汪松, 駱付麗, 華維, 周先貴, 卜婷婷, 喻安永

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診科(貴州遵義 563003)

近年來農村山區(qū)蝮蛇咬傷呈上升趨勢，蝮蛇咬傷是急診科收治的常見急癥之一。據(jù)統(tǒng)計，蛇咬傷的患者90.6%出現(xiàn)肢體腫脹[1]，蝮蛇咬傷后由于血循環(huán)毒及肌肉毒導致組織破壞，出現(xiàn)肢體腫脹、水泡、皮下瘀斑，如不及時有效處理，很容易出現(xiàn)組織壞死、骨筋膜室綜合征、肢體殘廢[2]。如何減輕肢體腫脹，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，臨床上治療非常重要。筆者在常規(guī)治療基礎上，采用虎杖膏外敷治療成人蝮蛇咬傷患者取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入分析2018年5月至2019年10月遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院急診病房收治的蝮蛇咬傷患者85例，其中男55例，女30例，年齡33～70歲，平均(45.8±5.1)歲，無哺乳期婦女或妊娠期婦女；下肢咬傷59例，上肢咬傷26例；受傷到我院住院時間2～10 h，平均(5.5±1.6)h。隨機分為對照組和觀察組，兩組在性別、年齡、咬傷至入院時間、咬傷部位、入院治療前局部創(chuàng)傷評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料與局部創(chuàng)傷評分比較

1.2 診斷依據(jù)與標準

1.2.1 診斷依據(jù) (1)明確蝮蛇咬傷病史，經(jīng)患者及家屬拍攝的被咬傷蝮蛇圖片或處死的蝮蛇確定作出診斷；(2)典型蝮蛇咬傷牙??；(3)局部患肢的疼痛、腫脹、出血、麻木、瘀斑等癥狀與體征[3]。

1.2.2 納入標準 (1)符合蝮蛇咬傷的診斷依據(jù)，年齡>18歲；(2)無肌肉壞死、骨筋膜室綜合征；(3)傷后24 h內。

1.2.3 排除標準 (1)不愿接受，或患有精神病不能配合檢查和治療者；(2)自動出院，導致不能完成數(shù)據(jù)采集者；(3)已注射抗蛇毒血清或采用其他中藥外敷的患者；(4)患有嚴重系統(tǒng)性疾?。?5)哺乳期婦女或妊娠期婦女。

1.3 治療方法 兩組患者入院前無其他中藥外敷。對照組常規(guī)采用抗蝮蛇毒血清、季德勝蛇藥、地塞米松、破傷風抗毒素、甘露醇、肢體活動功能鍛煉、局部傷口換藥等?？跪笊叨狙逶谌朐汉罅⒓词褂?，初始12 000 U，依據(jù)蛇毒的半衰期為26～95 h，第2～4天6 000 U/d，連續(xù)用4 d。觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合虎杖膏外敷，入院后在患肢腫脹部位外敷虎杖膏無菌紗布繃帶包扎固定，對水泡、血泡，用無菌針刺放出皰內液體，保留皰皮外敷，避開潰瘍及咬傷創(chuàng)口，為了保濕麻油噴灑，1次/d?；⒄雀嘤苫⒄确?30 g，冰片30 g，麻油700 g，固體石蠟40 g熬制而成，由遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院藥劑科提供。

1.4 觀測指標 入院治療前測量兩組患肢中點部位周徑，記錄治療1、3、6 d后與治療前患肢中點標記部位周徑下降值，并抽血檢測CK變化值；肢體腫脹程度參照2018年中國蛇傷救治專家共識，蛇咬傷局部創(chuàng)傷評分[4]，記錄腫脹消退及傷口愈合時間，計算6 d的治愈率，治愈、好轉、無效標準采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)外科病癥診斷療效標準》[5]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用GraphPad Prism 5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用構成比及率表示，采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，治療1、3、6 d前后比較采用Tukey檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療1、3、6天后患肢周經(jīng)下降值比較 入院治療第1天兩組患肢周經(jīng)下降值、局部創(chuàng)傷評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，隨著患肢腫脹減輕，上下肢周徑下降，周徑下降值、局部創(chuàng)傷評分在治療后第3、6天兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療第3、6天與治療第1天前后比較，周徑下降值、局部創(chuàng)傷評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者治療后患肢周徑下降值比較

