田樺，樊磊

新沂市人民醫(yī)院骨科，江蘇新沂 221400

肩袖損傷并肩關(guān)節(jié)粘連是引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩部活動受限、功能減弱的重要因素[1]；肩袖損傷是較為常見的一種肩關(guān)節(jié)病變， 該病癥多見于中老年人群體中，病發(fā)后早期一般無明顯癥狀，而一旦未予以重視，則會嚴重減弱患者生理功能， 影響其上肢外展功能；伴隨病癥的進一步發(fā)展，還會合并肩關(guān)節(jié)粘連，嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能，大大增加治療難度[2-3]。 目前臨床傷上針對該病癥的治療多以手術(shù)干預(yù)為主，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是近幾年應(yīng)用較為普遍的治療術(shù)式之一，其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能夠促進患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善病癥，但在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍存在恢復(fù)緩慢、關(guān)節(jié)活動度不佳等問題[4-5]。故為了進一步提升肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)粘連預(yù)后效果， 該次研究以2018 年2月—2021 年5 月該院收治的72 例行關(guān)節(jié)鏡治療的肩袖損傷合并肩關(guān)節(jié)粘連患者為例，分析在其治療中予以肩袖修復(fù)術(shù)配合定點扳法聯(lián)合干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究中選取該院收治的72 例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的肩袖損傷并肩關(guān)節(jié)粘連患者為研究對象，采取隨機數(shù)表法將上述患者隨機均分為兩組，使用常規(guī)肩袖修復(fù)術(shù)治療36 例患者納入對照組， 采取肩袖修復(fù)術(shù)配合定點扳法治療的36 例患者納入觀察組。 對照組中男性、女性患者各為19 例、17 例；年齡41～79 歲，平均（56.24±7.26）歲；病程3～25 個月，平均（8.79±3.64）個月；均為單純性損傷，左肩損傷、右肩損傷患者各為15 例、21 例。 觀察組中男性、女性患者各為20 例、16例；年齡43～79 歲，平均（56.58±7.31）歲；病程3～27個月，平均（8.68±3.25）個月；均為單純性損傷，左肩損傷、右肩損傷患者各為14 例、22 例。 兩組患者各項臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合如下任一診斷標準[6]：①肩關(guān)節(jié)疼痛、肌力及活動度降低，肩關(guān)節(jié)主動/被動活動前屈/外展均低于90°， 體側(cè)外旋低于35°； ②經(jīng)術(shù)前超聲、X 線及MRI 檢查以及關(guān)節(jié)造影顯示有明顯肩袖損傷；（2）無凝血功能障礙者；（3）研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會核準；（4）參與患者及家屬均知情并簽字。

排除標準：①急性創(chuàng)傷性體骨折者；②體質(zhì)虛弱、急性感染、局部炎癥或心腦腎功能嚴重障礙不耐受手術(shù)者；③超高齡患者；④術(shù)前風險評估手術(shù)不耐受者；⑤臨床資料不全者。

1.2 方法

兩組患者均接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療，肩袖修復(fù)術(shù)治療過程如下：予以全身麻醉，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，術(shù)前予以患肢行牽引制動，術(shù)中外展35～45°，前屈10～15°。 術(shù)中采取標準后入路，穿刺點選擇為肩峰后外側(cè)角下、內(nèi)2 cm 處，作5 mm 切口，將關(guān)節(jié)鏡插入并進行結(jié)構(gòu)探查。 將前后關(guān)節(jié)囊松解，檢查肩關(guān)節(jié)活動度。 經(jīng)后側(cè)入路進入肩峰下間隙，建立上外側(cè)及標準外側(cè)入路，并實施喙肩韌帶、肩韌帶松解，將增生滑囊、肩袖撕裂緣以及肩峰骨贅逐一清理掉，此后結(jié)合肩袖撕裂口大小，將錨釘植入，進行單排縫合固定，此后進行沖洗并縫合切口，術(shù)畢。

