肖 妮 張良運

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院病理科 (廣東 佛山 528000)

脾臟竇岸細胞血管瘤(littoral cell angioma，LCA)是發(fā)生于脾臟的一種罕見血管來源腫瘤，大部分學(xué)者認為其起源于脾臟紅髓的竇岸細胞，屬于網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)。LCA由Falk等[1]的研究于1991年最早報道。迄今，國內(nèi)外文獻報道的數(shù)量不斷增加，但仍然有限，查閱Pubmed及萬方數(shù)據(jù)庫，報道此腫瘤病例數(shù)約200余例。本文就我院診治的1例LCA病例進行臨床病理方面的探討和分析，并進行文獻復(fù)習(xí)，旨在提高對該腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者女性，52歲。腹痛15d，發(fā)現(xiàn)脾臟腫物3d?；颊哂?5d前無明顯誘因左上腹隱痛，呈陣發(fā)性，不向他處放射。門診CT示脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)，注意除外結(jié)核或淋巴瘤可能。腹部B超顯示脾臟內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定。

1.2 方法

1.2.1 組織學(xué) 對手術(shù)切除的脾臟標本進行大小測量，垂直于脾臟長軸書頁狀切開，使用10%中性福爾馬林固定，取材，常規(guī)脫水、石蠟包埋，切片，HE染色，光鏡觀察。

1.2.2 免疫組化 采用Envision二步法，所用抗體CD31、CD68購于DAKO公司，CD34、CD8、CD21、Factor8、Ki-67均購于中杉金橋公司，具體步驟按照說明書進行，并設(shè)有陰性和陽性對照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢脾臟大小13cm×9cm×3.5cm，脾臟被膜光滑，書頁狀切開切面見多個暗紅色結(jié)節(jié)，直徑0.1cm～1.0cm(圖1)。

圖1 脾臟切面見多個直徑0.1cm～1.0cm暗紅色結(jié)節(jié)。圖2 低倍鏡下見囊狀結(jié)構(gòu)及乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE×40)。圖3 高倍鏡下見腔內(nèi)及乳頭狀結(jié)構(gòu)被覆高柱狀內(nèi)皮。圖4 腫瘤細胞CD31陽性(Envision×100)，細胞，部分細胞脫落至腔內(nèi)(HE×200)。圖5 腫瘤細胞F8陽性(Envision×100)。圖6 腫瘤細胞CD68陽性(Envision×100)。

2.2 鏡檢脾臟內(nèi)暗紅色結(jié)節(jié)位于紅髓內(nèi)，境界清楚，由大小不一、相互吻合的血管腔構(gòu)成，部分血管腔擴張成囊狀，局灶可見突向血管腔的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭軸心為纖維血管間質(zhì)。腔隙內(nèi)及乳頭表面襯覆單層的內(nèi)皮細胞，部分內(nèi)皮細胞呈梭形、核小、染色質(zhì)深，部分內(nèi)皮細胞呈高柱狀、核大、染色質(zhì)空泡狀，可見小核仁。內(nèi)皮細胞無異型，核分裂象罕見圖2～3。腔隙內(nèi)可見脫落的細胞，部分細胞內(nèi)含鐵血黃素沉積。

2.3 免疫組化內(nèi)皮細胞CD31、F8、CD68均陽性(圖4～6)，CD8、CD21均陰性，CD34扁平內(nèi)皮細胞陽性、高柱狀內(nèi)皮細胞陰性。Ki-67增殖指數(shù)約4%。

3 討論

脾臟竇岸細胞血管瘤是起源于脾臟紅髓竇岸細胞的一種腫瘤，其生物學(xué)行為尚不明確，大部分為良性，也有發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例報道。該腫瘤病因尚不清楚，大部分患者無明顯癥狀。由于其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征均不特異，明確診斷常依賴術(shù)后病理學(xué)檢查。

3.1 臨床及影像學(xué)特點脾臟LCA的發(fā)病年齡廣泛，中位年齡50歲，大部分報道的病例為中年人，發(fā)病無性別傾向，男女發(fā)病比例約為5∶3[2]。其病因尚不清楚，有研究觀察到其與自身免疫異常相關(guān)的疾病(如Crohn's病)、代謝性疾病(如Gaucher's病)有重要關(guān)系[3-5]，提示其可能與免疫系統(tǒng)異常有關(guān)。LCA患者通常無明顯癥狀，有些患者可出現(xiàn)腹痛、乏力及脾功能亢進如貧血、血小板減少、脾大等癥狀。本研究患者臨床表現(xiàn)為腹痛。術(shù)前影像學(xué)檢查主要包括B超、CT、MRI，特異性均不強，可表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)，少部分病例為單發(fā)的結(jié)節(jié)，在增強CT掃描中呈延遲性強化特點，在MRI掃描中表現(xiàn)為T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像強度與腫瘤組織內(nèi)含鐵血黃素沉積多少有關(guān)[6]。

