張志平, 張烈光, 黃德?lián)P, 官宛華, 胡天麗, 劉晉新

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院放射科(廣東廣州 510440)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)發(fā)病率高、傳染力強(qiáng)，嚴(yán)重危害人類生命健康，目前我國(guó)已經(jīng)采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1-3]。2020年10月以來，變異毒株B.1.617備受關(guān)注，該株被世界衛(wèi)生組織最新命名為Delta變異株，迄今已擴(kuò)散至92個(gè)國(guó)家和地區(qū)。近期，我國(guó)廣州地區(qū)也出現(xiàn)了多例該毒株感染的患者，由于老年人免疫力低下、且多數(shù)合并基礎(chǔ)性疾病，在傳染病防控中屬于高危易感人群，在感染疾病后更易轉(zhuǎn)為重癥?，F(xiàn)回顧性分析本次疫情我院所收治的老年人群感染Delta變異毒株的COVID-19確診患者的臨床及胸部CT影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)老年人感染該疾病的影像表現(xiàn)與臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院自2021年5月21日至6月19日共收治感染Delta變異毒株的本土病例166例，選取其中60歲以上老年感染患者，共56例(33.7%)。所選病例均未接種過新型冠狀病毒疫苗，所有患者均于入院當(dāng)天行血清新型冠狀病毒抗體兩項(xiàng)(2019-nCoV IgM/IgG)檢測(cè)。入選病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥60歲；(3)需經(jīng)新型冠狀病毒樣本高通量全基因組測(cè)序，確診為感染Delta變異毒株的廣州本土病例患者；(4)所選病例的首次CT及外周血實(shí)驗(yàn)室檢查均于入院當(dāng)天完成。本研究符合赫爾辛基宣言的原則。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 胸部CT掃描方法 采用荷蘭Philips 256 Brilliance iCT掃描儀，患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖到膈頂。采用高分辨率CT(HRCT)掃描技術(shù)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流210 mA，層間距5 mm，層厚0.625 mm。在PACS工作站上分別選擇縱隔窗(窗寬300～400 HU，窗位40～50 HU)及肺窗(窗寬1 100～1 300 HU，窗位-800 HU)觀察。由3位副高及以上職稱的放射診斷醫(yī)師共同閱片，分析CT影像表現(xiàn)及病灶的分布特征。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 56例老年人群感染Delta變異毒株的COVID-19患者均有確診患者接觸史。其中，男22例(39.3%)，女34例(60.7%)，年齡 60～92 歲，平均(63.5±3.2)歲，其中70歲以上老年人34例(60.7%)。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱(體溫37.2～39.5℃)、肌肉酸痛及疲乏等癥狀，部分患者可以無癥狀。入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查外周血C反應(yīng)蛋白升高32例(57.1%)，正常24例(42.9%)；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常48例(85.7%)，降低7例(12.5%)，升高1例(1.8%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常27例(48.2%)，降低29例(51.8%)。血清2019-nCoV IgM/IgG檢測(cè)：IgM抗體陽性8例(14.3%)，IgG抗體陽性7例(12.5%)。56例老年患者入院后臨床分型為普通型41例(73.2%)(男13例，女28例)，重型、危重型15例(26.8%)(男9例，女6例)，其中70歲以上老年患者11例(73.3%)(男7例，女4例)。56例老年患者中39例(69.6%)患者伴有1種或1種以上基礎(chǔ)性疾病病史，其中高血壓29例(51.8%)，糖尿病10例(17.9%)，慢性阻塞性肺疾病6例(10.7%)及心血管疾病5例(8.9%)。見表1。

表1 56例老年新型冠狀病毒感染者臨床癥狀與體征

2.2 胸部 CT 特征 56例COVID-19患者首次CT表現(xiàn)為：肺內(nèi)多發(fā)斑片狀及片狀磨玻璃密度影，以雙肺上葉及下葉胸膜下分布為主，且累及多個(gè)肺葉，單個(gè)肺葉受累少見，部分病例可出現(xiàn)斑片狀實(shí)變影、網(wǎng)格狀改變，亦可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。見表2、3。