在上述基礎(chǔ)上，予以觀察組患者增加定點扳法治療，方法如下：治療前將患者體位固定，操作者立于患者背后，一手對其患側(cè)肩胛骨進行固定，另一手牽動患側(cè)肱骨遠端， 向上/后牽拉， 適度前屈肩關(guān)節(jié) （被動），在達到一定阻力位后稍作停留，此后快速增大扳動幅度，并按住拇指用力向推向?qū)?cè)；在感受到拇指下有關(guān)節(jié)囊松解且聽到捻發(fā)音，極限是肩關(guān)節(jié)被動前屈活動度得到恢復(fù)。此后推動肩關(guān)節(jié)外展成直角，同時有關(guān)節(jié)囊松解感，并有捻發(fā)音，即表示完成肩關(guān)節(jié)外旋活動度恢復(fù)，同時完成肩關(guān)節(jié)外展被動內(nèi)旋動作。

1.3 觀察指標

對比在兩種不同治療方案干預(yù)下兩組患者的治療優(yōu)良率、 疼痛程度 （VAS 評分）、 肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）及肩關(guān)節(jié)功能（ASES、UCLA 評分）。

（1）治療優(yōu)良率：運用美國加州大學洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)(universitv of califomia at bs angeles，UCLA)評分系統(tǒng)進行評估： ①差：≤29 分； ②良：29～33 分；③優(yōu)：34～35 分。 總治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

（2）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬(VAS)量表對患者術(shù)前及術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的疼痛程度進行評估，總計0～10 分，評分越高則疼痛越嚴重。

（3）肩關(guān)節(jié)活動度：應(yīng)用WTO 認證的肩關(guān)節(jié)活動度評估方案—ROM 進行評價， 評估內(nèi)容主要包含4方面：前屈、外展、體側(cè)外旋及后背內(nèi)旋，每一位置測量重復(fù)兩次或以上，記錄平均值。

（4）肩關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用美國肩與肘協(xié)會制定的評估量表(American shoulder and elbow surgeons，ASES)及UCLA 評分對患者術(shù)前、 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能進行評估，評分越高則肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越理想。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療優(yōu)良率對比

兩組患者治療優(yōu)良率對比可見，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組疼痛程度對比

術(shù)前兩組患者VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 個月、6 個月的VAS 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值4.22±1.64 4.80±1.46 1.585 0.117 3.56±0.74 2.91±0.57 4.175<0.001 1.72±0.25 1.16±0.14 11.726<0.001

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）對比

術(shù)后兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋及后背內(nèi)旋的ROM 評分可見， 觀察組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后ROM 對比[（±s），度]

表3 兩組患者術(shù)后ROM 對比[（±s），度]

組別前屈外展體側(cè)外旋后背內(nèi)旋對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值104.22±5.64 162.80±11.46 27.518<0.001 111.56±6.74 162.91±12.57 21.601<0.001 41.02±3.25 50.56±4.74 9.960<0.001 42.35±3.62 52.87±4.15 11.462<0.001

2.4 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對比

術(shù)前兩組患者ASES、UCLA 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3 個月、6 個月的ASES、UCLA 評分均高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），見表4。

表4 兩組患者ASES、UCLA 評分對比[（±s），分]

表4 兩組患者ASES、UCLA 評分對比[（±s），分]

組別對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值A(chǔ)SES術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月49.22±5.64 49.80±5.51 0.441 0.660 81.56±6.74 87.91±4.57 4.679<0.001 85.02±4.25 92.56±2.95 8.745<0.001 UCLA術(shù)前術(shù)后3 個月術(shù)后6 個月13.92±2.12 13.33±2.23 1.151 0.254 27.02±2.67 31.05±2.41 6.723<0.001 31.12±2.65 33.84±1.23 5.586<0.001

