 針對(duì)乳腺癌患者來說，倘若未能及時(shí)減輕抑郁癥狀，就會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)。 氯胺酮是一種N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，能夠選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束上行傳導(dǎo)興奮邊緣系統(tǒng)，具有抗焦慮、抗抑郁的功效，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到了廣泛應(yīng)用，且效果確切[3]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氯胺酮的抗抑郁作用可持續(xù)2 周，但麻醉劑量會(huì)引起譫妄、驚厥、噩夢(mèng)等癥狀，同時(shí)還可能引起神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等不良反應(yīng)，使得氯胺酮臨床應(yīng)用局限性比較大。 研究發(fā)現(xiàn)，以往臨床所用的氯胺酮為右旋氯胺酮（S-氯胺酮）和左旋氯胺酮（R-氯胺酮）兩種旋光異構(gòu)體混合而成， 其中S-氯胺酮與氯胺酮有著相似的藥理學(xué)特點(diǎn)，其效能更高且不良反應(yīng)更少，且被證實(shí)有與氯胺酮相似的抗抑郁效果。 所以，對(duì)艾司氯胺酮抗抑郁作用進(jìn)行探討十分重要。 基于此，該文以2020 年3 月—2021 年8 月在該院行手術(shù)治療的60例乳腺癌患者為研究對(duì)象，分析亞麻醉劑量艾司氯胺酮的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在該院行手術(shù)治療的乳腺癌患者60 例，按照隨機(jī)抽樣法分組，其中30 例為研究組，30 例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌診療指南和臨床實(shí)踐歷程》[4]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無溝通障礙，意識(shí)清晰；③無藥物過敏史；④自愿簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿片類藥物或者氯胺酮過敏者；②存在精神疾病或者智力障礙者；③合并重要臟器（心、肝、腎等）重大疾病者；④臨床資料缺失者。 研究組均為女性，年齡18～65歲， 平均（42.28±3.67） 歲； 體質(zhì)量40～62 kg， 平均（54.10±3.87）kg；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.97±1.89）kg/m2。 對(duì)照組均為女性， 年齡18～65 歲， 平均（42.81±3.55）歲；體質(zhì)量41～62 kg，平均（54.24±3.92）kg；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均（22.88±1.93）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予全麻，麻醉誘導(dǎo)用藥：順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，肌肉松弛滿意后予以氣管插管，與麻醉機(jī)相連，控制呼吸，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min。 麻醉維持用藥：七氟醚1～2 MAC、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），術(shù)中根據(jù)患者HR、NIBP 調(diào)節(jié)用藥劑量。 研究組于手術(shù)開始前5 min 單次靜脈注射艾司氯胺酮（0.2 mg/kg），對(duì)照組給予等量生理鹽水?？p合切口時(shí)予以舒芬太尼0.1 μg/kg，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛方案一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①負(fù)面情緒[5]：采用焦慮自評(píng)量表評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 的焦慮程度，總分為100 分，輕度焦慮為50～60 分， 中度焦慮為61～70 分， 重度焦慮為＞70 分；采用抑郁自評(píng)量表對(duì)兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 的抑郁程度予以評(píng)估，總分為100 分，輕度抑郁為50～60 分，中度抑郁為61～70 分，重度抑郁為＞70 分。 ②恢復(fù)質(zhì)量[6]：利用恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分（QoR-40）量表對(duì)兩組患者術(shù)前1 d、 術(shù)后3 d 的恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以身體舒適度（60 分）、心理支持（35 分）、精神狀態(tài)（45 分）、自理能力（25 分）、疼痛（35 分）為指標(biāo)，總分為200 分，分值越高，恢復(fù)質(zhì)量越好。③對(duì)兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生情況進(jìn)行觀察與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后負(fù)面情緒對(duì)比

術(shù)前1 d，研究組與對(duì)照組焦慮、抑郁評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后負(fù)面情緒對(duì)比[(±s)，分]

表1 兩組患者手術(shù)前后負(fù)面情緒對(duì)比[(±s)，分]

組別焦慮術(shù)前1 d術(shù)后3 d抑郁術(shù)前1 d術(shù)后3 d研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值47.89±3.08 47.91±3.16 0.025 0.980 48.98±3.18 52.67±3.24 4.452＜0.001 48.13±3.07 48.75±3.16 0.771 0.444 47.08±3.23 52.15±3.56 5.777＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前1 d， 研究組與對(duì)照組身體舒適度、 心理支持、精神狀態(tài)、自理能力、疼痛、總分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，研究組身體舒適度、心理支持、精神狀態(tài)、疼痛、總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組自理能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比[(±s)，分]