表2 56例老年新型冠狀病毒Delta變異株感染者首次CT肺內(nèi)病變分布特征

表3 56例老年新型冠狀病毒Delta變異株感染者首次胸部CT表現(xiàn)

入院后3～5 d復(fù)查CT顯示1例(1.8%)患者出現(xiàn)肺內(nèi)病灶吸收，其余55例(98.2%)肺內(nèi)病變進(jìn)展，9～15 d后達(dá)到高峰期，主要表現(xiàn)為病灶增多，累及范圍增大、密度增高，病變?cè)谀ゲＡ芏扔暗幕A(chǔ)上演變?yōu)閷?shí)變影(圖1-A～D)，可出現(xiàn)間質(zhì)間隔增厚，主要表現(xiàn)為35例(62.5%)“鋪路石征”(圖1-E)、7例(12.5%)“網(wǎng)織狀”改變(圖1-F),6例(10.7%)“反暈征”(圖1-G)及52例(92.9%)“空氣支氣管征”(圖1-B)；重癥病例均為雙肺多個(gè)肺葉受累，累及范圍廣，出現(xiàn)肺間質(zhì)改變顯著；隨著病情持續(xù)進(jìn)展，56例患者中12例(21.4%)出現(xiàn)胸腔積液，3例(5.4%)出現(xiàn)心包積液；45例(80.4%)患者于入院7～12 d后復(fù)查CT出現(xiàn)病灶范圍縮小、密度減低，實(shí)變影范圍縮小。至核酸轉(zhuǎn)陰出院前1 d復(fù)查CT，有7例(12.5%)患者肺內(nèi)僅殘留少量纖維條索影，并可見胸膜下線(圖1-H)，27例(48.2%)患者肺內(nèi)殘留較多纖維條索影及淡薄斑片狀影，22例(39.3%)患者肺內(nèi)病灶吸收緩慢，仍見部分實(shí)變影、磨玻璃影及大量纖維條索影，本組無一例患者肺內(nèi)病灶完全吸收。

注：A：一普通型患者入院當(dāng)天CT檢查，右肺上葉后段胸膜下斑片狀磨玻璃密度影(箭頭所指)，邊界不清；B：與圖1為同一病例，入院3 d后CT復(fù)查，右上葉病灶密度增高，呈實(shí)變影，可見“空氣支氣管征”(箭頭所指)；C：與圖1為同一病例，入院6 d后CT復(fù)查，病灶增多、累及范圍增大，左肺亦出現(xiàn)多發(fā)斑片狀密度增高影，部分病灶可見“暈征”(箭頭所指)；D：與圖1為同一病例，入院6 d后CT復(fù)查，冠狀位重建像示病灶位于雙肺胸膜下；E：一危重型患者入院5 d后CT檢查，雙肺多發(fā)斑片狀及片狀磨玻璃密度影，邊界不清，病變累及范圍較大，以雙肺下葉為主，病變?cè)谀ゲＡ芏扔盎A(chǔ)上可見“鋪路石征”(箭頭所指)，提示病變已至進(jìn)展期；F：一危重型患者入院當(dāng)天CT檢查，雙肺多發(fā)片狀磨玻璃密度影，邊界不清，病變范圍廣，右肺上葉病變內(nèi)表現(xiàn)“網(wǎng)織狀改變”(箭頭所指)，提示病變趨向進(jìn)展；G：一重型患者入院當(dāng)天CT檢查，右肺下葉多發(fā)斑片狀密度增高影，邊界欠清，可見“反暈征”(箭頭所指)，提示病變趨向進(jìn)展；H：與圖1為同一病例，雙肺病變范圍較前明顯縮小、密度減低，病變演變?yōu)闂l索灶，并可見胸膜下線(箭頭所指)，提示病變已至吸收期

