馬玉蘭 成芳芳 孔小行 姜艷群 卞元兮 李 嫣

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染性疾病科 (江蘇 蘇州 215000)

EB病毒(epstein-barr virus，EBV)屬皰疹病毒Ⅳ型，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特性，原發(fā)性EBV感染后，病毒在記憶性B淋巴細(xì)胞中建立潛伏感染，終身攜帶病毒[1]。原發(fā)性EBV感染可引起傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectious Mononucleosis，IM)，EBV相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(EBV-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH)及慢性活動性EBV感染(Chronic active EBV infection，CAEBV)等非腫瘤性EBV相關(guān)疾病。此外，EBV還是一種致腫瘤病毒，可引起如鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌等[2]。目前對于兒童EBV感染相關(guān)疾病譜在不斷更新中，但EB病毒合并急性胰腺炎臨床較為少見，易漏診及過度治療，現(xiàn)將我院收治的1例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥合并胰腺炎報告如下。

1 病例資料

患兒，男，1歲5個月，因“發(fā)熱伴眼瞼浮腫2d”于2020年7月10日入住蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院感染科?；純喝朐?d前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.8℃，予以口服退熱藥物后體溫可退至正常，間隔約8h體溫易復(fù)升，伴有眼瞼浮腫，睡眠時有打鼾。有“阿莫西林克拉維酸鉀”過敏史。個人史及家族史無特殊。入院查體：體溫38.0℃，呼吸28次/分，脈搏128次/分，升高80cm，體重11kg，SPO299%，神清，精神反應(yīng)可，眼瞼稍浮腫，頸部可捫及數(shù)枚串珠樣綠豆大小淋巴結(jié)，部分融合，較大，約1.5cm×1.0cm，質(zhì)韌，活動度可，表面無紅腫、破潰，按壓無哭鬧加??；腹股溝區(qū)可捫及數(shù)枚綠豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，邊界清，活動度可，表面無紅腫、破潰，按壓無哭鬧加劇；咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，雙側(cè)可見白色分泌物附著，左側(cè)為甚，雙側(cè)呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，心底部心前區(qū)未及雜音，腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊界清，邊緣銳，按壓無哭鬧；脾肋下4cm，質(zhì)中，邊界清，邊緣銳，按壓無哭鬧，四肢末梢暖，頸軟，腦膜刺激征及病理征陰性。入院輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞25.15×109個/L，淋巴細(xì)胞73.2%，淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)18.41×109個/L，異型淋巴細(xì)胞(ALY%)：2%；CRP 0.58mg/L；淋巴細(xì)胞亞群：CD4+/CD8+0.1；肝功能：白蛋白(ALB)39.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)519.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)342.3U/L，EB病毒DNA(全血)：1.66×106copies/mL、EB病毒DNA(血漿)：2.31×103copies/mL；EBV特異性抗體：EBV抗原IgG抗體：弱陽性；衣殼抗原IgG抗體親和力：低親和力，故傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷明確。入院后予以炎琥寧抗病毒、復(fù)方甘草酸苷護(hù)肝、調(diào)節(jié)免疫等對癥治療，患兒仍有反復(fù)發(fā)熱，熱峰39.5℃，不伴有畏寒、寒戰(zhàn)，且發(fā)熱時哭鬧煩躁較為顯著，食納顯著下降，查血脂肪酶245.4U/L(13～63U/L)，結(jié)合鈣2.38mmol/L，游離鈣0.93mmol/L，血糖4.8mmol/L；血淀粉酶54.1U/L(0～100U/L)；尿淀粉酶26.3U/L(0～450U/L)；腹部B超(2020-07-10)：胰腺回聲增強(qiáng)伴周圍積液，第一肝門處近胰頭處淋巴結(jié)腫大(大小約13mm×7mm)，脾腫大(肋下約42mm)(圖1)；腹部增強(qiáng)CT(2020-07-10)：肝脾腫大；胰腺飽滿伴周圍滲出，胰腺炎可能，腹腔積液，腸系膜內(nèi)多個小淋巴結(jié)影(圖2)，考慮患兒合并胰腺炎，但為幼兒，且無嘔吐、腹脹等嚴(yán)重表現(xiàn)，暫予補(bǔ)液支持治療。未予抑制胰酶分泌或活性等治療，2020-07-13復(fù)查血脂肪酶63U/L，血淀粉酶27.1U/L，結(jié)合鈣2.38mmol/L，復(fù)查腹部B超：脾腫大(肋下約36mm)，胰腺形態(tài)正常，周圍未見明顯液性暗區(qū)。2020-07-15患兒體溫降至正常，后未再發(fā)熱。2020-07-21復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞9.94×109個/L，淋巴細(xì)胞73.9%，淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)7.35×109個/L；患兒復(fù)查指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，體溫穩(wěn)定，食納睡眠可，于2020年07月22日予以出院。出院后于2020年08月04日復(fù)查：血常規(guī)及CRP：白細(xì)胞9.73×109個/L，淋巴細(xì)胞54.2%，淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)5.27×109個/L；肝功能：ALB 44g/L，ALT 43U/L，AST 34U/L，γ-GGT 33U/L，AKP 390U/L；淋巴細(xì)胞亞群：CD4+/CD8+1.26；腹部B超：肝膽胰脾未見明顯異常。

