嚴霞, 亓曉迪, 許學兵

香港大學深圳醫(yī)院麻醉科(廣東深圳 518053)

麻醉誘導是全身麻醉過程中最關(guān)鍵的時刻之一，此期間患者在短時間內(nèi)接受大量麻醉藥物，往往會導致患者循環(huán)系統(tǒng)抑制，低血壓常見[1]。麻醉誘導用藥氣管插管前出現(xiàn)高血壓危象則屬于罕見情況。Hariskov等[2]檢索1988—2010年英文文獻報道高血壓危象出現(xiàn)在麻醉誘導氣管插管前的僅有5例；本文作者通過檢索，截止2021年7月僅確認12篇英文文獻和1篇中文文獻報道麻醉誘導后插管前出現(xiàn)高血壓危象的病例[3-15]。本文報告1例在麻醉誘導期氣管插管前，相繼靜脈注射芬太尼、丙泊酚及羅庫溴銨后出現(xiàn)高血壓危象的病例，結(jié)合文獻進行分析，針對誘導后插管前高血壓危象可能的病因診斷、誘發(fā)因素以及如何處理，包括是否繼續(xù)實施手術(shù)等進行討論。

1 臨床資料

1.1 患者一般情況 75歲女性患者，身高155 cm，體重52 kg，擬行左耳鼓室探查及成形術(shù)。患者10年前曾接受經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)，目前偶有心慌，NYHA心功能評為Ⅱ級。有高血壓病及糖尿病病史，均口服藥物控制良好。體格檢查、實驗室檢查、心電圖及心臟彩超均無明顯異常。此病例報告已征得患者知情同意。

1.2 圍術(shù)期情況 手術(shù)日患者停用降壓藥(ARB類)及口服降糖藥，入室生命體征正常。局麻下右橈動脈置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測后，相繼靜脈注射芬太尼、丙泊酚(TCI模式滴定法)進行麻醉誘導，同時給予地塞米松5 mg預防術(shù)后嘔吐。麻醉誘導開始4 min后，患者睫毛反射消失，此時有創(chuàng)血壓99/44 mmHg，心率62次/min，靜脈注射羅庫溴銨30 mg。

給予肌松藥物后嘗試輔助面罩通氣時，患者血壓突然升至230/110 mmHg，心率升至100次/min。立即通過丙泊酚及瑞芬太尼加深麻醉，同時排除錯誤用藥，檢查動脈測壓傳感器位置及患者雙側(cè)瞳孔均無異常，患者血壓繼續(xù)升至最高270/140 mmHg，血氧飽和度(SpO2)無異常改變。擬準備應(yīng)用血管活性藥物前，患者心電圖顯示多源性室性早搏。立即進行12導聯(lián)心電圖及血氣分析、血電解質(zhì)、血糖檢測，在檢測及等待結(jié)果期間(高血壓危象出現(xiàn)后約5 min后)且未經(jīng)心血管活性藥物干預下血壓及心率恢復正常。

血氣分析顯示動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 58.2 mmHg，pH值7.28，血糖 8.9 mmol/L, 其余電解質(zhì)等均正常；12導聯(lián)心電圖無異常。在無任何刺激情況下，第二次高血壓危象在12導聯(lián)心電圖檢查完成后再次出現(xiàn)，并持續(xù)3 min后自行緩解。

1.3 臨床處理和結(jié)果 麻醉醫(yī)生高度懷疑嗜鉻細胞瘤，與手術(shù)醫(yī)生溝通后決定取消本次手術(shù)。進一步CT檢查顯示左腎上腺24 mm×34 mm×31 mm大小腫瘤(圖1)，24 h尿兒茶酚胺顯示腎上腺素增高至108.01 μg/d(正常<20 μg/d)。經(jīng)4周術(shù)前準備后，給患者實施了腹腔鏡左腎上腺腫瘤切除術(shù)。麻醉誘導采用舒芬太尼、丙泊酚及順式阿曲庫銨，誘導及麻醉手術(shù)過程無異常。病理診斷證實為嗜鉻細胞瘤。

注：箭頭：左腎上腺腫瘤

2 討論

高血壓危象定義為血壓突然升高至180/120 mmHg及以上[16]。圍術(shù)期高血壓危象可見多種情況或疾病，包括麻醉過淺加上強烈的有害刺激、顱內(nèi)出血、急性冠脈綜合征、惡性高熱、過敏、甲亢危象、嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、胰島素瘤或類癌等[9, 17]。本文作者檢索報道麻醉誘導時氣管插管前發(fā)生高血壓危象的所有類似文獻，并獲得全文。所有全文經(jīng)過兩位作者評估，排除不能明確高血壓危象發(fā)生在氣管插管前的病例報告后，最終確定13篇文獻進行分析[3-15]。

13篇病例麻醉誘導后氣管插管前出現(xiàn)高血壓危象的病例報告中，應(yīng)用了多種不同麻醉藥物，其中6例報道是應(yīng)用羅庫溴銨后。患者收縮壓波動在160～340 mmHg之間，心率波動在49～200 次/min。所有病例中12例患者在高血壓危象發(fā)生后即懷疑可能存在嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤，1例患者最初懷疑為惡性高熱，最后13例患者均證實為嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤(PPGL)。13例患者高血壓危象處理包括加深麻醉，給予不同種類擴血管藥物及β受體阻滯劑。5例患者繼續(xù)進行手術(shù)，其中4例患者預后良好，1例患者術(shù)后并發(fā)肺水腫最終死亡。其余8例患者都取消手術(shù)，其中有2例并發(fā)肺水腫、1例出現(xiàn)心肌梗死，取消手術(shù)的8例患者均預后良好。高血壓危象屬于急癥，發(fā)生后的快速診斷、誘發(fā)藥物的排查以及后續(xù)處理與患者的預后和轉(zhuǎn)歸非常重要。