3 討論

新型冠狀病毒是一種單鏈 RNA 病毒，屬于β屬冠狀病毒，該病毒感染人體后可導(dǎo)致 COVID-19，此種疾病的傳染性較強(qiáng)，主要通過呼吸道飛沫與接觸傳播[1，4]。通過對(duì)新型冠狀病毒樣本進(jìn)行高通量全基因組測(cè)序，顯示此次在廣州發(fā)生的疫情是由最早在印度發(fā)現(xiàn)的B.1.617.2變異株引起的。與其他新型冠狀病毒毒株相比，此變異株的傳播力增強(qiáng)，是目前已經(jīng)確定的幾個(gè)新型冠狀病毒值得關(guān)注的變異株里傳播能力最強(qiáng)的，同時(shí)該毒株還具有潛伏期短、病毒載量高等特點(diǎn)[5-8]。

此次疫情感染者中老年人所占比例較大，約33.7%(56/166)，最高年齡92歲，本研究選取60歲以上老年人群為研究對(duì)象，回顧性分析本組臨床及影像學(xué)資料顯示有以下特點(diǎn)：(1)入院時(shí)臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰及發(fā)熱為主，部分確診患者可表現(xiàn)無癥狀；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為C反應(yīng)蛋白升高，淋巴細(xì)胞正?；蚪档停?3)首次CT影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，以雙肺上葉、下葉胸膜下分布為主，且累及多個(gè)肺葉；(4)老年人群感染Delta變異毒株的重癥患者比例較高，尤其是70歲以上老年人群。

本組老年患者的首發(fā)臨床癥狀以咳嗽最多見、其次是咳痰，而前期對(duì)非Delta變異毒株感染患者的研究報(bào)道[4]顯示以發(fā)熱最常見，本組部分重癥患者還出現(xiàn)頭暈、全身酸痛與氣促等癥狀。外周血實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，這與已有報(bào)道[9-10]相符。另外隨病情進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可能與患者合并其他細(xì)菌性肺炎或自身免疫機(jī)制有關(guān)。本組資料顯示COVID-19重型、危重型患者比例較高，約26.8%(15/56)，可能與老年人自身患有基礎(chǔ)性疾病有關(guān)。本組39例(69.6%)患者伴有1種或1種以上基礎(chǔ)性疾病病史，以高血壓及糖尿病居多。本組重癥患者中70歲以上老年人有11例，約32.4%(11/34)，在老年人群中所占比相對(duì)更高。本組病例病情進(jìn)展較快，55例(98.2%)患者于入院3～5 d后出現(xiàn)病情進(jìn)展，復(fù)查CT顯示肺內(nèi)病灶增多、范圍增大以及出現(xiàn)實(shí)變影，11例(19.6%)患者于入院4～6 d后即由普通型轉(zhuǎn)為重型、危重型，復(fù)查CT顯示雙肺病變彌漫、實(shí)變影范圍明顯擴(kuò)大，臨床出現(xiàn)呼吸窘迫，5例(8.9%)患者在病情進(jìn)展中需啟動(dòng)體外膜肺氧合(ECMO)對(duì)癥支持治療；另有2例(3.6%)患者入院當(dāng)天即診斷為重癥病例，臨床癥狀表現(xiàn)為氣促、胸悶，其中1例患者需ECMO輔助治療，查外周血淋巴細(xì)胞升高，達(dá)4.31×109·L-1，CT表現(xiàn)雙肺彌漫分布磨玻璃密度影，局部“網(wǎng)織狀”改變明顯。本組老年患者入院初血清新型冠狀病毒抗體IgM與IgG濃度普遍較低，而且陽性率也不高，51例(91.1%)患者在CT表現(xiàn)為病變進(jìn)入吸收期時(shí)，復(fù)查新型冠狀病毒抗體IgG 濃度明顯升高、IgM濃度下降，提示疾病逐漸好轉(zhuǎn)。