圖1 腹部B超，可見胰腺回聲增強(qiáng)伴周圍積液。圖2 腹部CT可見肝脾腫大，胰腺飽滿伴周圍滲出。

2 討論

EBV幾乎可感染任何器官系統(tǒng)，可伴有多種不同的疾病表現(xiàn)，兒童報道的并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)綜合征、肺炎、胸腔積液、心肌炎、急性腎衰竭、胃假性淋巴瘤以及血液系統(tǒng)表現(xiàn)等[3]。本研究病例為男性患兒，1歲5個月，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、眼瞼浮腫、咽扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)＞5×109個/L，CD4+/CD8+比例倒置，EB病毒DNA(全血及血漿)定量升高，EBV殼抗原IgG抗體：弱陽性，EBV殼抗原IgM抗體：陰性，衣殼抗原IgG抗體親和力：低親和力，故本研究中該患兒傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷明確，由原發(fā)性EBV感染引起。腹痛在兒童EBV感染中為不常見的表現(xiàn)，占4.7%～6%左右，目前多考慮為肝脾腫大及腸系膜淋巴結(jié)腫大所致較多[4-5]。

兒童胰腺炎的病因復(fù)雜，感染、創(chuàng)傷及全身性疾病如川崎病均可導(dǎo)致。其發(fā)病機(jī)制中，胰腺腺泡細(xì)胞壞死及其局部損傷被認(rèn)為是主要環(huán)節(jié)[6]。根據(jù)2019年美國胃腸病學(xué)學(xué)會關(guān)于兒童胰腺炎(Acute Pancreatitis,AP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)與急性胰腺炎相關(guān)的腹痛；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3)呈AP典型影像學(xué)改變，臨床上符合上述3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項，即可診斷為AP。兒童胰腺炎常見的3個主要臨床特征是腹痛或煩躁不安，上腹部壓痛以及惡心、嘔吐。與年齡較大的兒童相比，在0至2歲年齡組中，這3種臨床特征均較不常見[8]。而淀粉酶受年齡影響，在嬰兒中，胰淀粉酶在生理上較低[8]，有學(xué)者認(rèn)為血清脂肪酶是診斷胰腺炎的更為可靠的標(biāo)志[9]。本研究中患兒年齡小，發(fā)熱時伴有煩躁，食納明顯下降，雖血淀粉酶不高，但脂肪酶活性高于正常上限值3倍，結(jié)合腹部增強(qiáng)CT可見胰腺飽滿伴周圍滲出，故該患兒EB病毒合并急性胰腺炎診斷明確?？紤]患兒無嘔吐、腹脹等表現(xiàn)，未予以禁食、抑制胰酶分泌或活性等治療，經(jīng)抗病毒等治療后體溫好轉(zhuǎn)，3d后復(fù)查腹部B超：胰腺形態(tài)正常，周圍未見明顯液性暗區(qū)，出院后復(fù)查腹部B超示肝膽胰脾未見明顯異常，預(yù)后良好。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，目前國內(nèi)外公開報道成人EB病毒感染合并胰腺炎共有17例，其中國內(nèi)2例，EB病毒感染合并胰腺炎通常臨床表現(xiàn)較輕，可有腹痛、煩躁不安、腹部壓痛、惡心、嘔吐，大多采取禁食補(bǔ)液后預(yù)后良好，但嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)譫語、嗜睡等，甚至胰性腦病、多器官功能障礙綜合征，其具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確[10-12]。兒童EB病毒合并急性胰腺炎未搜索到相關(guān)報道，但EB病毒原發(fā)感染在兒科更為多見，加之兒童胰腺炎表現(xiàn)更加不典型，故該病有被低估的可能。兒科醫(yī)師在平常工作中，對于EB病毒感染合并腹部癥狀如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、易激惹及進(jìn)食不耐受的患兒需警惕胰腺炎，需盡早進(jìn)行影像學(xué)及淀粉酶、脂肪酶等相關(guān)檢查，如病情進(jìn)展迅速，需早期予以禁食、胃腸減壓，抑制胰酶分泌或活性，營養(yǎng)支持治療，必要時加用糖皮質(zhì)激素抗炎等治療。此外，對于以急性胰腺炎起病的癥狀不典型患兒需警惕是否存在原發(fā)EB病毒感染，予以相應(yīng)檢查，減少漏診，盡早治療，可能會減輕EB病毒引起其他系統(tǒng)損害，并可對于EB病毒可能引起各種淋巴細(xì)胞增殖性疾病、惡性腫瘤、慢性活動性EB病毒感染等長期隨訪。

總之，提高EBV感染合并急性胰腺炎的認(rèn)識，可以避免針對胰腺炎的過度治療及減少EB病毒感染的臨床漏診率。