表2 兩組患者手術(shù)前后恢復(fù)質(zhì)量對(duì)比[(±s)，分]

時(shí)間術(shù)前1 d術(shù)后3 d組別研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值研究組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值身體舒適度51.01±2.17 51.17±2.21 0.283 0.778 52.87±2.35 48.75±2.65 6.371＜0.001心理支持33.17±2.24 33.42±2.33 0.424 0.673 33.87±2.57 28.87±2.39 7.803＜0.001精神狀態(tài)40.18±2.22 40.27±2.31 0.154 0.878 39.78±2.87 34.14±2.47 8.158＜0.001自理能力22.65±2.01 22.52±2.15 0.242 0.810 21.95±2.15 22.08±2.09 0.237 0.813疼痛總分32.93±2.86 32.01±2.94 0.107 0.915 30.79±2.53 28.15±2.82 6.708＜0.001 190.94±5.89 191.39±5.92 0.295 0.769 188.26±5.68 168.99±5.46 13.396＜0.001

2.3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率對(duì)比

研究組蘇醒期躁動(dòng)、 譫妄發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

乳腺癌患者術(shù)后非常容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，使患者術(shù)后恢復(fù)受到影響，在一定程度上延長了患者恢復(fù)時(shí)間，甚至還可能導(dǎo)致患者死亡[7-8]。所以，在乳腺癌患者手術(shù)治療中，不僅要重視患者生理病痛的緩解，還要注重患者術(shù)后情緒狀態(tài)的調(diào)節(jié)，以此減少術(shù)后抑郁的發(fā)生[9-10]。

現(xiàn)今， 氯胺酮是一種具有抗抑郁功效的藥物，在圍術(shù)期中得到了廣泛應(yīng)用[11-12]。 氯胺酮抗抑郁機(jī)制如下：氯胺酮能夠?qū)φ婧思?xì)胞延長因子的磷酸化產(chǎn)生抑制作用， 激活N-甲基-D-天門冬氨酸受體與α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體信號(hào)通路，促進(jìn)突觸中大量谷氨酸神經(jīng)傳遞，提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平，促進(jìn)突觸形成[13-14]。 有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，單次亞麻醉劑量氯胺酮的抗抑郁效果顯著，且藥效發(fā)揮快速，可在一定程度上提高抑郁癥治愈率[15-16]。經(jīng)專家研究表明，小劑量氯胺酮就可以發(fā)揮良好的抗抑郁作用， 當(dāng)其有效血藥濃度在70～200 μg/L 之間時(shí)，即可達(dá)到抗抑郁效果，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于麻醉劑量的血藥濃度（2 000～3 000 μg/L）[17]。 艾司氯胺酮的半衰期不足3 h，利用效能比較高，能夠充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且單次注射亞麻醉劑量艾司氯胺酮，不僅可以快速達(dá)到抗抑郁的效果， 還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有安全、可靠的特點(diǎn)[18-19]。 該文研究顯示，術(shù)后3 d，研究組焦慮、 抑郁評(píng)分分別為 （48.98±3.18） 分、（47.08±3.23）分，明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后3 d，研究組身體舒適度、心理支持、精神狀態(tài)、疼痛、總分分別為 （52.87±2.35） 分、（33.87±2.57） 分、（39.78±2.87）分、（30.79±2.53）分、（188.26±5.68）分，明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組蘇醒期躁動(dòng)、譫妄發(fā)生率分別為3.33%、6.67%，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該結(jié)果與李萬紅等[20]的研究報(bào)道十分相似，Ket 組術(shù)后第3 天焦慮、 抑郁評(píng)分分別為（49.9±2.9）分、（47.9±2.4）分，明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；Ket組術(shù)后第3 天身體舒適度、 心理支持、 精神狀態(tài)、疼痛、總分分別為（52.9±2.4）分、（33.9±2.6）分、（39.9±2.9）分、（39.8±2.4）分、（181.8±4.7）分，明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；Ket 組蘇醒期躁動(dòng)、 譫妄發(fā)生率分別為2.5%、7.5%， 與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 當(dāng)然，該文研究尚存在一些不足之處，比如，只評(píng)估了一種亞麻醉劑量（0.2 mg/kg）氯胺酮單次靜脈注射的效果， 并未充分證實(shí)此劑量是否為最佳劑量，仍有待進(jìn)一步研究；因?yàn)槿鄙賹?duì)單劑量艾司氯胺酮的研究，使得艾司氯胺酮單次靜脈注射的給藥時(shí)機(jī)與途徑有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用亞麻醉劑量艾司氯胺酮的效果確切，不僅可以改善患者術(shù)后負(fù)面情緒，還可以提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。