CT具有其空間分辨力、密度分辨力高的優(yōu)勢(shì)，對(duì)COVID-19患者肺內(nèi)病變特征的顯示更具敏感性。本組病例首次CT主要表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀及片狀磨玻璃密度影，以雙肺上葉、下葉胸膜下多發(fā)為主，且累及多個(gè)肺葉，右肺中葉受累相對(duì)少見，其表現(xiàn)與2020年以來關(guān)于非Delta變異毒株感染的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]并無明顯差異，但本組病變發(fā)生于肺上葉的病例數(shù)亦相對(duì)較多，共44例(78.6%)。入院3～5 d后復(fù)查CT顯示55例(98.2%)患者肺內(nèi)病變表現(xiàn)進(jìn)展，主要表現(xiàn)病灶數(shù)目增多、范圍增大、密度增高，在磨玻璃密度影的基礎(chǔ)上出現(xiàn)實(shí)變影、反暈征、鋪路石征及網(wǎng)格狀改變，以病變的分布、密度進(jìn)展為主，與文獻(xiàn)報(bào)道[13]一致；本組重癥病例在疾病進(jìn)展期出現(xiàn)上述病變的征象更為顯著、概率也較高，12例(21.4%)重癥患者出現(xiàn)明顯的間質(zhì)間隔增厚，表現(xiàn)為鋪路石征及網(wǎng)格狀改變，雙肺間質(zhì)性改變顯著，實(shí)變影范圍增大。有研究[14]顯示重癥患者CT表現(xiàn)雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)，實(shí)變影為主，合并磨玻璃密度影，多伴有條索影，空氣支氣管征，本組亦有5例(8.9%)出現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)，提示臨床出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，同時(shí)伴隨出現(xiàn)胸腔積液的病例較多，共12例(21.4%)，且10例(17.9%)發(fā)生于重癥病例，3例(5.4%)出現(xiàn)心包積液，極少數(shù)表現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，本組僅1例(1.8%)出現(xiàn)。當(dāng)胸部CT提示疾病進(jìn)展，患者臨床癥狀亦隨之加重，與黃璐等[15]報(bào)道的觀點(diǎn)一致，即隨著病情的進(jìn)展，病灶呈進(jìn)行性增多趨勢(shì)。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見[16]：在吸收期(恢復(fù)期)病變范圍縮小、密度逐漸減低，病灶數(shù)量減少，無新發(fā)病灶，病灶邊界變清晰，可見纖維條索影。本組COVID-19病變吸收期多發(fā)生于入院7～12 d前后，復(fù)查CT 45例(80.4%)患者出現(xiàn)病灶范圍縮小、密度減低；隨訪至核酸轉(zhuǎn)陰出院前，有7例(12.5%)患者肺內(nèi)僅殘留少量纖維條索影，27例(48.2%)患者肺內(nèi)殘留較多纖維條索影及少量淡薄斑片狀磨玻璃影，22例(39.3%)患者肺內(nèi)病灶吸收緩慢，仍見部分實(shí)變影、磨玻璃影及大量纖維條索影，本組無一例患者肺內(nèi)病灶完全吸收。

本組研究對(duì)象均為60歲以上老年人，加之絕大部分患者年齡較大、有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，病情程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展迅速，尤其重型、危重型患者會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)，使臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜，復(fù)查CT肺內(nèi)病灶吸收也比較緩慢，因此，掌握老年人群COVID-19患者的CT表現(xiàn)有助于對(duì)該疾病早診斷、早治療，可以有效評(píng)估重癥患者的病情變化，指導(dǎo)臨床治療，及時(shí)阻斷普通型病例轉(zhuǎn)為重癥病例的發(fā)生，減少重癥病例死亡，并對(duì)疾病預(yù)后判斷提供客觀依據(jù)。由Delta變異株感染引起的此次廣州疫情，老年人為高危易感人群，感染病例相對(duì)較多，除了與該群體機(jī)體抵抗力弱、病毒傳播力強(qiáng)有關(guān)外，可能還與地域性、本地人的生活習(xí)慣有一定的關(guān)系，因而加強(qiáng)老年人群的個(gè)人防護(hù)、減少聚集聚餐尤為必要，另外，進(jìn)一步推進(jìn)老年人疫苗接種工作同樣是疫情防控的重要一環(huán)。由于本研究病例數(shù)偏少，缺乏對(duì)患者的長(zhǎng)期追蹤和CT復(fù)查資料，后期仍需進(jìn)一步觀察。