3.2 病理特點LCA的明確診斷通常依靠術(shù)后的病理學(xué)檢查。大體上，LCA表現(xiàn)為多發(fā)(常見)或單發(fā)的大小不等結(jié)節(jié)，最大徑0.1cm～11cm不等，Lyu等[7]報道了目前最大LCA病灶為11.3cm×9.2cm的病例，切面常呈暗紅色海綿狀，雖然無明顯纖維包膜，但與周圍脾臟常分界清楚。組織學(xué)上，最先由Falk等[1]描述，腫瘤常由相互吻合的血管腔構(gòu)成，部分擴張成囊狀，可見乳頭狀結(jié)構(gòu)，襯覆于腔內(nèi)的細胞為高柱狀，夾雜分布著扁平的細胞，細胞常脫落至腔內(nèi)，可見細胞內(nèi)吞噬及含鐵血黃素沉積，腫瘤細胞無異型性，核分裂象罕見。免疫組化表達上，腫瘤細胞特征性的同時表達血管內(nèi)皮細胞(CD31、F8)和組織細胞(CD68、CD163)的標記，CD21陽性，CD34、CD8常陰性。而本研究病例中CD21、CD8均陰性，其余標記的表達情況與大部分文獻報道相同。O'Malley等[8]報道了兩個新的標記物用于LCA的診斷，即腫瘤細胞ERG陽性表達，WT-1陰性表達。Selove等[9]的研究最近闡述了Langerin在LCA中的陽性表達(具有較高的特異性和敏感性)，可用于與脾臟其他血管來源腫瘤的鑒別。

3.3 鑒別診斷脾臟最常見的腫瘤是淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，其次是血管來源腫瘤，竇岸細胞起源腫瘤包含三種：第一種為良性腫瘤，即竇岸細胞血管瘤；第二種為中間型腫瘤，即竇岸細胞血管內(nèi)皮瘤和竇岸細胞血管外皮瘤；第三種為惡性腫瘤，即竇岸細胞血管肉瘤。LCA要與竇岸細胞起源的另兩種腫瘤鑒別，還需與海綿狀血管瘤、淋巴管瘤、錯構(gòu)瘤等其他脈管來源腫瘤鑒別，以及與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、各種播散性感染性疾病等鑒別。(1)血管瘤，與發(fā)生在其他部位的血管瘤組織形態(tài)學(xué)一致，由大小不等擴張的血管腔構(gòu)成，被覆扁平內(nèi)皮細胞，腔內(nèi)含紅細胞，免疫組化只表達血管內(nèi)皮細胞(CD34等)標記，不表達CD68等組織細胞標記。(2)錯構(gòu)瘤，常為境界清楚的結(jié)節(jié)，完全由紅髓構(gòu)成，無脾淋巴小體結(jié)構(gòu)(白髓成分)，CD8陽性有一定鑒別作用[10]。(3)脾紫癜，極其罕見，常伴有肝紫癜，表現(xiàn)為雜亂分布的不規(guī)則或圓形的充滿血液的腔隙，并不形成腫塊。(4)血管內(nèi)皮瘤，低度惡性腫瘤，腫瘤細胞可描述為上皮樣或梭形，可見細胞內(nèi)空泡(原始血管腔形成)，空泡內(nèi)見紅細胞，免疫組化表達血管內(nèi)皮細胞的標記。(5)竇岸細胞血管肉瘤，與LCA起源相同，局灶可見竇岸細胞血管瘤的成分，細胞異型明顯，核分裂象多見，可見壞死，免疫組化無鑒別意義。(6)血管肉瘤，鏡下形態(tài)差異較大，局部可見血管形成，腫瘤細胞有不同程度異型，部分細胞異型明顯，核分裂像易見，可見出血及壞死區(qū)域，免疫組化表達血管內(nèi)皮細胞標記。

3.4 治療與預(yù)后開腹脾臟切除術(shù)或腹腔鏡下脾臟切除術(shù)是LCA的主要治療方法，同時也為了明確診斷。大部分患者術(shù)后恢復(fù)良好，但是de Ridder等[11]報道了一例LCA患者術(shù)后出現(xiàn)血小板增多癥及肺栓塞。文獻中報道的LCA病例多數(shù)預(yù)后良好，有少量病例可以發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。Takayoshi等[13]最近首次報道了一例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的LCA患者對化療有較好的反應(yīng)。約1/3的LCA患者可伴發(fā)內(nèi)臟腫瘤，如結(jié)直腸癌、腎細胞癌、肺非小細胞肺癌、胰腺癌等[14]，而Peckova等[15]的研究新近報道高達60%的LCA患者與惡性內(nèi)臟腫瘤有關(guān)，因此推薦對LCA患者術(shù)前進行全面檢查，且術(shù)后嚴密監(jiān)測。