2.1 高血壓危象后的診斷 結(jié)合本病例及既往的13篇文獻[3-15]分析，如果高血壓危象發(fā)生在麻醉誘導氣管插管前，需要首先考慮病因為PPGL。鑒別診斷需聯(lián)合患者病史、癥狀體征、刺激強度、用藥種類及高血壓特點(發(fā)生時間及持續(xù)時間)。

由于分泌兒茶酚胺腫瘤引起的高血壓僅表現(xiàn)在不到0.2%的高血壓患者中[18]，以及流行病學上該類患者的低診斷率[19]，很有可能在其他任何手術(shù)圍術(shù)期遭遇未發(fā)現(xiàn)的隱匿性PPGL。高血壓危象發(fā)生后盡早診斷以及正確處理對患者的預后非常重要。盡管PPGL的手術(shù)和麻醉管理技術(shù)已得到很大程度提升，未經(jīng)診斷的PPGL仍然可導致肺水腫、心臟驟停等致命的并發(fā)癥，甚至充分準備后的PPGL手術(shù)患者仍可出現(xiàn)死亡[2，20]；其中肺水腫是常見的并發(fā)癥，在處理不當時尤其容易發(fā)生[21]。

2.2 誘發(fā)藥物 除直接壓迫PPGL外，強刺激或藥物也可引起PPGL兒茶酚胺的釋放。在本病例及13篇文獻回顧中，鑒于高血壓危象發(fā)生的時刻，導致大量兒茶酚胺釋放的最可能原因是麻醉誘導藥物。文獻報道很多藥物，包括嗎啡、氯丙嗪、胰高血糖素、胃復安、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽、氟哌利多等均可誘發(fā)嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺，進而發(fā)生高血壓危象[20]，具體機制尚未明確。本病例報告所使用過的地塞米松也可誘發(fā)高血壓危象，但危象通常在給藥后的4～5 h后出現(xiàn)[17，22]。

本病例與Holldack[6]和 Sonntagbauer等[9]的報道相似，高血壓危象發(fā)生在羅庫溴銨靜脈注射后；2篇論文作者均認為高血壓危象的誘發(fā)因素為羅庫溴銨。在Jeong等[8]所報道的病例中，盡管嗜鉻細胞瘤切除術(shù)前已經(jīng)過充分的α阻滯劑應(yīng)用等術(shù)前準備，麻醉誘導時給予羅庫溴銨之后的血漿去甲腎上腺素濃度仍然明顯升高并且伴隨高血壓危象。在所有13篇文獻回顧中，6例患者高血壓危象在應(yīng)用羅庫溴銨之后立即出現(xiàn)，因此總結(jié)分析羅庫溴銨很可能是誘發(fā)原因；其機制可能為羅庫溴銨注射后引起的組胺釋放[23]。理論上羅庫溴銨引起的注射痛也可能是高血壓危象的誘發(fā)因素，但本例患者并未出現(xiàn)注射痛伴隨的任何體動反應(yīng)。13例檢索病例中其余7例中的誘發(fā)藥物不盡相同，包括氟哌利多、硫噴妥鈉、順式阿曲庫銨。羅庫溴銨報道頻次較高的原因可能為它是近年麻醉誘導期間最流行采用的肌松藥物，但是其可能誘發(fā)PPGL患者發(fā)生高血壓危象的具體機制仍需進一步研究。

2.3 高血壓危象發(fā)生后的處理 Hariskov等[2]報道從1988—2010年，62例術(shù)中發(fā)現(xiàn)未經(jīng)診斷的PPGL病例中，病死率高達8%，因此高血壓危象后的處理非常重要。

首先如前所述，在麻醉誘導后氣管插管前的高血壓危象的病因診斷方面，PPGL應(yīng)當首先被考慮。其次，高血壓危象發(fā)生后，加深麻醉為首要處理原則。兒茶酚胺作用時間短，去除誘因后高血壓危象能自然緩解。任何降壓藥物都可選擇應(yīng)用，包括α受體阻滯劑類、硝酸鹽類、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑；但是需要警惕的是在應(yīng)用其他血管擴張藥物之前嚴禁使用β受體阻滯劑，因為血管平滑肌β2受體被阻斷后，循環(huán)系統(tǒng)中的兒茶酚胺僅作用于α受體，可促使血壓進一步升高[18，23]。在上述13例文獻報道中，2例患者單獨使用β受體阻滯劑進行降壓的患者出現(xiàn)肺水腫或最終死亡。

隨著手術(shù)及麻醉技術(shù)的進步，術(shù)中未經(jīng)診斷的PPGL病死率已經(jīng)從40%顯著下降到8%[2]，但8%仍明顯高于擇期嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的病死率。本病例報道因其為非急診手術(shù)，考慮到患者利益而取消手術(shù)。在檢索的13例病例報道中，僅5例決定繼續(xù)手術(shù)，其中1例患者并發(fā)肺水腫并最終死亡。

綜上所述，如麻醉誘導氣管插管前出現(xiàn)高血壓危象，PPGL應(yīng)為首先考慮的病因。加深麻醉為首選處理原則，血管擴張藥物可用于控制高血壓，但應(yīng)用其他血管擴張藥物之前禁用β受體阻滯劑。未經(jīng)診斷的PPGL圍術(shù)期風險較高，麻醉誘導期間的高血壓危象發(fā)生在手術(shù)開始前，麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生需根據(jù)手術(shù)需要及病情特點共同商討決定手術(shù)是否應(yīng)繼續(xù)按計劃進行。