3 討論

肩袖是肩關(guān)節(jié)前、上、后方覆蓋肩胛下肌、岡上/下肌、小圓肌等的肌腱組織總稱，其主要位于肩峰、三角肌之下，連接關(guān)節(jié)囊[7]。肩袖的功能主要在于在上臂外展中促進肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，是能夠維持肱骨頭、關(guān)節(jié)盂正常的支點關(guān)節(jié)[8]。而在多種肩關(guān)節(jié)疾病中，肩袖損傷是病發(fā)率最高的一種，該病癥的發(fā)生與患者自身年齡存在一定關(guān)聯(lián)，其在高齡群體中發(fā)生可達到80%左右，而年輕患者則多是由于明確外傷經(jīng)歷誘發(fā)疾病[9-10]。 在肩袖損傷發(fā)生后，患者多會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、 上舉活動無力及肩關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，但部分情況下自身代償能夠抵消一部分活動受限情況，故發(fā)病初期往往會被患者所忽視，并在持續(xù)活動過程中導(dǎo)致病癥進一步加重[11-12]。從臨床角度而言，肩袖本身變性以及肩峰撞擊是導(dǎo)致肩袖損傷發(fā)生的兩大主要病理變化，該病癥發(fā)生后引發(fā)的疼痛、肌力降低、關(guān)節(jié)內(nèi)異響以及活動受限等病癥則會對患者的身體健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[13]。 而且肩袖損傷無自愈性，發(fā)病后若未能及時予以治療，只會伴隨病癥的長期發(fā)展而不斷加重， 進而增加受損肩袖組織撕裂程度，加重周圍肌肉萎縮程度，甚至引發(fā)肩關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)粘連等嚴重并發(fā)癥[14]。 因而面對肩袖損傷患者，就需要在實際治療中結(jié)合其病機特點的不同以及病程長短、并發(fā)癥伴隨情況的差異及時采取對癥治療?，F(xiàn)階段在肩袖損傷治療中，多以肩袖修補手術(shù)、切開修復(fù)以及全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)等形式進行治療。 其中，全關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)口小、出血少、損傷輕，以及術(shù)中視野清楚， 能夠多角度處理肩關(guān)節(jié)組織、術(shù)后可盡早開展早期康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)勢，已經(jīng)成為了肩袖損傷的主要治療方案之一[15-16]。 但是在行該術(shù)式干預(yù)下， 也存在預(yù)后肩關(guān)節(jié)粘連及肩袖再撕裂等并發(fā)癥，影響預(yù)后效果[17]。 因而針對行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的肩袖損傷并肩關(guān)節(jié)粘連患者而言，在其術(shù)后配合有效的手法干預(yù)也十分關(guān)鍵。 結(jié)合該次研究能夠看到，觀察組優(yōu)良差率分別為55.56%、41.67%、2.78%， 與對照組（27.78%，50.00%，22.22%）相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后3、6 個月的VAS 評分分別為（2.91±0.57）分、（1.16±0.14）分，均低于對照組的（3.56±0.74）分、（1.72±0.257）分（P<0.05）。提示在配合術(shù)后手法干預(yù)下， 能夠有助于促進患者病癥的恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛感。 朱明雨等[18]在研究中也發(fā)現(xiàn)，其觀察組術(shù)后2 周、1 個月、3 個月的VAS 評分分別為（3.08±0.42）分、（1.83±0.29）分、（1.13±0.22）分，對比對照組的（4.93±0.84） 分、（2.74±0.62） 分、（1.56±0.42）分得到了明顯降低（P<0.05），與該研究結(jié)果具有一致性。此外，在該次研究中，實施肩袖修復(fù)術(shù)配合定點扳法聯(lián)合干預(yù)下，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)活動度及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，通過實施肩袖修復(fù)術(shù)+定點扳法，能有效促進肩袖損傷伴肩關(guān)節(jié)粘連患者關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肌力及肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者術(shù)后疼痛，值得推廣。