表3 兩組患者治療后患肢局部創(chuàng)傷評分比較 分

2.2 兩組患者治療1、3、6天后CK變化值比較 入院治療后第1天CK上升，兩組CK上升值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后第3、6天CK下降，CK下降值兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， 兩組治療第6天與第3天比較，CK下降值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后肌酸激酶變化比較

2.3 兩組患者治療6 d治愈率比較 對照組6 d的治愈率為52.4%，觀察組6 d的治愈率為83.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者6 d治愈率比較 例

3 討論

在夏秋季節(jié)蝮蛇咬傷較為常見，本組男性多于女性，主要是中老年患者，其原因是農村青壯年外出務工，中老年成為主要勞動力，符合本地區(qū)流行病學特點[6]。咬傷部位下肢較多，在田間及草叢中行走中容易被咬傷，與Gantait等[7]報道一致，故在干農活外出行走時，應穿長筒靴子做好防范。

蛇毒主要成分是金屬蛋白酶、絲氨酸蛋白酶及磷脂酶A2，通過水解毛細血管基底膜結構蛋白、破壞毛細血管壁、細胞凋亡及炎癥反應，導致肢體損傷腫脹[8]。本組患肢腫脹超過半個肢體，距離咬傷部位41～105 cm，采用局部創(chuàng)傷評分，對照組與觀察組分別為(3.1±0.5)與(3.0±0.4)分(P>0.05)，具有可比性。如果不及時有效處理，肢體持續(xù)腫脹，腫脹會超過整個肢體，到達胸腹部，患者會出現(xiàn)呼吸困難。筋膜間隙內壓力增加，組織溶解壞死，易出現(xiàn)肢體功能障礙、急性腎損傷、多器官功能障礙[9]。如何避免肢體持續(xù)腫脹，及時有效治療非常重要。

虎杖膏是遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院自制傳統(tǒng)中藥，是由虎杖、冰片、麻油、固體石蠟混合制備而成。其主要成分虎杖具有抗炎消腫、抗氧化、抗菌等作用，廣泛治療燒傷、擦傷、關節(jié)炎、痛風等疾病[10]?；⒄雀鄬γ}管炎、闌尾周圍膿腫外敷具有顯著療效[11-12]，而對蛇咬傷肢體腫脹外敷治療目前尚無研究。本研究采用虎杖膏外敷與常規(guī)治療成人蝮蛇咬傷，觀察組與對照組在治療第3～6天患肢腫脹才明顯減輕、CK下降，與治療第1天前后比較，上下肢周經(jīng)下降值、局部創(chuàng)傷評分、CK下降值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而且虎杖膏治療優(yōu)于常規(guī)治療，6 d治愈率達83.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者無一例致殘及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，盡早綜合治療很關鍵，本組患者均早期得到救治，多數(shù)在3～6 h內采取了綜合治療，據(jù)統(tǒng)計蛇咬傷就診時間>24 h組織壞死的發(fā)病率為23.9%，<24 h的發(fā)病率為2.3%[13]。在臨床工作中，應加強蛇咬傷患者宣教，采取早期綜合治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者治療第1天患肢腫脹減輕不明顯，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療第1天出現(xiàn)肌酶上升，與賓文凱等[5]研究兒童蝮蛇咬傷治療第1天肌酶下降不一致，而且本組患者肌酸激酶同工酶僅有5例患者入院后稍升高，推測兒童與成人存在差異，本地區(qū)蝮蛇咬傷以肌肉破壞為主，對心肌損傷不明顯，存在地域差異。另外，常規(guī)觀察組1例65歲患者肢體未早期活動，治療第5天出現(xiàn)深靜脈血栓，臨床上應強調早期肢體活動功能鍛煉，避免深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，蝮蛇咬傷易導致肢體腫脹，為了避免患肢壞死、骨筋膜室綜合征等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，早期綜合治療尤為重要，在常規(guī)治療基礎上，虎杖膏外敷治療可明顯減輕患肢腫脹、肌酶下降，明顯縮短治愈時間療效顯著，值得臨床推廣應用。但虎杖主要成分包括白藜蘆醇、虎杖苷、大黃素等，具體是哪種成分起主要作用本研究不清楚，具體的機制有待進一步研究。